宫颈癌的同步放化疗

Ltltzxl201206 【摘要】宫颈癌是一种多发性恶性肿瘤，严重的影响患者的生活质量和生命健康，居我国女性恶性肿瘤首位。目前，常用的治疗手段有放疗、化疗、手术或者综合治疗。宫颈癌90%是鳞癌，鳞癌对化疗敏感，而放疗是治疗宫颈癌的主流手段，同步放化疗被广泛应用于宫颈癌的治疗，并取得了满意的效果。 本文就宫颈癌的同步放化疗治疗方法相关知识进行一综述。 【关键词】宫颈癌 同步放化疗 宫颈癌位居我国女性生殖系统恶性肿瘤率的首位，放射治疗于20世纪初被成功地应用于治疗宫颈癌，70年代建立了镭疗的巴黎系统，80年代发展了现代近距离治疗。在传统的治疗中，宫颈癌公认的最佳治疗方式是放疗。随着医学的发展，综合治疗是治疗宫颈癌的趋势，已逐渐被大家所公认及接受。目前，宫颈癌IIB的五年生存率为58%，III期43%[1]。在治疗方法的选择方面，众多研究表明早期宫颈癌患者（I～IIA期）单纯手术与单纯放疗效果相当；至于中晚期患者（IIB期以上），放疗为其主要治疗手段。随着近年来的一些大规模随机对照研究结果的问世[2-5]，同步放化疗逐渐改变传统的治疗模式，成为宫颈癌首选治疗手段。 1 同步放化疗治疗宫颈癌的机制 同步放化疗（moradiotherapy）的机理可能在于化疗和放疗有协同作用，化疗使肿瘤细胞同步化为放疗敏感的G2/M期，促进肿瘤细胞的调亡，起到放疗增敏的作用；由于肿瘤放疗中存在着肿瘤组织再增值，细胞增值周期再分布的问题，所以化疗可以抑制肿瘤细胞的增值和放射损伤的修复；而且由于放疗的疗效与治疗时间有关，同步放化疗治疗周期不延误治疗时间，最大限度地减少了肿瘤细胞在放疗后期的加速再增值和产生对治疗交叉的耐受性。 2 同步放化疗治疗宫颈癌的优点 1979年美国妇科肿瘤协作组(GOG) [6]的一项随机试验第一次了羟基尿有放增敏和放化疗协同作用；随后许多学者作了进一步的研究。但都是小样本的资料，缺乏大样本随机研究，直到1999年初，在美国进行了5项大规模的前瞻性随着机Ⅲ期临临床研究（美国妇科肿瘤协作组GOG，美国西南肿瘤协作组SWOG，美国放射治疗肿瘤协作组RIOG分别或联合进行），结果证实以DDP为基础的同步放化疗综合治疗可以明显改善宫颈癌患者的总的生存率和无瘤生存率，而且使宫颈癌的相对死亡危险度下降了30%－50%[2-5]。因此美国国立癌症心(NCI)于1999年2月向全世界宣布[7]，肯定了同时放化疗综合治疗中晚期宫颈癌的疗效，并建议对宫预癌患者在放疗的同时加上以DDP为基础的化疗。 Rose[8]等代表GOG进行了一项随机的试验，放疗同时分别联合三组不同的化疗：单用DDP；联合DDP、5－FU和羚基尿；单用羚基尿治疗局部晚期宫颈癌，证实了包含DDP的同步放化疗改善了局部晚期宫颈癌的无进展生存率和总的生存率。Eifel PJ等报道的一项随机试验的结果比较了局部晚期宫颈癌的同步放化疗和盆腔扩大野的放疗, 结果证实DDP和5－FU联合放疗明显地提高了局部晚期宫颈癌的生存率而没有增加与治疗相关的晚期并发症。Peters等[3]进行的前瞻性随机对照临床研究表明同步放化疗亦能改善高危宫顶癌患者的预后。瑞士的Berclaz G等[8]报道的随机试验显示以DDP为基础的同步放化疗对局部晚期宫颈癌总的生存提高了30%。以上实验结果奠定了同步放化疗治疗中晚期宫颈癌的基础，此后有多项随机对照实验[8-12]进一步证实了以DDP为基础的同步放化疗较单纯放疗有优势，同时也证实了同步放化疗毒副作用可耐受，是安全可行的。 加拿大的Lukka H等[13]于2002年对公开发表的含DDP的同步放化疗与单纯放疗对宫颈癌治疗的随机试验进行了系统性的评论做了一项meta分析，结果从8项随机试验合并的生存率评估了DDP单用或联合其他化疗药物同时放射治疗宫颈癌的作用表明以DDP为基础的放化疗比单纯放疗有更加满意的效果（相对死亡危险度RR是0.74，95%,C1,0.64-0.86)，证实了以DDP为基础的同步放化疗提高了局部晚期宫颈癌总的生存率。贺红英[14]等对2002年1月至2006年12月公开发表的国内外文献8篇进行meta分析，集合后的生存结果显示，同步放化疗组与单纯放疗组之间生存率差异有统计学意义 (OR=0.50>0.95CI:0.41～0.62,P<0.01）。该Meta分析的结果证实了同步放化疗较单纯放疗能提高宫颈癌患者的总生存率，支持同步放化疗在宫颈癌治疗中的应用。 3 以顺铂为基础的同步放化疗 目前的资料均支持以顺铂为基础的同步放化疗，随着化疗药物种类的不断增加，不少学者接着探索不同的组合的疗效。贺艺[15]进行的随机对照试验探讨顺铂+氟尿嘧啶（PF）方案和顺铂+多西紫杉醇（DP方案）同步放化疗中晚期宫颈癌的临床疗效及毒性反应。结果显示PF组近期有效率为78.5%，DP组为91.7%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。PF组和DP组中位生存时间分别为32.4和31.7个月，2年生存率分别为84.6%和86.7%，差异无统计学意义（P>0.05）。两组不良反应相似，均以骨髓抑制、 胃肠道反应为主，发生率及程度差异无统计学意义（P>0.05），可耐受。所以得出结论：PF方案和DP方案治疗中晚期宫颈癌均具有较好的耐受性和疗效，不良反应可以耐受。DP方案近期效果较PF方案更好，缓解率更高，可作为中晚期宫颈癌较理想的化疗方法之一。 Duenas-Gonzale A等进行了一项III期临床研究，比较了放疗并吉西他滨+顺铂同步化疗+顺铂+吉西他滨辅助化疗与放疗并顺铂同步放化疗的3年生存率。入组条件：确诊IIb-IIVa期的宫颈癌患者，卡氏评分≥70，随机分成A组（顺铂50mg/m2+吉西他滨125mg/m2，每周一次，共六周，同时体外照射50.4Gy/28次后腔内照射30-35Gy/96h，放化疗结束后予顺铂50mg/m2，d1，吉西他滨1000mg/m2，d1-8，21天一周期，共2周期）和B组（放疗+顺铂同步放化疗，剂量同A组）。结果，自2002年-2004年3月，有515例患者入组（A组259,例，B组256例），比较3年无瘤生存率，A组较B有明显提高（74.4% v65.0% P=0.029,），3、4级毒性反应A组较B明显（86.5% v46.3，差异有统计学意义，P<0.01），A组中有2例患者因治疗手段死亡。得出结论：顺铂+吉西他滨同步放化疗后行GP方案辅助化疗能提高患者3年生存率，但毒性反应较放疗+顺铂同步化疗增加。 可见不同的化疗组合方案都有其一定的优势，但其毒副作用可能限制了其广泛应用，更优的化疗方案需进一步探索。 4 同步放化疗治疗宫颈癌的缺点 同步放化疗不一定适合应用于所有人群。Park JH[16]等就单纯放疗与同步放化疗治疗老年宫颈癌患者的疗效及毒副作用进行了一项回顾性分析。被分析的患者有105例，年龄65岁。其中，单纯放疗61例，以铂类为基础的同步放化疗44例。 中位随访期65个月，结果两组患者无明显差异。急性毒性反应主要表现为骨髓抑制和胃肠道反应，且同步放化疗组更为显著。五年生存率及局部控制率：单纯放疗组为53.5%和66.6%；同步放化疗组为61.8%和68.8%；结论是老年患者在同步放化疗中并没有明显获益。此研究为小样本回顾性分析，对于老年患者，是否应该行同步放化疗还有待更大样本的前瞻性研究进一步证实。 然而，对局部晚期宫颈癌的同步放化疗也有不同的。亦有资料表明同步放化疗患者并没有明显获益。Pearcey等报道加拿大国立癌症中心临床试验组进行的一项前瞻性的随机期临床研究，259位患者随机地分入单纯放疗组（盆腔外照射+腔内治疗）和同步放化疗组(DDP40mg/m2,每周一次，放疗同单纯放疗组）。结果253位患者被评估，中位随访82个月，两组无进展生存率没有差异(P=0.33), 3年和5年总的生存率亦没有显著性差异（分别为69%和66％与62％和58%，P=0.42)，其相对危险度是1.10 (95% CI是0.75－1.62)，在这项试验中，同步放化疗患者并没有明显获益；Negi RR[17]进行的一项随机对照试验亦有相似结果，102名确诊为宫颈癌IIA-IVA期患者，随机分成治疗组50例，对照组52例，两组均予Co60体外放疗，DT45Gy/20次，腔内照射A点参考剂量25Gy，治疗组放疗第2-5天、放疗结束前5天分别予顺铂40mg/m2+氟尿嘧啶500mg/m2化疗，中位随访期36个月，生存率及局部控制率均无明显差别。这两个试验均显示同时联合放疗对局部晚期宫颈癌的局部控制和生存率并没有显示出益处，所以作者认为要达到最佳的治疗效果应该更加注意放疗的细节。 5 展望 以DDP为基础的同步放化疗对局部晚期宫颈癌的预后有明显的益处，但最佳化疗方案尚未有一个规范的，有待进一步探索，而且随着新药在同步放化疗中的研究，相信能够找到疗效更高、毒性更小的宫颈癌同步放化疗方案。 参 考 文 献 [1]谭勇, 彭晶晶, 程朋.同步放化疗治疗中晚期宫颈癌的临床疗效观察.中国医院用药与分析.2010: 1. [2] 程金华, 蔡芳, 尹先哲.中晚期宫颈癌120例放化疗近远期疗效观察.中国社区医师: 综合版.2010: (012): 78-9. [3] 向月婷.同步放, 化疗治疗中晚期宫颈癌的临床疗效观察.中医临床研究.2009: (021): 70. [4] 陈少妮, 林友光.同步放化疗治疗中晚期宫颈癌临床观察.中国现代药物应用.2010: (004): 23-4. [5] 贺红英，李力，冯启明.同步放化疗在宫颈癌治疗价值的 Me ta分析广医科大学学报,2006,Jun,26(3). [6] 贺艺，徐岚，何成.PF与DF方案同步放化疗治疗中晚期宫颈癌的临床疗效比较,医学导报,2011年4月第30卷第4期. 参考资料：www.ltfuke.com