肝硬化腹水临床路径

南京乙肝医院 转氨酶高的原因 南京肝病医院 南京肝炎医院 肝硬化腹水临床路径 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18） （二）诊断依据。 1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床现、 实验室检查及影像学检查。 2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声 或CT检查证实存在腹腔积液。 （三）治疗的选择。 1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。 2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。 3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。 （四）标准住院日为 10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18 肝硬化腹水疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、 HCV； （3）腹水检查； （4）腹部超声、胸正侧位片。 2.根据患者具体情况可选择： 南京乙肝医院 转氨酶高的原因 南京肝病医院 南京肝炎医院 （1）腹水病原学检查，（2）腹部 CT或 MRI（3）超声心动检查； （七）腹腔穿刺术。 1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性 腹膜炎者； 2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC； 3.麻醉方式：局部麻醉； 4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术 后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。 （八）保肝及利尿剂的应用。 1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。 2.利尿剂：呋塞米单用或联合应用安体舒通。 （九）出院标准。 1.腹胀症状缓解。 2.腹围减小。 3.体重稳步下降。 4.无严重电解质紊乱。 （十）变异及原因分析。 一级疗效： 1.腹水及浮肿完全消退 2.主要症状基本消除，舌脉象基本正常 3.肝功能检查正常[丙氨酸氨基转移酶（ALT）（旧称 GPT）正常值按＜ 35IU/L，天冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）（旧称ＧＯＴ）正常值按＜35IU/L，胆 红素（Ｂｉｌ）＜１７ｕｍｏｌ／Ｌ，麝香草酚浊度试验（TTT）＜6u，白蛋白 ＞35g/L，球蛋白＜30g/L] 4.肝脾有所软缩或稳定不变。 5.末梢血白细胞（WBC）＞4×109/L；血小板＞100×109/L 二级疗效： 南京乙肝医院 转氨酶高的原因 南京肝病医院 南京肝炎医院 1.腹水及浮肿大部分消退 2.主要症状及舌脉象明显好转 3.肝功能检查正常[ALT（GPT）＜70IU/L，AST（GOT）＜70IU/L，Bil＜25.6 ｕｍｏｌ／Ｌ， TTT＜10u，白蛋白＞32g/L，球蛋白＜32g/L] 4.肝脾大小、质地稳定不变。 5.末梢血白细胞（WBC）＞3.5×109/L；血小板＞80×109/L 三级疗效 1.腹水及浮肿有所消退，平脐腹围缩小3.0cm 以上 2.症状减轻，舌脉象有所好转 3.肝功能有所改善，白蛋白较治前提高5g/L 以上 4.肝脾大小、质地稳定不变。 5.末梢血象有所上升，白细胞上升0.5×109/L；血小板上升 20×109/L （十一）变异及原因分析 1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、 肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。 2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径 3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 二、肝硬化腹水临床路径表单 适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天 时间 住院第 1天 住院第2 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 完成询问病史和体格检查 □ 完成入院病历及首次病程记录 □ 拟定检查项目 □ 制订初步治疗方案 □ 对患者进行有关肝硬化腹水的宣 教 □ 上级医师查房 □ 明确下一步诊疗 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检 查同意书 □ 患者行超声腹水定位 □ 腹腔穿刺术 □ 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等） □ 完成穿刺记录 南京乙肝医院 转氨酶高的原因 南京肝病医院 南京肝炎医院 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 一级护理 □ 低盐、优质蛋白饮食 □ 记 24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围 Qd □ 保肝药 □ 中药汤剂 临时医嘱： □ 血、尿、大便常规＋潜血 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血型、 凝血功能、AFP、HBV、HCV □ 腹水检查 □ 腹部超声、胸正侧位片 □ 必要时行：腹水病原学检查，腹部 CT □ 其他检查（酌情） 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 一级护理 □ 低盐、优质蛋白饮食 □ 记 24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围 Qd □ 利尿剂 □ 保肝药 □ 中药汤剂 临时医嘱： □ 腹腔穿刺术 □ 腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查、 找癌细胞 □ 腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时） □ 白蛋白静滴（必要时） □ 其他检查（酌情） 主要 护理 工作 □ 入院宣教 □ 健康宣教：疾病相关知识 □ 根据医生医嘱指导患者完成相关 检查 □ 完成护理记录 □ 记录入院时患者体重和腹围 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、 生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异 常及时向医师汇报并记录 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 南京乙肝医院 转氨酶高的原因 南京肝病医院 南京肝炎医院 时间 住院第 3-5天 住院第6-9 天 住院第 10-14天 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效，调整治疗 药物（无浮肿者每天体重 减轻 300-500g，有下肢浮 肿 者 每 天 体 重 减 轻 800-1000g 时，无须调整药 物剂量） □ 根据腹部血管彩超结果决 定是否请相关科室会诊 □ 根据腹水检测结果调整治 疗方案（如加用抗感染治 疗等） □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效，若评价为 难治性腹水，可选择： 1．系列性、治疗性腹腔穿 刺术 2．转诊行 TIPS治疗 3．转外科治疗 □ 上级医师查房，确定 患者可以出院 □ 完成上级医师查房 记录、出院记录、出 院证明书和病历首 页的填写 □ 通知出院 □ 向患者交待出院注 意事项及随诊时间 □ 若患者不能出院，在 病程记录中说明原 因和继续治疗的方 案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐、优质蛋白饮食 □ 记 24 小时液体出入量 □ 测体重＋腹围Qd □ 利尿剂 □ 保肝药 □ 中药汤剂 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 □ 酌情复查：血常规、肾功、 电解质、A/G 测定 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐、优质蛋白饮食 □ 记 24 小时液体出入量 □ 测体重＋腹围Qd □ 利尿剂 □ 保肝药 □ 中药汤剂 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 出院医嘱： □ 今日出院 □ 低盐、优质蛋白饮食 □ 出院带药 □ 嘱定期监测肾功能 及血电解质 □ 门诊随诊 主要 护理 工作 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体 重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及 体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班 □ 帮助患者办理出院 手续、交费等事宜 □ 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 附：鼓胀中医治疗方案： 南京乙肝医院 转氨酶高的原因 南京肝病医院 南京肝炎医院 肝硬化腹水以腹大如鼓，腹壁青筋暴露为主要表现，属中医“鼓胀”范畴，辨 证分型及中医治疗如下： 1.气滞湿阻 治法：疏肝理气，运脾利湿 方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减 2.水湿困脾 治法：温中健脾，行气利水 方药：实脾饮加减 3.水热蕴结 治法：清热利湿，攻下逐水 方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减 4.瘀结水流 治法：活血化瘀，行气利水 方药：调营饮加减 5.阳虚水盛 治法：温补脾肾，化气利水 方药：附子理苓汤或济生肾气丸加 减 6.阴虚水停 治法：滋肾柔肝，养阴利水 方药：六味地黄丸合一贯煎加减