肝脏占位病变的分类

南京肝病医院 南京肝炎医院 南京乙肝医院 转氨酶高的原因 重要意义： • 肝占位病变的检出率提高（影像技术、保健意识） • 中国为肝癌高发区 • 及早明确诊断、正确鉴别、恰当处理 肝脏占位病变的分类 手术切除肝实质占位病变统计 一、原发性肝癌 • 世界肿瘤发病第5、死因第 3 • 年发病56.4 万、死亡 54.9 万 • 中国第2肿瘤死因（占世界54％） 5%）<• 恶性度高，预后差（5年率 • 根治术后5年率40-50% • 早期发现、早诊、早治 • 肝细胞肝癌占80-90% （一） 临床表现 1.病史 (1)肝炎、肝硬化史:58% (2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30% (3)肝癌家族史:12% 2. 症状 南京肝病医院 南京肝炎医院 南京乙肝医院 转氨酶高的原因 早期无，中晚期出现，乏特异性 • 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 • 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 • 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 • 转移灶症状：肺、骨、脑等 3. 体征 早期无，中晚期表现 • 肝区肿块 • 黄疸：胆管受压、肝功障碍 • 腹水：肝功障碍，门V主干、肝 V、下腔 V癌栓 • 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房 发育等 • 其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张 （二） 实验室检查 • AFP(甲胎蛋白)：特异指标 – 60-70%肝癌 AFP 阳性（ >20ng/ml ） – 除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤 • HBV：90%阳性 • ALT、r-GT 升高 （三） 影像学检查 • B型超声 • 彩色超声 南京肝病医院 南京肝炎医院 南京乙肝医院 转氨酶高的原因 • X 线计算机断层扫描（CT） • 磁共振显像（MRI） • 同位素扫描 • 血管造影 1. B 型超声 • 实质不均质光团、晕圈 • 小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声 • 伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管） • 肝硬变、腹水 2. 彩色多普勒超声 • 丰富的动脉血流（95％） • 动脉频谱 • 流速快、阻力系数高（RI>0.6） 诊断价值高：鉴别良恶性病变 3. X 线计算机断层扫描（ CT ） • 平扫：低密度 • 增强：A相早期填充(不均匀)，V相低密度 （快进快出） • 伴肝硬化征象（肝裂增宽、表面不平、脾肿大） • 准确直观：肿瘤与管道及周围的关系 具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证 (外科医师的慧眼、术前必备） 南京肝病医院 南京肝炎医院 南京乙肝医院 转氨酶高的原因 4. 磁共振（MRI） • 表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充 • 横断面、冠状面、矢状面三维成像 • 显示管道优于CT：肝门区肝癌 • 微小肝癌、血管瘤诊断优于CT • 无辐射，无碘造影剂 • 昂贵、不如CT清晰直观。 5. 同位素检查 99mTC－PMT 显像(吡哆醛－5－甲基色氨酸) • 为阳性显像 • 肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统） • 特异性高达90％以上 • 主要用于肝细胞肝癌诊断 • 敏感性约60％(>3cm 显示) 6. 血管造影 • 表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位 • 分辨率最高：<1cm（2cm病灶 90%） • 侵入性，不作常规 • 疑肝癌、常规检查不能明确 • 肝内有无微小播散结节 • 拟行肝动脉栓塞化疗 肝癌诊断要点 南京肝病医院 南京肝炎医院 南京乙肝医院 转氨酶高的原因 • 病史：肝炎、肝硬化 • 实验室： HBV （＋）、 AFP （＋） • 影像学： 超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力系数 CT： 动态增强快进快出 MRI： T1 低、T2高，动态增强快进快出 PMT： 阳性 造影：肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位 胆管细胞癌 • 占原发性肝癌的10％ • 病因不明 • 可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关 • 无肝炎肝硬化病史，HBsAg 阴性 • AFP阴性，部分CA19-9，CEA 阳性 CT检查： • 平扫：低密度，部分钙化，边界不清 • 增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化 • 常伴病灶或周围胆管扩张 • 常伴肝门淋巴结重大 • 无肝硬化征象 二、继发性肝癌 • 其他部位肿瘤转移到肝脏 南京肝病医院 南京肝炎医院 南京乙肝医院 转氨酶高的原因 • 最常见肿瘤转移部位（双重血供） • 西方国家发病率高（原发肝癌20倍） • 国内两者相仿 • 总体预后差；技术进步，疗效提高 • 大肠癌肝转移术后5年率20-40% 诊断要点 • 肝外原发癌病史或证据 • 无肝炎、肝硬化 • AFP(-)，CEA、CA19-9 (+) （消化道来源） • 影像学表现：病灶散在、多发 – B超：多发、类圆形、低回声 – 彩超：周边少许彩色血流 – CT：周边少许强化、“ 牛眼征” 三、肝海绵状血管瘤 • 最常见良性实质肿瘤（2/3 以上） • 病因不明，可能为血管发育异常 • 女性多见 • 多为体检发现 • 部分伴肝区隐痛不适 • 不会恶变，罕见破裂 肝海绵状血管瘤诊断要点 • 无肝炎、肝硬化 南京肝病医院 南京肝炎医院 南京乙肝医院 转氨酶高的原因 • AFP(-) • 影像学 – B超：均匀、高回声、筛网状 – 彩超：无或少许彩色血流、阻力系数低 – CT：慢进慢出（动态增强）、周边 中心 – MRI: T1W低、 T2W 极高信号－“灯泡征” – 肝血池（+）、PMT（-） 四、肝脏局灶性结节性增生 (Focal nodular hyperplasia, FNH) • 良性、实质性、占位病变（非肿瘤） • 发病率：2.7%，良性实质性第二位，仅次血管瘤 • 病理改变：增生的肝细胞、kupffer 细胞、血管、胆管、 中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构 • 不会恶变，不会破裂 • 临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠 （一）、临床特点 • 年龄：青壮年（30岁～50岁） • 性别： 男/女性无差异 • 病因：避孕药? 局部血管异常 • 无肝炎、肝硬化基础 • 无症状偶然发现 （二）、影像学特点 南京肝病医院 南京肝炎医院 南京乙肝医院 转氨酶高的原因 1、常规超声：无特异性 (高、低、等回声）、肝无硬化 彩超：中央粗大动脉、四周放射，动脉血流、高速低阻 2、CT：平扫低密度、无硬化 特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、 静脉及延迟相等密度 3、MRI： T1WI 低或等信号，T2WI 等或高信号 特征表现：信号均一，动脉相显著、均匀强化， 中央疤痕（ T2WI 高信号） 4、核素扫描：FNH 含 Kupffer 细胞， 正常/增多摄取99mTc-硫胶 5、血管造影：特征表现 轮辐征－由中央动脉向周边离心性、放射性充盈 新近CO2微泡超声造影：敏感性 100% 五、肝细胞腺瘤 • 肝细胞来源良性肿瘤 • 发病率低（本所8/6000 例） • 女性多见，伴右上腹不适 • 病因不明，口服避孕药有关 • 破裂出血、癌变可能 • 应予切除 肝腺瘤诊断要点 南京肝病医院 南京肝炎医院 南京乙肝医院 转氨酶高的原因 • 女性、长期口服避孕药史 • 彩超：低回声、实质、均匀、包膜 多静脉血流，少动脉血流、RI低 • CT： 低密度、界清、瘤内出血 增强扫描：快进快出 • MR: T1W 低（出血高）、 T2W 高信号、包膜征 增强扫描：快进快出 • 99mTc-硫胶扫描：缺损区（不含Kupffer 细胞） • 99mTC－PMT 显像：强阳性（强于HCC） 常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点 继发性肝癌 肝细胞癌 胆管细胞癌 肝外原发癌 (＋〕 (－〕 (－) 肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕 甲胎蛋白AFP (－) (＋) (－〕 CEA/CA19-9 (＋〕 (－〕 (＋) 彩超 动脉血流 静脉血流 高速高阻 少许 晕圈 “牛眼征” 常见 边界不清 CT 动脉相 周边强化“牛眼征” 早期明显强化 少强化，伴胆管 扩张 静脉相 低密度 低密度 有强化 MRI 增强相 周边强化 早期明显强化 少强化 PMT 显像 (－) (＋) (－〕 南京肝病医院 南京肝炎医院 南京乙肝医院 转氨酶高的原因 富含动脉血供病变的鉴别要点 FNH 肝癌 肝腺瘤 口服避孕药 (－〕 (－〕 (＋) 肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕 AFP、HBsAg (－) (＋) (－〕 彩超 中央动脉 多见 无 无 动脉血流 高速低阻 高速高阻 静脉血流 晕圈 少见 常见 常见 CT 动脉相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀 早期强化、 不均匀 静脉相 等密度 低密度 低密度 中央星状疤痕 可见 无 出血、坏死区 MRI 增强相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀 早期 强化、不均匀 中央星状疤痕 可见 无 无 核素扫描（硫胶） 正常/增多摄取 不摄取 不摄取 PMT 显像 ++~+++ +~++ +++~++++ 诊断鉴别要点 • 掌握各种肿瘤（病变）特征 • 多种检查联合应用 • 病史＋血清指标＋影像 • 90％以上可明确诊断 南京肝病医院 南京肝炎医院 南京乙肝医院 转氨酶高的原因 治疗原则 • 恶性肿瘤：积极治疗（手术等） • 不能除外恶性：积极治疗（手术等） • 良性肿瘤（病变）： • 肝腺瘤：手术 • 其它：大于5cm、有症状、强烈要求－－手术 小于5cm、无症状－－暂不治疗、定期复查 附：肝囊肿 • 最常见囊性占位 • 两种类型：孤立性肝囊肿－－囊肿孤立 多囊肝－－满肝弥漫、融合成串 • 病因不明，肝内胆管、淋巴管发育障碍 • 多囊肝常伴多囊肾、家族性 • 多无症状，大者上腹不适，伴感染者发热 肝囊肿诊断要点 • B超： 低回声、液性暗区、界清壁薄、后方回声增强 敏感、准确（95％以上） • CT： 圆形低密度区、边缘光整、增强无强化 • MR: T1W 极低、 T2W 极高信号－“灯泡征”、无强化