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原发性肝癌介入治疗的现状与展望

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原发性肝癌介入治疗的现状与展望 中国微创外科杂志 2001年 4月第 1卷 互期 丛 !n! ! ! ! : : !: 原发性肝癌介入治疗的现状与展望 张武 肖健存 北京大学第三临床医院超声诊断科(北京,100083) 原发性肝癌 (HCC)是世界 范 围内一种 常见的恶 性肿瘤 ,以亚洲和非洲多见,其 发病率为 10人/10 万,欧美较少见仅 1 2人/10万,全世界每年新发肝 癌约 25万余例,其中45%发生在中国。我国每年约 有 1O万人死于肝癌,仅次于胃癌和肺癌 ,居第三位。 由此可见肝癌对人类健康威胁 巨大。HCC的外科...
原发性肝癌介入治疗的现状与展望
中国微创外科杂志 2001年 4月第 1卷 互期 丛 !n! ! ! ! : : !: 原发性肝癌介入治疗的现状与展望 张武 肖健存 北京大学第三临床医院超声诊断科(北京,100083) 原发性肝癌 (HCC)是世界 范 围内一种 常见的恶 性肿瘤 ,以亚洲和非洲多见,其 发病率为 10人/10 万,欧美较少见仅 1 2人/10万,全世界每年新发肝 癌约 25万余例,其中45%发生在中国。我国每年约 有 1O万人死于肝癌,仅次于胃癌和肺癌 ,居第三位。 由此可见肝癌对人类健康威胁 巨大。HCC的外科 手术治疗已有 100多年的历史,目前临床仍以其为 主;但 由于背景肝病一乙型病毒性肝炎、肝硬化等的 存在 ,还存在着肝癌复发的土壤(肝癌发生理论上尚 存在着多中心论),因此 ,单一的肝切除无论多么完 美也未必达到根治的 目的,更何况我们临床上常常 碰到多个癌灶的肝癌一巨块型肝癌伴卫星灶及多结 节型肝癌等,因受到年龄 、伴随疾病、肝储备功能和 肝切除量等的限制 ,病人不能接受手术 ,或虽勉强接 受手术 ,但术后生活质量明显下降,未达到预期的目 的。上海医科大学中山医院肝癌研究所 1988年 1997年收治肝癌 2038例,切除率为 71.5%、术后 1、 3、5年和 lO年生存率分别达 83.3%、62.9%、52.5% 和 40.4% 。 近二十年来微创介入治疗和影像医学的飞速发 展 ,正在刷新肝癌治疗的历史 ,并已受到国内外学者 的重 。影像引导介入治疗不仅适用于不能切 除的肝癌 ,也成功地应用于可切除的肝癌 ,如小肝 癌 、直径 3—5cm甚至更 大的肝癌 ,起着非手术“切 除”肿瘤的作用。下面就将介入治疗的现状逐一评 述 。 一 、肝动脉栓塞疗法(Transcatheter arterial embo— lization,TAE) 是根据肝癌组织与非肝癌组织营养血管不 同, 将导管插入肝癌的动脉滋养血管后注入栓塞物质, 选择性阻断血流使肝癌坏死的方法。根据其注入方 法、药物种类不同,已派生出多种方法,如碘化油化 疗栓塞(LP.TACE)、明胶海绵化疗栓塞 (TOCE)、超 选肝段或亚段 TAE(STAE)、肝动脉一门脉联合栓塞 (TAPVE)、暂时性 阻断肝静 脉后肝动脉化 疗栓塞 · lll · · 综 述 · (TACE—TI-IVO)等 。 目前 ,TAE已成 为不 能 切 除肝 癌的首选疗法。大系列随访其 5年生存率约为 5% 15% [2] 。 联合介入化疗 的肝动脉化疗栓塞 (TA— CE)不仅能达到瘤体缩小、延长生存时间和改善生 活质量的效果 ,而且有 15% 一20%的病人可获得二 期切除机会。二期切除的效果与小肝癌的疗效可以 媲美,肝癌切除后 的生存率取决于手术当时的肿瘤 大小,而不是肿瘤原先的大小 J。TAE主要适用于 不能手术切除的膨胀型或包膜型肝癌[5]。但 由于癌 周边部和包膜主要依赖门脉供血,且多次栓塞后肿 瘤很可能建立侧枝循环,因此 ,TAE不能治愈肝癌。 二、经皮无水酒精注射疗法(Percutaneous ethanol injection therapy,PEI.I’) 无水酒精弥散进入细胞 ,由于细胞膜脱水和蛋 白质变性立即产生小血管栓塞、凝固坏死,随后纤维 化,导致肿瘤细胞的坏死。经过 2o年的经验总结 , PEI.I'主要适用 于肿瘤直径 小于 5.Ocm,尤其 是 ≤ 3.Ocm的肝细胞癌 ;癌结节总数不超过 3个,肝功能 Child A、B级的患者及手术切除后复发的患者。其 疗效 已达到 同类病例 作手术 切除者 相 同的生存 率 。本疗法的主要优点是对非癌部肝组织影响 较小,且导致肝储备力降低的情况也较少见,并具有 安全、经济及可重复性等优点。但无水酒清不易弥 散到整个肿瘤,故治疗难以彻底,这是它的主要缺 点。 三、微波凝固治疗 (Microwave coagulation therapy。 MCT) MCT主要是利用微波的热效应 ,使肿瘤组织凝 固、变性、坏死 、达到原位灭活或局部根治的 目的。 此外 ,近年来的研究还发现 ,MCT还可增强机体局 部和全身的细胞免疫功能,以进一步消灭肿瘤及残 存癌细胞 ,防止肿瘤复发,这可能是 MCT远期疗效 好 、复发率低的重要原 ]。目前 ,MCT的应用途 径有三种 ,即术中微波凝固治疗(Intraoperarive micro. wave coagulation therapy,IMCT)、内镜微波凝固治疗 维普资讯 http://www.cqvip.com · 112 · 中国微刨外科杂志2001年 4月第 1卷第 2期 Chin -n ! ! !! : : : (Endoscopic microwave coagulation~empy,EMCT)、超 声引 导经皮 微 波凝 固治疗 (Pemut~ us microwave coagulation&empy,PMcT)。本文着重讨论最后一种 应用 。 超声引导经皮微波凝 固治疗是 MCT发展的一 个新阶段 ,是 近年研 究 的一个 热 点 ,与 IMCT和 EM. cT相 比,PMCT更加安全 ,操作简便 ,损伤小 ,更适合 那些 由于 不 同程 度 肝硬 化 而 导 致肝 功 能 不 足 的 患 者 。早期 ,PMCT主 要 用 于瘤 径 3.0cm 以 下 的 小 肝 癌 ,经过设 备 及 技 术 的 改 进 ,目前 ,PMCT适 用 大 大 扩展 ,一般可用于肿瘤直径 ≤6.0cm单发结节 ,或多 发结节小于 3枚 ;肿瘤位置合适 ;Child’S分级一般 是 A级或 B级,c级须慎重。Shibata 等研究发现 , 采取阻断肝动脉和门静脉使肿瘤缺血的办法 ,可使 凝固范围倍增。董宝玮 等对 120例肝细胞癌患者 的 174枚肿瘤结节行 PMCT,并随访 3—60个月 ,肿 瘤内血流信号 消失率 90.4%,AFP转正 常水平 占 86.2%,肿块缩小率 61.1%,活检肿瘤完全坏死率 90.6%,总生存率 78.3%,其中 1、3、5年生存率分别 为 92.5%、70.1%、67.3%,复发 率分别 为 30.1%、 37.2%、46.7%,优于其它肝癌治疗方法。新近 ,我 国超声 引 导 MCT治疗 5—10cm肝 癌 已取 得 了新 的 进展,60例包括难 以手术切除的 HCC患者疗效 良 好 ,给进展期 HCC患者带来 了福音 。’。 目前 ,我国 MCT的临床应用 已届世界领先地位。本疗法可能 有疼痛、皮肤轻微烫伤等缺点。但已有 良好的解决 办法 。 四、经皮高温生理盐水主人(Percutaneous hot sa. 1ine injection&empy,PSI,I.)及经皮高温蒸馏水注入 (Percutaneous hyperthermal distilled— water injection ~empy,PHDI) PSI,I.和 PHDI顾名思义就是将热盐水或热蒸馏 水在超声引导下通过细针直接注入病灶内以达到杀 癌 目的 的方法 ;温度超 过 42~C时 已能影 响生物膜 功 能造成 细 胞损 伤 ,60℃ 时正 常 肝 细 胞 可 即可 死 亡 。PSI,I.当热生理盐水冷却后 即失去治疗效应, 而 PHDI当蒸馏水冷却后还能利用它的低渗特性继 续发挥杀癌作用。此二种方法安全简便 ,对较小肿 块效果较好 ;刺激小 ,毒副作用小是其突出优点。缺 点是灭活的可控性和彻底欠佳 ;尤其对较大肿瘤 ,难 以达到彻底之 效果 ’ 引。 五 、冷冻疗法 冷冻 医学 是近 几 十年 发 展 的一 门新 兴 医学 科 学。经研究发现温度低于零下 50℃时,可对肿瘤达 到理想灭活。本疗法有下列特性 :1.感觉 神经灭 活,减轻晚期肿瘤患者的疼痛 ;2.引起肿瘤细胞不 可逆坏死;3.阻止肿瘤细胞在冷冻区种植 ;4.使机 体对肿瘤产生免疫反应;5.对合并肝硬化的患者可 更多的保留肝组织 ;6.冷冻可避免出血发生 ;7.可 反复应用。其适应证是 :1.合并严重肝硬化,不能 耐受手术切 除者可在术 中直视 下进行 ;2.主瘤 切除 后,余肝有残癌者 ;3.复发性肝癌因余肝小 ,肝功能 可能失代偿 者 。 六、射频疗法(Radiofrequency ablation RFA) 射频作为一种新兴的安全、有效的高温物理方 法 ,采用单极或多极探针 ,在超声引导下,经皮肝穿 刺 ,将探针定位于肿瘤组织 ,通过射频输出,使靶区 温度达到 50—90℃,足以使肝组织坏死 、液化,达到 治疗 目的。Jiao【l 和 Curley【l 分别进行临床研究后 , 得 出结论 ,认 为 RFA对 不 能切 除 的 原 发 性 肝 癌 有 效 ,并可用于一期治疗肝切除术后对侧肝叶的残 留 小病灶,有助于提高切除率 ;但有可能出现新的转移 灶 ,因此必须结合其他方法进行综合治疗。但 RFA 的设备及探针价格比较最贵。 七、高强度聚焦超声(Hish—intensity focused u1. trasound HIFU) HIFU治疗肿瘤的实验及临床研究 已有十余年 的历史 ,早 在 1991年 ,YangLl副就 用 HIFU对 移 植 性 Morris鼠肝癌进行了实验性治疗 ,结果认为 HIFU可 能是一种局部治疗肝肿瘤的有效的方法。王智彪等 在 HIFU的基础和临床研究方面做了大量的卓有成 效的工作 ,引起 了国内外 的关注 ¨驯。我国学者伍 烽等 ¨ 应用 HIFU对 13例 HCC患者给予了 HIFU全 覆盖(3例)和部分覆盖(10例)治疗。术后患者临床 症状减轻、血清 AFP下降、病灶缩小 、血供减少或消 失。最后得 出结论 ,HIFU治疗 HCC是有效和可行 的,该技术的应用将为临床非侵入性治疗肝脏肿瘤 提供一个可考虑的新的局部治疗手段。 八、基因治疗 肝癌基因治疗基本策略可归为三类 1.肿瘤 免疫基因治疗 ,通过增强机体的特异和非特异性免 疫应签来控制肿瘤生长。2.肿瘤转移基因治疗 ,通 过控制肿瘤细胞的癌变基因的表达以治疗肿瘤。3. 肿瘤药物基因治疗 ,通过基 因转移使肿瘤细胞对化 疗的敏感性增加或使正常细胞对化疗的耐受性提高 来治疗肿瘤。依治疗策略的不同,导入方法和转移 载体系统也不同。治疗基因的导入载体有 :1.病毒 类载体 ,其中包括逆转录病毒载体、腺病毒载体及腺 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国微创外科杂志 2001年 4月第 1卷第 2期 Chin J Min Inv Surg,April 2001,Vo1.1.No.2 相关病毒载体等。2.脂质体载体。导入途径包括 瘤体 内直接 注 射、基 因枪 直接 导 人 以及血 管 导 入 。目前 ,虽然 实验 阶段 取得 了令人鼓舞 的结 果 ,但实验研究与临床应用之间尚有很长的距离要 走 。 此外 ,还有 90钇(玻璃微球)、激光、中药介入治 疗等 ;前者是将 90钇均匀的注射到整个肿瘤范围, 疗效十分突出。然而 ,其半衰期仅为 64小时 ,药源 供给限制了临床使用 ,而且可能有肝肺、肝 胃等分流 及骨髓抑制等并发症 引。激光治疗 费时且费用 昂 贵 。已有不少 中药 介入 治疗 的报 道 ,所 用药 品种 类 繁多 如:华 蟾 素 、鸦 胆 子 油、莪 术 油 ]、乌 骨 藤 、白芨 等等,其中,中药合剂“99一克星”的实 验和临床初步应用研究 据报道效果诱人,如何进 一 步评定它们的疗效 ,发掘高效 、低毒并增强机体免 疫力的抗肿瘤中药 ,很值得进一步研究。 综上所述,目前临床应用的介入性治疗有血管 法及间质法两类 :1.血管法 :肝动脉、门静脉注药 或栓塞 ;2.间 质 法 :肿 瘤 内直 接 注入 药 剂 或 导人 能 量。每一种方法均有其优缺点,还不都尽如人意 ,有 些还需要联合 。介 入治 疗经 过 多年 的发 展 ,已取 得 了长足的进步,其中微波凝固治疗 、射频疗法及高强 度聚焦超声是很有前途的,今后 ,有很好的推广应用 前景。但对弥漫型、多结节型肝癌还有待进一步研 究。理想的肝癌介入治疗方法应具备以下优点 :1. 微创、痛苦小;2.能显著提高病人 的机体免疫力和 生活质量,从而降低复发率甚至争取完全治愈;3. 操作简便 、经济实用 、便于推广。我们充分相信这一 天会早 日到来 。 参 考 文 献 1 周信达 .肝癌外科 的新进展及发展趋势 .中国实用外科杂志, 1999.19:15 ~ l6。 2 何生 ,薛华 .原发性肝癌治疗现状与评价 .肝胆外科杂志,2OOO, 8:162~ 164。 3 Fan—J,Tang—ZY。Yu—YQ et a1.Improved survival with resection af· ter transcatheter arterial chemoembolization(TACE)for unresectable hep. atocellular carcinoma.Dig—Surg,1998,15:674~678. 4 张延龄 .原无法切除的消化系统恶性肿瘤的处理 .国外医学外 科学分册,1996,23:195~198. 5 黄建富 .肝癌的综合治疗 .肝胆外科杂志 ,2OOO。8:164. 6 Horigome—H,Nomura—T。sa80一 K,et a1.Standards for selecung perCtllRneotls ethanol injection therapy or percutaneous microwave coagula- 6on therapy for solitary small hepatocellular caricinoma:consideration of local recun~nce.Am —J—Gnstroenterol,1999,94:1914~ 1917。 7 董宝玮 ,梁萍 ,于晓玲等 .超声引导微波凝 固治疗原发性肝癌一 附 120例临床疗效 分析 .中华 超声影 像学杂志,1999。8:217~ 221. 8 管军,姚晓平 ,吴孟超等 .微波组织凝固诱导荷瘤宿主的抗肿瘤 效应 .中华物理医学与健康杂志,1999,21:97~99. 9 Shibata T,Niinobu T。Shibata N ,et a1.clinical application of ischemic microwave coagulationtherapy formalignantlivertumor.Gan — T0一 Ka· Il【u—Ryoho。1998,25:1363~1365. 10 何文,杜洪涛,郑永才等 .超声引导微波介入治疗大肝的实验研 究及临床应用 .中国超声医学杂志,印刷中 . 11 Stone HB.Dewey WC.Biologic ba8i8 and clinical potenfal of local re- gional hyperthennia.Radiation oneolo~ ,1987,2:1—2. 12 董宝玮,梁萍 .肝癌的介入治疗 .中国超声医学杂志,2OOO,16: 219 —221. 13 Honda—N,Guo—Q,Uchida—H,et a1.Percutaneous hot saline in. jection therapy for hepatic tiHnoP8:an alternative to pereutaneous ethanol injection thempy.Radiology,1994,190:53—57. 14 Yoon— HK,Song— HY。Sung—KB,et a1.Percutaneous hot salinein. jecfion therapy:effecfivene~ in la hepatocellular carcinoma.J—Vasc — Interv—Radiol, 1999。10:477~482. 15 黄建富 .肝癌的综合治疗 .肝胆外科杂志 ,2OOO,8:165. 16 Jiao I21。Hansen PD.Havlik R。et a1.Clinical short—rerm results of radiofrequency ablation in primary and secondary liver tumors. 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