周仲瑛从痰论治肺系疾病经验

中医杂志2007年第48卷第2期 Journal of Traditional Chinese Medicine, 2007,Vo1.48,No.2 ·107. 周仲瑛从痰论治肺系疾病经验 王 志 英 (南京中医药大学第一临床医学院，南京市汉中路282号210029) [摘 要二 痰是一种致病因子，在呼吸系统疾病中更为多见。周仲瑛教授对肺系痰病的治疗有独到的经验，认为治痰应以化痰、祛 痰为大法，痰祛则病之原自绝。痰是津液留聚所成，津液赖气化以宣通，若气机失调，则津液停积而为痰，因此治痰必先理气;而脾湿 是成痰的基础，故理脾化湿为治痰要着;痰浊蕴肺，肺气郁滞，不能正常推动血液的运行，可使肺部痕血，表现痰痕互结，因此治痰常 兼治血。此外，对正气不足，输化无权所致之虚痰，治宜标本兼顾，风痰为患者又当祛风涤痰。 [关键词] 肺疾病;中医药疗法;周仲瑛 周仲瑛教授在中医内科学方面有很深的造诣，现 将其从痰论治肺系疾病的经验浅述如下。 痰是人体内津液不归正化所变生的一种病理产 物，因脏腑功能失调而产生，是一种致病因子，为病广 泛，人体从表到里，从上到下，脏腑经络，四肢百骸，痰 皆能犯之而致病，在呼吸系统疾病中更为多见。痰之为 病虽多，它在病候方面，不外乎有两类表现，一为排出 于人体之外的赫性液体物质，或凝聚在躯体局部，有形 可征者;一为反映脏腑经络有痰的特异症状，但外无形 质可见者。在肺系疾病中主要是指有形之痰。 1 痰的成因 1.1 外感六淫 六淫直接影响津液代谢而致痰，如风邪之发泄，寒 邪之凝滞，暑邪之蒸耗，湿邪之浊腻，燥邪之干涸，火邪 之蟠灼，都可影响津液代谢，使津液凝滞而化生为痰。 或六淫犯肺而致痰，先客于皮毛、卫分，或从口鼻、咽喉 而入，肺首当其冲，肺伤则宣发、肃降水湿津液功能障 碍而使津液凝滞为痰。 1.2 内伤七情 主要指七情之过度，均可致气的功能紊乱，使津液 运化失常，气郁易于化火，如“五志化火”，亦可使津液 煎熬为痰。同时七情化生于五脏之气，故七情过度会直 接伤及五脏而生痰。如思伤脾致运化不健而生痰，悲伤 肺致宣降失司而津停为痰，恐伤肾而水泛为痰等，尤以 心肝两经病变为主。 1. 3 饮食不当 嗜食辛辣甘肥酒浆，积湿蒸热，因热成痰。态食寒 凉生冷，或因热伤冷，冷与热结，水湿奎滞、停积成痰。 故古有食痰、酒痰之称。此外，嗜烟过度，也可伤肺而生 痰。但其病变主要在于脾胃。 基金项目:国家“十五”攻关课题“周仲瑛学术思想临证研究” (2004BA721A1 OZ25 ) 联系方式:yeming7309@yahoo.com.cn,(025)86798189 1.4 劳欲体虚 劳倦过度，纵欲好色，伤及正气，或素质有偏差之 处，以致水谷不化精微，反为痰浊;如阳虚气弱，或肥胖 之体形盛气虚者，则气不化津而为痰，阴虚则虚火灼津 而成痰。故张景岳说:“人之多痰悉由中虚而然”。“或以 忧思酒色致成劳损非风卒厥者，亦虚痰也”。“有虚损而 生痰者，此水亏金涸，精不化气，气不化精而然”。病本 多在肾和脾。 2 痰的病理 2.1 病机关健是肺脾肾三脏功能失调，三焦气化失宣 《素问·经脉别论》云:“饮人于胃，游溢精气，上输 于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胧，水精 四布，五经并行。”说明在正常生理情况下，津液之生 化、敷布、排泄，依靠脾的转输运行，肺的通调布散，肾 的蒸化开合，三者相互为用，共同完成水液的代谢过 程。津液循行于经脉之中，化为气血，灌溉周身，充养脏 腑，若一旦感受某种致病因素，导致某一脏器的功能失 调，经络气化失宣，则津液储留，而为水、湿、痰、饮。故 清·陈修园说:“痰之成，气也，贮于肺。痰之动，湿也， 主于脾。痰之本，水也，原于肾。”《圣济总录》亦说:“三 焦者水谷之道路，气之所终始也，三焦调适气脉平匀， 则能宣通水液，行入于经，化而为血，若三焦气塞，脉道 雍闭，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮”。总之，人察阴 阳二气以生，若阴阳偏盛偏衰，脏腑功能失调，气失其 清肃而过于热，则煎熬津液为痰;气失其温和而过于 寒，则津液凝聚而亦能为痰，故痰实为水火之产物，皆 由脏腑阴阳失调;三焦气化不宣所导致。 2. 2 疾常与他邪相兼为患 痰邪为患，根据发病原因和体质的不同，有寒痰与 热痰之分，其致病特点之一是常与他邪相兼为患。风为 六淫之首，因于外感者，常表现风痰为患;若为肝失疏 泄，郁而生风，或肝阴不足，阴虚风动，亦可表现内风夹 痰，上扰于肺。痰为湿之渐，积湿生痰，痰与湿往往相兼 ·108· 中医杂志2007年第48卷第2期 Journal of Traditional Chinese Medicine. 2007 , Vol. 48, No. 2 为病。而痰湿久郁易于化热，尤其是遇感急性发作者， 每易成痰热郁肺。痰热雍肺，热伤血脉，热奎血痕，可蕴 酿成痈。痰热内结，又极易耗伤气阴，出现痰热内结，阴 伤气耗并存之证。如若痰邪久留，导致病情反复发作， 肺脾两伤，又可痰成寒化，发展为寒饮伏肺。 痰浊的进一步发展可阻滞气机，妨碍血液循环，则 血滞成疲，或痰浊郁而化热，煎熬血液亦可成痪;疲血 阻滞，既无以载气，亦阻碍气机，影响气对津液的输布、 宣发、运化，以致津液凝聚成痰，两者往往互为因果，胶 结难解，表现痰疲互结为病，使病情更加缠绵复杂。 痰痪互结，日久必致肺气亏虚，进而累及脾、肾、心 等脏。肺虚不能布津，脾虚不能转输，‘肾虚不能蒸化，痰 浊愈益储留。久延，脾肾阳虚，痰从阴化为饮为水。痰饮 留滞可上凌心肺，外溢肌表，蒙蔽心窍。痰浊久蕴，肺气 郁滞，不能治理调节心血的循行，心主营运过劳，心气、 心阳虚衰，无力推动血脉，血郁为Al ,*''阻血脉，“血不 利则为水”，病理因素之间的互相影响和转化，终至痰 浊、癖血、水饮错杂为患，形成肺系重症。 此外，痰湿聚肺，蕴而生热，日久可酝酿成毒。痰凝 气滞，进而导致气血疲阻，毒聚邪留，郁结胸中，逐渐形 成肿块，往往预后不良。 2. 3 疾浊塑盛，可致蒙窍神昏之变 痰之为病，可缠绵迁延，也可骤变危急，如痰浊奎 盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，则可发生烦躁、 嗜睡、昏迷等变证，若痰热内郁，热动肝风，可见肉响、 震颤、甚则抽搐，或因动血而致出血。此属凶险之候，救 之不力，危殆立至。 3 治疗要点 3. 1 治疾以化疾、祛疾为基本大法 痰虽由病而生，但既成之后，又能致病，因此，必须 以化痰、祛痰为主，痰祛则致病之原自绝。(1)化痰:能 使痰归正化，消散于无形，或使其稀释排出体外，其适 应的范围最广，可用于实证病势不甚，无须攻利、涌吐 者，或脏气不足，因虚生痰者。因痰有寒痰、湿痰、热痰、 燥痰之别，当根据痰证之属性而采用相应的化痰药物。 (2)祛痰:能荡涤祛除内雍的积痰，包括吐利等法，适用 于邪实而正不虚，病势骤急，或病延日久，顽痰、老痰胶 固不去者。 3. 2 治痰当以理气为先 肺为气机升降出人的枢纽，严用和谓:“人之气道 贵乎顺，顺则津液流通。”痰是津液留聚所成，津液赖气 化以宣通，若气机失调，则津液停积而为痰，既停之后， 又复阻碍气化功能，因此，治痰必先理气，故朱丹溪曰: “善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气 而顺”。进一步说，导致气滞之因多端，“气之为病不一， 故痰之为病亦不一，必本其所因之气，而后可治其所结 之痰”，因此，还当辨其气滞之因，采取相应措施。“治 气”的方法各有不同，治肺气者，一是宣通，一是降逆， 通过宣通肺气，以恢复其肃降功能，肃降正常，则津液 自能正常输布，二则已成之痰，亦能畅利排出。因肝郁 失疏，气机不利，木气侮金，影响津液代谢，而致痰浊蕴 肺，肺气上逆者又当疏肝理气，肝气舒畅条达，则津液 难以凝滞为痰。因脾失健运，酿湿生痰，影响及肺者当 行脾气，脾得健运，则可杜生痰之源，脾气运化斡旋之 力，有助于肺气宣降。另外，腑气不通者则又当通利腑 气，腑气通则有利于痰浊之下泄，肺气才能得以肃降。 气虚痰盛者又当补气化痰。 同时周老认为，在理气的同时，治痰亦不可偏废， 如痰积已深，阻滞气机，气不得顺，又宜先逐已盛之痰， 痰去则气自可顺。《医统》有言:“有理气而痰自顺者，治 其微也，有逐痰而气方畅者，治其甚也，二者皆治痰之 要也，不可偏废者也。但看痰与气，孰轻而孰重，故施治 有可急而可缓，故曰逐痰理气，有所先后”。说明痰随气 滞者，导痰先须顺气，积痰阻气者，顺气须先逐痰，审其 因果，分其微甚，予以施治。 3. 3 治疾重在理脾化湿 “脾气散精”，主运化，如脾气虚衰，或脾胃升降功 能失常，运化功能减弱，水谷精微不能正常化，则聚而 为痰。李中梓有言:“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非 其治也。”突出脾湿是成痰的基础，理脾化湿为治痰要 着，并认为湿之为物，本无定体，既可单独为病，尤易因 他邪相引合而为患，理脾化湿，分消其病邪则痰自清。 3.4 治疾常兼治血 在肺系疾病中，常因六淫外邪袭肺，脾失健运，痰 湿上干等原因而致痰湿蕴肺，影响到肺失宣降功能，出 现咳、痰、喘等症，而肺病日久又往往影响到心血的运 行。因肺朝百脉，主生成宗气，宗气贯心脉而行气血，若 痰浊蕴肺，肺气郁滞，不能正常推动血液的运行，运血 无力，而使肺部痕血，心脉不畅，临床可见唇甲紫给，面 色晦暗，舌暗红，脉细涩，舌底脉络痛曲。表现痰痕互 结，脏腑虚损之象，且本虚标实互为因果，造成恶性循 环，则病程缠绵难愈。故在肺系久病中，活血与化痰具 有同样重要的作用，《血证论》认为:“须知痰水之奎，由 癖血使然，但去疲血，则痰水自消”，故周师在久病缠绵 之喘证、肺胀等痰痕互阻疾病中，除用行气祛痰之品以 外，常配以活血化癖之药，如当归、丹参、川芍、桃仁、苏 木、红花、地龙等，使气血畅行，肺络宣达，外邪随之而 (下转第115页) 中医杂志2007年第48卷第2期 Journal of Traditional Chinese Medicine, 2007,Vol.48,No.2 115· 感勃起不坚，性欲下降，苔白润，质微暗，脉弦，有慢性 前列腺炎病史。病属前列腺痛综合征、勃起障碍，证属 肝郁寒凝络阻，治以疏肝和络、缓急兼以温通。处方:柴 胡、积壳各128，白芍308，炙甘草l Og，丁香6g,娱蛤2 条，苏木log，刘寄奴158，细辛38,14剂，水煎服，每日 2次。10月16日二诊:服上方后翠丸痛、坠感较前改 善，凉感依然，勃起亦较前好转，舌淡红、苔薄白。拟方 用天台乌药散合橘核丸化裁。处方:乌药、丁香、小菌 香、川谏子、橘核、海藻、昆布、积壳、延胡索各 log,娱 蛤2条，荔枝核158,14剂。11月2日三诊:翠丸痛、凉、 坠感明显减轻，勃起功能及性欲较前改善，仍从前阴络 病论治，继予四逆散、娱蚁丁香散、天台乌药散、橘核丸 加减治疗以巩固疗效。 3 湿热阻络 王老师认为，湿为重浊之邪，易趋下位，湿热之邪 常胶结难解，雍结于前列腺，可致前列腺导管痉挛、狭 窄，甚至闭阻不通，使导管内分泌物不能排出，变成秽 浊之物，阻滞气机，进而导致疲血停滞，加重络阻症状， 形成“湿热为病，痕浊阻滞”的病理状态。因前列腺毗邻 肛门、直肠，临床常见会阴胀痛，以肛门为甚，伴有尿 频、尿急等尿路刺激症状，甚则伴有勃起功能障碍，舌 质红、苔黄腻，脉弦滑。治宜清热燥湿通络，用止痛如神 汤(当归、秦芜、桃仁、皂角子、苍术、防风、泽泻、黄柏、 槟榔、大黄)治疗。本方出自《医宗金鉴 ·外科心法要 诀》，治痔疮初起，风、湿、燥、热所致的肛门肿痛，其效 如神。王老师认为，以肛门疼痛不适为主的前列腺痛且 伴有湿热之象者，可用此方治疗。疼痛甚者，可加芍药 甘草汤缓急止痛，解除前阴器官平滑肌痉挛;如小便涩 数不通者，加赤获荃、车前子、灯心草、篇蓄。 例3:王某，男，38岁，因肛门胀痛3年于2004年4 月7日初诊。2001年出现肛门内胀痛，诊断为“前列腺 炎”。诊见形瘦色苍，便结不爽，会阴部灼热而痛，痛难 成寐。脉弦滑有力，苔中黄。病属前列腺痛综合征，证为 湿热蕴结，治宜清热燥湿通络，用止痛如神汤加减。处 方:秦芜158，白术158，当归208，桃仁IOg,积实IOg, 泽泻log，皂角子6g，莱蔽子log，槟榔158，柏子仁 208，厚朴68,14剂。4月23日二诊;面色晦暗已退大 半，苔根黄腻亦退，大便每日1次，便下戮滞难尽，腹胀 矢气不畅，小便浑浊，睡眠可达6小时，口微干而苦，脉 象弦滑，舌质淡红、苔薄。上方加白头翁、秦皮各IOg, 败酱草、茵陈各15g,14剂。5月10日三诊:肛门微感胀 痛，大便成形，舌质淡红、苔薄黄，脉弦。上方去白头翁、 秦皮、败酱草、茵陈、厚朴，继服14剂以巩固疗效。 (收稿日期:2006一04一30) (上接第108页) 出，痰浊随之而泄，邪去正复而病自安。 3.5 治虚疾者当标本兼顾 因正气不足，输化无权而形成的痰为虚痰。在肺 者，为肺虚气不化津;在脾者，为中阳失运，痰浊内生; 在肾者，阳虚则火不制水，水泛为痰;阴虚则虚火灼津 成痰，张介宾说:“实痰无足虑，而最可畏者惟虚痰。”这 是因为实痰“其来也骤，其去也速”，病本不深，而虚痰 “其来也渐，其去也迟”，故病难治。此时切忌滥用攻伐。 在肺者，当补肺益气养阴;在脾者，当补脾以杜痰源;在 肾者，当补肾以导其归藏，元气强而痰自不生。在此基 础上，再配合化痰祛痰之品。如治疗咳喘长期持续发 作，用化痰、平喘、宣肺、泻肺治标诸法，喘不能平，辨证 属肺肾阴虚，痰热内蕴者，用滋养肺肾，佐以清化痰热 之品，反可控制发作。 3. 6 祛风痰寓有杭过敏之意 部分哮喘患者起病突然，时发时止，反复发作，与 风邪“善行数变”之性质相符，辨病属过敏性哮喘，中医 属风痰为患者，治疗颇为棘手。此等证候周老常用祛风 化痰之药，如僵蚕、蝉蜕、地龙、露蜂房等，虫类药走窜 人络，搜剔逐邪，可祛肺经伏邪，增强平喘降逆之功，并 擅长祛风解痉，化痰通络，能够疏通气道奎塞和血脉癖 痹，且大多具有抗过敏，调节免疫功能作用，对缓解支 气管痉挛，改善缺氧现象有显著疗效。治疗时常配以麻 黄、紫苏叶、防风、苍耳草等祛风药，若痰浊偏重，则用 三子养亲汤加厚朴、杏仁、草劳子、猪牙皂等。 4 常用方药举例 周老治疗肺系痰病常以二陈汤为主方，随其邪正 虚实，病因及病位，配伍相应药物，如寒痰加桂枝、干 姜，热痰加石膏、鱼腥草、金荞麦、竹沥，湿痰加苍术、厚 朴、惹芭仁，燥痰加瓜萎、杏仁，老痰加海浮石、海蛤壳， 顽痰加白芥子、皂角刺或猪牙皂，风痰加僵蚕、蝉蜕、苍 耳草。并根据各种痰证而分别选用以下方剂:痰热用桑 白皮汤或清金化痰汤清肺化痰;寒痰、痰饮则遵从《金 匾要略》“病痰饮者，当以温药和之”之法，以小青龙汤 温肺化痰;痰气交阻，肺气上逆则用三子养亲汤降气化 痰;风痰为患用金沸草散加紫苏叶、僵蚕;治疗燥痰则 用沙参麦冬汤加力【贝母、杏仁等;肺肾两虚，痰浊内盛 者用金水六君煎补益肺肾，化痰泄浊;痰浊奎盛于上， 肾气亏虚于下的上实下虚证则以苏子降气汤为主方。 (收稿日期:2006-05-09;修回日期:2006-09- 09)