异常心电图

nullnull主讲：林劲秋 讲师 单位：护理学院 电话：020-61648349 Email：ljq1974@fimmu.com教学目标教学目标1.识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）； 2.识别典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）； 3.识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）； 4.区别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）； 5.识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）。（一）基本概念 （一）基本概念 正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。（二）分类 （二）分类 按心律失常的形成原因分类（三）常见心律失常 （三）常见心律失常 1 窦性心律及窦性心律失常 正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐 窦性心动过缓 窦性心动过速 窦性停搏 窦房传导阻滞窦性心律失常1）正常窦性心律 1）正常窦性心律 （1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3V6直立，aVR倒置）； （2）P-R间期≥0.12s； （3）频率为成人60100次/min； （4）同一导联中，P-P间期差值应＜0.16s。 null窦性心律频率加快，成人＞100次/min； P-R、QRS及Q-T间期相应缩短。 2）窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、 贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等。null 心电图现为窦性心律＜60次/min。 3）窦性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高， 甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用受体 阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。null同一导联上P-P间期差异≥0.16s；4）窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。null 规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律； 在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔 不成倍数关系。5）窦性静止 2.期前收缩（早搏） 2.期前收缩（早搏） 早搏就是早期发生的一次短暂的心搏， 常常干扰窦性心律。 早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动 泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。 null 2.期前收缩（早搏） 早搏是潜在的持续性心动过速的第1个搏动， 其后可以跟随多个形状类似的搏动； 二联律：每1个正常搏动后跟随1个早搏； 三联律：每2个正常搏动后跟随1个早搏； 早搏可以起源于窦房结以外心脏的任何部位，总的被称为室上性早搏或室性早搏。 2.期前收缩（早搏） null室上性室性1）房性期前收缩（房性早搏） 1）房性期前收缩（房性早搏） （1）提前出现的异常P波； （2）早搏与窦性下传的QRS波群相似； （3）由于窦房结逆传代偿间歇不完全。 代偿间歇：指房早之前和之后的正常窦性P波 之间的间隔等于正常P-P间隔的倍数。nullnull 房性期前收缩未下传时，部分期前收缩P波之后 无QRS波，P与前面的T波相融合而不易辨认。null房性二联律房性三联律 2）房室交界性期前收缩 2）房室交界性期前收缩 逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立）。P‘波可出现在QRS波之前(中；后) 。3）室性期前收缩 3）室性期前收缩 提前出现一个增宽、变形的QRS-T波群； QRS时限＞0.12s； T波方向多与主波相反； 代偿间隙完全； 期前收缩的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于期前收缩波的任意位置。 nullnullnull 3.异位性心动过速 3.异位性心动过速 阵发性心动过速：≥3个连续异位心律； 特点：突发突停，心室率快速而匀齐， ＞150次/min； 室上性（包括房性、交界性）； 室性心动过速。 1）阵发性室上性心动过速 1）阵发性室上性心动过速 P波难以辨认，QRS波与窦性者相同； 频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。 2）阵发性室性心动过速 2）阵发性室性心动过速 ≥3次室性早搏连续发生； QRS增宽＞0.12s； 继发性ST段、T波变化； 心室律基本匀齐，频率140200次/min。nullnullnullnull当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是 右室室速，一致正向实际上是左室室速。 3）扭转型室性心动过速 3）扭转型室性心动过速 以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征； 其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动； 室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征； 其心率在180-250次/min之间变化。null 4.扑动与颤动 4.扑动与颤动 当心房或心室起搏点的自律性增高， 超过异位性心动过速的频率时， 便形成扑动或颤动（纤维颤动）， 可发生于心房和心室。 1）心房扑动 1）心房扑动 各导联P波消失，而代之以F波； F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致， FF间隔规整； F波的频率一般为250350次/min。nullnull2）心房颤动 2）心房颤动 各导联P波消失，而代之以纤细f波； f波大小不一，形态不同、间隔不整， f波的频率350600次/min； RR间期绝对不齐； QRS波群时间、形态一般正常。nullnull 当无法辨认有基线波动时， 可根据无规律的不规则心室律确定颤动。null纤细颤动时，一些基线波动可见于V1、V2、V3导联。 3）房扑／房颤时心房率及其规律性 3）房扑／房颤时心房率及其规律性 4）心室扑动与颤动 4）心室扑动与颤动 心室扑动：最严重的致死性心律失常。 各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之 以正弦型的大扑动波；频率200250次/min。 心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复 则会转为心室颤动而死亡。 心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。 心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全 消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的 低小波（颤动波）；频率200500次/min。null心房心室5．心脏传导阻滞 5．心脏传导阻滞 心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断 按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞； 按严重程度分为：Ⅰ度（传导延缓）、Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、Ⅲ度传导阻滞（传导完全中断）； 按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、 渐进性传导阻滞。 1）窦房传导阻滞 1）窦房传导阻滞 Ⅰ度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到； Ⅲ度窦房传导阻滞与窦性静止较难鉴别； Ⅱ度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断， 可分为MorbizⅠ型和Ⅱ型。nullMorbizⅠ型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现象）； MorbizⅡ型：在规则的窦性心律中突然出现一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性P-P的倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔固定不变。Ⅱ度窦房传导阻滞null2）房室传导阻滞 2）房室传导阻滞 ①Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期≥0.21s。nullⅡ度Ⅰ型房室传导阻滞： P波规则出现，P-R间期逐渐延长，直至发生心 室漏搏，之后P-R间期又由短逐渐延长，周而复始（文氏现象）；QRS波群时间、形态一般正常。 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞： 在心室漏搏之前，P-R间期恒定； 部分P波后无QRS波群。 ②Ⅱ度房室传导阻滞nullnullnullnullP波与QRS波各不相关，各保持自身节律； 房率高于室率； P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律； P-R间期无固定关系。Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）null3）束支传导阻滞 3）束支传导阻滞 右束支传导阻滞（RBBB）： V1导联呈rsR‘型的“M”形波； V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。 完全性（QRS波群≥0.12s）； 不完全性（QRS波群＜0.12s）。nullnull左束支传导阻滞（LBBB） 左束支传导阻滞（LBBB） V5或V6导联的R波呈“M”型或平顶型；R波上升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变。 完全性：（QRS波群≥0.12s）； 不完全性：（QRS波群＜0.12s）。 nullnull特例特例左束支阻滞时，在QRS波群中任何由心梗 引起的Q波均会被掩埋在QRS波群中，而 不是在QRS波群起始时出现Q波，故一旦 诊断左束支传导阻滞，就不应再诊断心梗：null小结小结窦性心律及心电图特点 1．P波 方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6导联直立，aVR导联倒置。 时限：＜0.11s。 形态：呈锥形，顶端钝圆、光滑，可有小切迹， 但峰距＜0.04s。 电压：＜0.25mV。 2．P-R间期 0.12s0.20s。 3．P-P间距 匀齐，同导联P-P间距差值＜0.16s。 4．频率：60100次/min。窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速 ＞100次/min。 窦性心动过缓 ＜60次/min。 窦性心律不齐 同导联P-P间距差值≥0.16s。 窦性静止 较长时间内无窦性P波出现， 常伴有交界区逸搏或室性逸搏。期前收缩期前收缩 房性：有P波，代偿间歇不完全 无P波 提前出现QRS波群 交界性 QRS波群之前有倒置P‘波 代偿间歇完全 QRS波群之后有逆行P ＇波 室性：无P波，代偿间歇完全阵发性心动过速阵发性心动过速 室上性心动过速 房性心动过速 3个或3个以上 匀齐，突发突止， 房性或交界性 频率150240次/min 交界性心动过速 期前收缩 连续≥3个早搏 室性心动过速：3个或3个以上的室性早搏， 心室律140200次/min 扭转型室性心动过速：尖端扭转多形性室速， 心室律180250次/min扑动、颤动扑动、颤动心房扑动：心房率250350次/min 心房颤动：P波消失，小f波，房率350600次/min 心室扑动：心室率200250次/min 心室纤颤：无法辨认QRS-T，频率200500次/min 心脏传导阻滞心脏传导阻滞窦房传导阻滞 Ⅱ度Ⅰ型：P-P间隔逐渐缩短，出现漏搏后至最长（文氏现象）。 Ⅱ度Ⅱ型：规则窦性心律中有漏搏，长间隙等于正常P-P间隔整数倍。房室传导阻滞房室传导阻滞 P-R间期 QRS波群脱落Ⅰ度 延长，＞0.20s 无 不完全性 Ⅱ度 Ⅰ型 递增 有，循环往复 Ⅱ型 固定 有，成比例 完全性 Ⅲ度 不定 P与R各自为政，房率＞室率 束支阻滞束支阻滞左束支阻滞 V5导联（左胸导联）R波呈“M”型或平顶型或升支、降支顿挫、挫折，继发ST-T改变。 完全性（QRS时限≥0.12s）； 不完全性（QRS时限＜0.12s）。 右束支阻滞 V1导联（右胸导联）R波呈“M”型或平顶型或升支、降支顿挫、挫折，继发ST-T改变。 完全性（QRS时限≥0.12s）； 不完全性（QRS时限＜0.12s）；读图练习读图练习心电图诊断： 窦性心律 室性早搏 心电图诊断： 窦性心律 室性早搏 心电图特点： 窦性心律 心电轴正常 室性期前收缩 QRS波及T波正常 null心电图诊断： 室上性心动过速 心电图诊断： 室上性心动过速 心电图特点： 窄QRS波心动过速，心率约200次/分 未见P波 心电轴正常 QRS波节律规则 QRS波、ST段、T波形态正常 null心电图诊断 a图：心房颤动伴完全性房室阻滞 b图：Ⅱ度（2:1）房室传导阻滞 c图：完全性（Ⅲ度）房室传导阻滞 心电图诊断 a图：心房颤动伴完全性房室阻滞 b图：Ⅱ度（2:1）房室传导阻滞 c图：完全性（Ⅲ度）房室传导阻滞 心电图特点 a图:未见P波,基线不稳;QRS波增宽,慢而规则;本图为心房颤动伴完全性房室阻滞。 b图:当P波能够下传时,PR间期固定,本图为窦性心律伴Ⅱ度(2:1)房室阻滞。R波后的小波不是P波,而是QRS波的一部分。 c图:P波和QRS波之间无固定关系,故为完全性（Ⅲ度）房室阻滞。 null心电图诊断: 窦性心律 房性早搏 心电图诊断: 窦性心律 房性早搏 心电图特点: 窦性心律 房性期前收缩，可根据其P波增宽，形态异常来确认（V2、V3导联最清楚） 期前收缩后有代偿间歇 心电轴正常 Ⅲ导联为rSR＇型，QRS波时限正常 ST段和T波正常 null心电图诊断： 窦性心律 Ⅰ度房室传导阻滞 心电图诊断： 窦性心律 Ⅰ度房室传导阻滞 心电图特点： 窦性心律 心电轴正常 PR间期延长至280ms（V1、V2导联最为清楚） QRS波形态正常 ST段及T波正常 null心电图诊断： 心房扑动 4:1房室传导阻滞 心电图诊断： 心房扑动 4:1房室传导阻滞 心电图特点： 心房扑动 4:1房室传导阻滞 心电轴正常 QRS波形态正常 下斜型ST段下移，在V5、V6导联最清楚