血管性痴呆的五脏论治

第 1 0卷 第 1期 2008年 1月 辽 宁 中 医 药 大 掌 掌 报 JOURNAL OF LIAO~'LNG E rVERSI1 Y 0F TCM V0I．10 N0．1 Jan．．2008 血管性痴呆的五脏论治 李钰兰 ，郭宏敏 (1．南京中医药大学2005级硕士研究生，江苏 南京 210029；2．江苏省中医院，江苏 南京 210029) 关键词：血管性痴呆；五脏；论治；综述 中图分类号：R277．791I3 文献标识码：A 文章编号：1673—842X(2008)01—0030—03 血管性痴呆 (简称 VD)属于老年痴呆之 一 ．随 着世界人 口老龄化 的发展及脑血管病发病 率的升 高 ，VD的发生率亦随之上升。由于 VD可预防和治 疗 ，因此对VD的研究备受人们关注。老年痴呆是 一 个病因病机相当复杂的疾病 ，过去传统 中医对老 年痴呆没有专门的论述 ，中医治疗疾病 ，“必伏其所 主 ，而先其所 因”，对 VD的论治 同样也需要 在充 分 认识病因病机的前提下进行 ，其病位虽在脑 ，但与五 脏有密切的关系 ，因此 ，采用五脏论治是十分重要的 辨治方 法 。 1 古代 医家的认识 中医学对痴呆疾病的认识较早 ，虽然未有专 门 论述 ，但对本病的描述散见于 “健忘”、“善忘”、“呆 病”、“文痴”、“癫证”等疾病。以下主要从本虚和标 实 阐述古代 医家对痴呆的病因病机的认识。 1．1 对本虚 的认识 《索 问 ·六节藏象 论篇 》日： “心者 ，生之本 ，神之处也。肺者 ，气之本 ，魄之处也。 肾者 ，封藏之本 ，精之处也 。肝者 ，罢极之本 ，魂之 居也 。脾者 ，仓之本 ，营之居也”，其实是强调肝心 脾肺 肾之精 营对神魂 魄的重要 性。《灵枢 ·天 年 》 中有 “六 十岁 ，心气始衰 ，苦忧悲 ，血气懈惰 ，故好 卧。七十岁 ，脾气虚 ，皮肤枯八 十岁 ，肺气衰 、魄离， 故 言善误”记载 ，指 出了症状 与五脏有关。《金 匮 要 略 ·中风历节病 》中即论述 “邪 人于腑 ，即不识 人”。《医方集解 ·补养之剂 》日：“人之精与志皆藏 于肾 ，肾精不足则志气衰 ，不能上通于心 ，故迷惑善 忘也”；《辨证 录 ·健忘门》日：“人有老年而健忘者 ， 近事多无 记忆 ，虽人 述其前事 ，尤若茫然 ，此真健 忘之极也 ，人 以为心血之涸 ，谁知是肾水 之竭也 ”； 清 ·程 国彭 《医学心悟 》谓 ：“肾主智 ，肾虚则智不 足 ，故喜忘其前 言。”更 明确指 出了肾虚与智能衰 退 的关 系 。 1．2 对标实的认识 《灵枢 ·本脏 》云 ：“志意者 ，所 以以御精神 ，收魂魄 ，适寒温 ，和喜怒者也。志意和 ， 则精神专直，魂魄不散，悔怒不起 ，五脏不受邪矣 。” 由此 可见 ，痴呆 的发生与 肝心脾 肺 肾密切相关 ，但 究 其病因不外乎气 、血、痰、郁等 ，此外饮食 、情志、年龄 等因素也有一定 的影 响。叶天士 《临证指南医案 》 中，“中风初起 ，神呆遗老年厥 中显然”。沈金鳌在《杂 病源流犀烛》中也有 “中风后善忘”的记载，均指出 了中风与痴呆 的内在联系 ，与现代医学VD的诊 断 极为相似。《景岳全书 》中有 “或以郁结 ，或以不遂 ． 或 以思虑 ，或 以惊恐 而 渐至 痴呆 ”，说 明痴呆 有 以精 神 因素引起 ，即为现代 的抑郁症等精神病 即为痴呆 的另一种类型。陈士铎在 《辨证 录》专立有呆门．对 病因病机分析甚详 ，认识到痰 、郁 、脾 胃虚弱在发病 中的意义 ，并在 《石室秘录》中进一步说明痴呆程度 与痰浊的关 系，“痰势最盛 ，呆气最深”，在《辨证录》 中指 出：“痴呆无奇法 ，治痰 即治呆”，并提出 “开郁 逐痰”法。王清任 《医林改错 》已有瘀血也令人善 忘的认识等。 综上所述 ，古代医家已认识到肾虚、肝郁 、痰浊、 血虚、瘀血 、情志为导致痴呆的病 因，并可简单将痴 呆分为 中风 、五脏 因素引起 ，或 由情 志因素引起 [1】。 2 现 代 医 家 的 认 识 2．1 从 肾论治 杨辰华 等闭认为 VD发于五脏 ．以 肾为本。 田金 州等 认为 VD 的发病 以精气 亏虚 为本 ，VD之髓海失养 由肾中精气亏虚所致 。潘志 恒 在临床 中发现，肾气亏虚在中风后痴呆 中的 现 可 以是 明显 的虚 象 ，也 可只 表 现实 象 而无 明显 虚 象。肾气亏虚可以通过痰浊、瘀血等标实表现出现， 而虚象却隐匿不露 ，对肢体不用 ，软弱无力 ，腰膝酸 软 ，尿急尿频 ，或二便失禁 等补益 肾精有助气旺气 生对人无 虚象 ，只有 痰瘀现象 ，不独 治痰瘀 ，仍 重 视补肾益气 。补益肾气可扶正温阳、振奋 阳气 ，使 气 足血旺，鼓动有力 ，痰瘀 自消，脑络通 畅，神机 自 复。流行病学研究 表明，肾精亏虚证 在VD出现频 率(95％)明显高于AD (阿尔茨海默病 )，肾精亏虚 证与 MMSG、记忆积分 、总智力分、颜 色形态分类积 分均呈显著相关性 (P<0．05或 0．01)，即肾精亏虚证 越重 ，认知损 害程度越重 】。李 中南等 [6】姚培 发教授经验为 “补肾三法”，即补 肾填精法 、补 肾化 瘀开窍法、补 肾豁痰开窍法，并探索出了 “治呆必补 肾 。补 肾 以充 髓 海 ；治呆 须 开 窍 ，开 窍塞 豁 痰瘀 ”这 一 总的治疗原则 ，在于通过调畅气血达到 “疏其血 气 ，令其条达而致和平”的治疗 目的。 2．2 从肝论治 郭振球 用提出老龄阳亢阴虚 ，阴不 济阳，阳化内风 ，肝风内动，气血痰郁随风阳上冒，蒙 闭 心窍 、心包 ，形 成 VD。王 永 炎 嘲认 为 肝 阳亢 盛致 血管性痴呆 ，精、气、血的亏虚及髓海失养是发病的 根本 ，肝 阳亢盛是发病的重要环节 ，风 、火、痰、瘀等 邪 内阻，扰动清 窍，清窍受 蒙，神 明失用 而成痴呆 。 收稿日期：2007-07—25 作者简介：李钰兰(1980一)，女，河南沈丘人，硕士研究生，研究方向：中医内科学老年病学。 韵 删 黼 ； 维普资讯 http://www.cqvip.com 辽 宁 中 医 药 大 学 学 报 周文泉等 认为其病机是脏腑亏虚为本 ，包括 肾精 亏虚 和 心气 亏虚 ，实 则 为痰 湿 蒙蔽 ，瘀 血 痹 阻 ，痰瘀 阻络等。宋相勤等 [】叫认为痰瘀是 VD的主要病理因 素，而痰瘀之生则源于肝失疏泄所产生的一系列病 理变化 ，因而提 出从肝论治VD的观点。而黄立武 观察 到养 肝 活血 开 窍 中药 复方 具有 明显 改善 VD大 鼠学 习记 忆力 、正 向调节 痴 呆 大 鼠海 马 区神 经递 质 长 时 程 增 强 的作 用 ，从 实 验 的角 度 为 VD从 肝 论 治 提供 了依据。李冰 [I 认 为人 到老年 ，肝气始衰 ，加 之七情失调 ，导致肝气郁结。肝失疏泄引起肝虚 阳 亢 ，则是血管性痴呆的主要病机。而痰 、湿 、郁、瘀则 是肝脏疏泄失调的病理产物 。治肝为主 ，调理 阴阳 是治疗血管f生痴呆的有效方法血管性痴呆属本虚标 实之证 ，本虚指肝脏阴阳失调，标实是指 阴阳失调产 生的病理产物痰郁气滞。本虚标实相互影 响，相互 转化 ，或先实后虚 ，或先虚后实。笔者在临床治疗时 常采用攻补兼施的方法 ，以疏肝、养肝、柔肝、平肝潜 阳为 主 ，佐 以活血化 瘀 、涤痰 开窍 、醒脑益 智之 法 ，收 到了较满意 的效果。赵南 刚[】 等从 肝 阳亢盛传 变 的病理机制以及有关现代研究都表明，肝阳亢盛与 血管性痴呆密切相关。对平肝潜 阳药如天麻、钩藤 等 的研究 表 明 ，天麻 有促智 抗衰 老作用 ，对 脑 内胆碱 神经系统紊乱所致的记忆缺失有效 ，有耐缺氧作用 ， 能对抗 肾上腺素 的缩血管效应 ，对 大鼠微循环障碍 有显 著 的预防作 用 ，还 能抑 制血小 板黏 附 ，阻止血 栓 形成 n 4]。 2．3 从 心论 治 郭 海英 [1 认 为随着 年龄 的增 长 ， “形气虽衰 ，心亦 自壮”，形衰则气虚，心壮则气郁 ，气 虚推 动无 力 ，血行 迟缓 ，久则 成痕 ；气 郁 则血 行 不 畅 而致血 瘀 。瘀 血既 可 留着一处 ，亦可 随血 脉循 行 ，当 瘀血随经脉流行于脑 ，与精髓错杂，致使清窍受蒙 ， 灵 机 呆钝 ，则 出 现神 识 不清 、表 情 痴呆 、日夜 颠倒 诸 症。路辉等 [】哪认 为本病 由肾虚精亏 ，痰浊蒙窍 ，瘀 血阻络，气机不调等 因素导致清阳不升 ，浊阴不降 ， 神机不转 ，心神不明而致。以本虚标实为特点 ，病位 在心脑。黄季伟 n’ 根据近年来 的临床体会 ，将本病 的辨 证 痰浊 蒙 心 型证见 昏不 知人 ，不能 正 确辨 人 识 物，昏沉嗜睡，活动减少 ，或有肢体偏瘫 ，二便不能 自 控，动辄骂人 ，秽语不断，舌质紫黯、苔 白厚腻 ，脉弦 滑。此乃脾虚湿盛 、痰浊蒙心 (脑 )。治拟健脾化痰、 泄浊开窍，方选导痰汤、豁痰丸、礞石滚痰丸等加减。 2．4 从脾论治 脾为后天之本 ，脾 胃健运失常 ，不 仅使气血津液化生不足 ，又可造成气血津液代谢紊 乱 ，导致形成血管性痴呆 的病理因素一痰 浊、瘀血 的 产生 ，老 年期 痰 浊 的发 生 与脾 胃关 系密 切 。罗 薇 等 [1剐认 为 ，年 老 体 虚 ，烦 劳 过 度 ，思 虑 紧 张 ，而 致 气 血 亏损 ，真气 耗 散 ；或饮 食 不 节 ，嗜酒 肥 甘 ，形 盛气 弱 ，而 致 中气 不 足 ，精 气 内乏 ，其 中年 老 肾虚 精 亏是 本病的主要病机 ，而痰浊瘀血痹 阻脑络则是其主要 病理基础。方桂远 [1 认为VD湿痰阻窍型 ，治宜标 本兼顾 ，健脾化痰 ，醒神开窍 ，方用温胆汤加减。 2．5 从肺论治 唐农等口叫认为 ，“五脏主五志”，中 医五脏与精神思维活动均有密切关系。VD固然与 心肝 脾 肾虚 损 关 系 甚 大 ，而 肺 脏 虚 损 在 VD发 生 发 展过 程 中 同样起 着重 要 的作 用 。 如心 主 神 志 ，为 君 主之 官 ，但 肺 朝 百 脉 ，为 相傅 之 官 ；肾属 水 主 藏 ，生 髓 ，脑 为 髓 海 ，而肺 属 金 主 收 ，生 肾水 ；肝 木 失 去肺 金正常克制可致肝 阳上亢 ；肺虚则无法为脾宣发津 液可致脾 虚痰 阻。而现代研究 表明，VD发病基础 与肝阳上亢和脾虚痰阻相关 。肺脏与心肝脾肾的密 切相关 ，提示肺 脏虚损 在VD发 生发展过程 中是 一 个不可忽视的环节 。临床流行病学调查提示腑滞浊 留是 VD发病 的重要 因素口]。腑滞浊 留证病位 主要 在大肠 ，而肺与大肠相表里。基于以上认识 ，我们认 为肺脏虚损很可能在VD的发生发展 中起着重要 的 作用 ，值得深入研究与探讨。唐启盛等 研究亦认 为 “浊 毒 ”是 VD发生 发展 的根 本 原 因 ，解 毒化 浊 可 显著降低兴奋性氨基酸、氧 自由基的损害。“痰瘀 ” 的 发生是气血津液运行失调的表现，‘镑 ”与肺的关 系毋庸多言，肺朝百脉-t／z。“痰浊”，则主要与肺、脾 、 肾三 脏 功 能直 接 相 关 ，贾 绍燕 [2 有 感 于 此 ，指 出 老 年体虚之人 ，脏腑功能衰弱，肺气不足 ，肃降失常 ，治 节无权 ，聚液成痰 ；脾气虚 ，运化之职不行 ，水 谷不 化 ，聚而成痰 ；肾虚则蒸腾气化不利 ，水泛为痰 。老 年人易 于酿生痰 浊，痰浊上犯脑窍 ，脑失清灵。而 “浊毒”则主要与 “腑滞”相关 ，此腑主要指大肠，如 前 所 述 。故 以上 研 究结 果 提 示 ，从 痰 瘀或 浊 毒 治疗 VD也 必 须考 虑 到肺 的 问 。王 金桥 等 用 补肺 复 聪汤 临床 治疗 VD56例 ，药用 ：麻黄 、牛膝、熟地、麦 冬 、黄 芪 、鹿 角 胶 、当归 、白术等 。每 日1剂 。对 照组 51例 ，用脑复康 0．2g，日3次 口服，均 2个月为 1个疗 程 ，均支持疗法及对症处理 ，停用其他治疗。结果 ： 两 组 分 别 显 效 32、20例 ，有 效 19、18例 ，无 效5、13 例 ，总有效率为 91．07％、74．51％ (P标准

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