眶上裂段动眼神经的应用解剖研究

· 1236 · 眶上裂 Modern Practical Medicine，November 2010，Vo1．22，No．11 段动眼神经的应用解剖研究 郭徐华，陈光烈 ，陈飞宇 【摘要】目的 探讨眶上裂段动眼神经的应用解剖及其临床意义。 经血管灌注后观测 lO个尸颅 (20 侧)的眶 卜裂段动眼神经及其毗邻、血供。结果 眶上裂段动眼神经与展神经、额神经、鼻睫神经、滑车神经、 视神经、眼动脉及眼下静脉等毗邻，均未见神经外滋养血管直接进入，其血供均来自小脑幕动脉及海绵窦下 动脉进入海绵窦段动眼神经后形成的毛细血管网及睫状后动脉进入眶内段动眼神经上、下支形成的毛细血 管网。结论 眶上裂段动眼神经毗邻结构复杂，外伤、颅底肿瘤、动脉瘤及手术均可引起动眼神经损伤。 【关键词】 动眼神经；眶 裂；解剖 doi：10．3969／j．issn．1671—0800．2010．11．015 【中图分类号】 R651．3 【文献标志码】 A 【文章编号】 1671—0800(2010)1I-1236—03 眶上裂区是由蝶骨大、小翼与蝶骨 体围成的一个立体区域，是沟通海绵窦 与眼眶眶内组织的一个骨间区域。其最 前端的一个近似三角形的狭窄裂隙即眶 上裂，动眼神经、滑车神经、展神经、额神 经及鼻睫神经等支配眼球感觉、运动的 神经均由此区通过入眶，是颅底神经最 多、最复杂的区域。前颅底外伤、前颅底 肿瘤或眼动脉瘤侵犯眶上裂后均可引起 “眶上裂综合征”⋯。本文通过研究该段 动眼神经的毗邻结构，来观察该区域的 解剖。报道如下。 l 材料与方法 1．1 一股资料 2008年7月至2010年 7月宁波市第二：医院神经外科收集经防 腐固定的正常成人头颅标本 lO例 (20 侧)，其中男6例，女 4例；年龄 25～ 65 岁，中位年龄 45岁。 1．2 方法 l0例(20侧)头颅标本均小 心剥出‘--N颈内动脉和颈外动脉，将颈 外动脉结扎，在颈内动脉内插入塑料管 并结扎，同时将另一侧颈内动脉与两侧 椎动脉结扎。用注射器吸取明胶、红色 水粉颜料及水的混合物，从已置塑料管 中加压注入。再分离出双侧颈内静脉并 插入塑料管后结扎，用注射器吸取明胶、 蓝色水粉颜料及水的混合物，从已置塑 料管中加压注入。开颅后逐步剔除脑组 作者单位： 宁波市第 lI医院，浙江宁波 3l5Ol0 作者简介： 郭徐华(1977一 )，男，江 苏省南通市人，主治医师。 织直至大脑脚。剥开海绵窦外侧硬膜， 咬除蝶骨大小翼等构成眶上裂的骨性结 构，观察并记录该段通过眶上裂入眶的 动眼神经及其毗邻各神经、血管。 整个解剖过程均在手术显微镜下进 行，数据采用游标卡尺测量(精确到0．02 mm)，所得数据以均数±差表示，图 片采用数码相机拍摄。 2 结果 2．1 眶上裂段动眼神经的形态 眶上 裂段动眼神经起于海绵窦段动眼神经的 末端，即海绵窦段动眼神经出海绵窦处， 止于动眼神经分为上、下支处。95％的 眶上裂段动眼神经在入眶前分为 下 支，然后穿眶上裂入眼眶。眶上裂段动 眼 神 经长 (4．08_+0．90)mm，直径 为 (1．76_+0．22)mm。 2．2 眶上裂段动眼神经的毗邻结构及 关系 动眼神经、滑车神经、展神经及眼 静脉均经眶上裂出入眶，视神经及眼动 脉经视神经管入眶。在眶上裂处，海绵 窦内层硬膜经前床突下方移行为眶尖骨 膜，并与覆盖眶上裂和视神经管区的硬 膜及视神经鞘共同形成总腱环，此腱环 围绕着视神经孔的前端和眶上裂的上内 侧，向外附着于眶上裂外侧缘的骨性隆 突上，4条眼直肌起源于总腱环，其中外 直肌的2个头在眶上裂上内侧围成动眼 神经孔。眶上裂被总腱环分为外侧区、 中央区及下侧区 3个区。 外侧区：腱环外侧的区域，由外向内 分别是滑车神经、额神经、眼上静脉和泪 腺神经。中央区：由腱环包绕的区域，即 所谓的动眼神经孔，动眼神经、鼻睫神经 及展神经均经总腱环内出入眶。下侧 区：位于腱环下侧的区域，此区充满眶脂 体，仅有眼下静脉通过，眼下静脉出现率 达 95％。眶上裂段动眼神经内侧隔视柱 与视神经、眼动脉相邻；下外侧与鼻睫神 经、展神经相接触，外侧隔总腱环与滑车 神经、额神经、泪腺神经及眼上静脉相邻； 下侧隔总腱环与眼下静脉相邻。眶上裂 段动眼神经的毗邻神经的直径及位置见 表 1；各神经、血管毗邻关系见图1～ 3。 2-3 眶上裂段动眼神经的血液供用 20侧眶上裂段动眼神经均未见神经外 滋养血管直接进入，血供均来 自小脑幕 动脉及海绵窦下动脉进入海绵窦段动眼 神经后形成的毛细血管网及睫状后动脉 进入眶内段动眼神经上、下支形成的毛 细血管网。 3 讨论 3．1 前颅底骨折对眶上裂段动眼神经 及毗邻神经的影响 眶上裂内走行着眼 上、下静脉、动眼神经、滑车神经、展神 经、额神经、泪腺神经及鼻睫神经，而眶 上裂周围及蝶骨嵴骨质相对薄弱，加之 有裂隙及视神经孔存在，当额颞部外伤， 暴力传导至此容易发生变形及骨折，力 量过大则可致粉碎性骨折。眶上裂骨折 最容易损伤的神经是动眼神经和滑车神 经，其他神经次之。原因是滑车神经、动 眼神经在入眶上裂区，位于最上方，最接 近眶上裂上壁，动眼神经距眶上裂上壁 (0．38_+0．24)mm，滑车神经距眶 裂 壁(0．34_+0．14)mm。眶上裂骨折常同时 见代实用医学 2010年 11月 第 22卷 第 11期 · 1237 · 表 1 眶上裂段动眼神经毗邻神经直径及其位置 mm 图1眶上裂骨}生结构未咬除前各神经、血管位置 l：动眼神经；2：滑车神经；3：眼神经；4： 三又神经半月节；5：-2叉神经根部 合并视神经管骨折，致视神经损伤。上 述各神经的损伤机制为：一是神经或神 经的滋养血管直接挫伤、撕裂伤；二是碎 骨片、血肿或水肿组织压迫各神经间接 所致。眶上裂骨折所致动眼、滑车神经 及视神经损伤，一旦确诊，应及早实行眶 上裂减压术 ，不应取保守治疗。神经的 损伤是不可逆的，故早期行眶上裂减压 术能最大限度保留神经功能。 3．2 眼动脉瘤对眶-卜裂段动眼神经及 其毗邻神经的影响 眼动脉瘤不仅是指 起源于眼动脉起点处的动脉瘤，而且还 包括起源于眼动脉起点附近的动脉瘤， 发生率占颅内动脉瘤的 0．5％～ 1 1．O％ 。 眶上裂段动眼神经内侧隔视柱与眼 动脉毗邻，眼动脉瘤的压迫可出现动眼 神经麻痹，主要表现为病侧眼睑下垂、眼 球外展、瞳孔散大及光反射消失等，多为 不完全性麻痹，常以眼睑下垂最为突出， 而瞳孔改变可以较轻。由于眼上、下静 脉均与眶上裂段动眼神经毗邻，经眶上 裂入眶；巨大眼动脉瘤及眼动脉瘤破裂 出血可引起眼静脉回流障碍，而出现搏 动性眼球突出，眼球运动障碍。由于眼 动脉的全部颅内行程均位于视神经的下 方，因此该处动脉瘤可直接或继发破裂 图2 咬除眶上裂上壁及外侧壁等骨性结构 及打开海绵窦外侧壁后各神经、血管位置 l：颈内动脉后垂直段；2：颈内动脉后曲 段；3：颈内动脉水平段；4：颈内动脉前曲段： 5：颈内动脉前垂直段；6：脑膜垂体干；7：脑膜 背动脉：8：眼动脉；9：视神经；l0：垂体；11：鞍 底骨质；l2：海绵窦内侧壁硬膜；l3：海绵窦下 动脉 l4：海绵窦段动眼神经；15：外展神经； 16：眼神经：l7：总腱环；18：下克肌；19：内直 肌：2O：上颌神经 出血压迫视神经，引起视力、视野改变。 一 旦临床患者出现蛛网膜下腔出血及搏 动性突眼，视力、视野减退，首先考虑眼 动脉瘤破裂出血，需行脑数字减影血管 造影检查以明确诊断。因脑动脉瘤破裂 后致死、致残率高，一旦确诊，需急诊行 介入栓塞治疗或开颅眼动脉瘤夹闭术。 眼动脉瘤夹闭术通常采用同侧翼点入 路，要想在直视下夹闭眼动脉瘤，需磨除 前床突，而眶上裂段动眼神经紧贴前床 突下面，磨除前床突时需格外小心，以避 免损伤动眼神经。 33 颅眶沟通性肿瘤对眶上裂段动眼 神经及其毗邻神经、血管的影响 颅眶 沟通性肿瘤是指颅内、眶内同一种肿瘤 通过眶上裂或骨质破坏使肿瘤蔓延并连 在一起，相互交通“’。如蝶骨脊脑膜瘤、 视神经胶质瘤、神经鞘瘤、淋巴瘤及转移 瘤等，均可通过眶 裂或破坏侵蚀组成 眶上裂的各骨，形成颅眶沟通性肿瘤。 图 3 打开总腱环及去除部分眼肌后各神 经、血管位置 1：眼球；2：视神经；3：上直肌；4：鼻睫神 经；5：滑车神经；6：眶上裂段动眼神经；7：动 眼神经上支；8：动眼神经下支；9：鼻睫神经 发出的感觉根：lO：动眼神经下斜肌支；l1： 睫状短神经；12：眼动脉；l3：睫状神经节； 14：下斜肌；l5：眼下静脉；16：睫状神经运动 根；1 7．上斜肌；18：眼神经 开颅切除颅眶沟通性肿瘤时，易损伤经 眶上裂入眶的眼上、下静脉、动眼神经、 滑车神经、展神经、额神经、泪腺神经及 鼻睫神经。欲将眶上裂上方的眶顶磨 除，须将其背侧面完全暴露清楚，注意保 持眶骨膜的完整，以保护经眶上裂入眶 的各神经及血管 。眶上裂段动眼神经 紧贴前床 突下面，距眶上裂 上壁仅 (0．38~0．24)mm，磨除前床突及眶顶时 应注意避免损伤。眶上裂段动眼神经及 毗邻各神经均未见明显神经外滋养血管 进入，术后主要避免直接损伤各神经，而 不用担心损伤其滋养血管引起神经功能 损伤。眶上裂段动眼神经毗邻结构复 杂，开颅经眶切除颅眶沟通性肿瘤时，应 特别注意辨认和保护眶上裂段动眼神经 及其周围毗邻血管、神经。 参考文献： [1】 田纪灰，于春江，孙涛，等．眶上裂区显微 · 1238 · 解剖学研究 [J]．中华神经外科杂志， 1999，15(4)：200—204． 1212 沈平江，陈斌．眶上裂区减压术治疗外伤 性动眼神经麻痹二例 【J]．中华耳鼻咽喉 科杂志，1997，32(6)：368．368． [3】 孙晓峰，阚志生．颈内动脉一眼动脉瘤对 Modern Practical Medicine，November 2010，Vo1．22，No．1 1 侧入路的显微外科解剖 [JJ．中华显微外 科杂志，2006，29(2)：127．128． 【4】 郑晶，陆海，梁成，等．额颞眶入路切除眶 内球后及颅眶沟通性肿瘤l 床 [J】． 徐州医学院学报，2009，29(11)：231-232． 【5】 朱国臣，韩卉，石献忠，等．眶上裂区的显 微外科解剖学研究[J】．中国临床解剖学 杂志，2003，2(1 1)：1 10．1 12． 收稿日期：2010—09—14 (责任编辑：钟美春) 颅脑外伤后中枢性低钠血症的诊断和治疗 李烨，童军卫，陈晓，张法云，胡小铭 【摘要】目的 探讨颅脑外伤后中枢性低钠血症的诊治方法。方法 回顾性分析46例颅脑外伤后低钠血症患者 的临床资料。结果 37例脑性盐耗综合征患者 35例治愈，2例死于并发症；9例抗利尿激素分泌异常综合征患者 全部治愈。结论 根据实验室指标、体质量及中心静脉压监测、诊断性补液或限制液体治疗可以对中枢性低钠血 症进行病因诊断。一旦确诊，脑性盐耗综合征患者应立即予以补钠补液，必要时加用醋酸可的松储钠治疗；抗利尿 激素分泌异常综合征患者应限水治疗，必要时酌情加用抑制抗利尿激素分泌的药物。 【关键词】 脑损伤；低钠血症；中枢性；脑盐耗损综合征；抗利尿激素分泌异常综合征 doi：10．3969~．issn．1671—0800．2010．11．016 【中图分类号】 R651．15 【文献标志码】 A 【文章编号】 1671—0800(2010)11-1238—02 中枢性低钠血症是颅脑外伤后常见 的并发症，对临床预后影响很大。其临 床常见病因包括脑性盐耗综合征 (cer． ebral sail wasting syndrome，csws)~抗 利尿激素分泌异常综合征 (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)。两种病因引发的中 枢性低钠血症临床表现相似，常规生化 指标相同，但治疗原则却有很大的区别， 如不能正确区分而误治，常会加重病情， 甚至造成严重的脑水肿。现通过回顾性 分析 46例颅脑外伤后中枢性低钠血症 患者的临床资料，来探讨该疾病的诊治 方法。报道如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 收集 2006年 6月至 2009年 11月浙江省台州医院收治的颅 脑外伤后中枢性低钠血症患者46例，其 中男26例，女20例；年龄 13～ 70岁， 中位年龄 36岁。致伤原因为交通事故 30例，坠落伤 10例，打击伤 6例。CT检 作者单位： 浙江省台州医院，浙江台州 318050 作者简介： 李烨(1972一 )，男，浙江 省台州市人，副主任医师。 查显示广泛脑挫裂伤(两侧额、颞叶为主) 20例，脑挫裂伤伴／或颅内血肿(包括硬 膜下／外、脑内血肿)18例，蛛网膜下腔出 血5例，弥漫性轴索损伤 3例；伴有颅底 骨折 24例。入院时格拉斯昏迷评分 (GCS)3～ 5分4例，6～ 8分 20例，9 ～ 12分 18例，13～ 15分4例。原发疾 病采用保守治疗 26例，手术治疗 20例。 1．2 临床表现及实验室检查 本组患 者入院后均常规补充电解质，不能进食 者 48h内予以鼻饲。40例出现头痛、烦 躁、精神萎靡及嗜睡，18例伴有腹胀、呕 吐、消瘦及皮肤干燥等脱水症状，4例肢 体末梢水肿。入院 3～ 12d(平均 7．4d) 后均出现低钠血症，血钠为 107～ 129 mmol／L，其中 12例< 120 mmol／L。尿量 4000～ 7 500ml／d 32例：24 h尿钠>80 mmol／d40例，其中>200mmol／d 37例， 最高者达 1 035 mmol／d。入院查血浆渗 透压为 250～ 275 mmol／L。30例脑利 钠肽(BNP)168～724 pg／ml。24例中心 静脉压(CVP)<6 cmH20(1 cmH2O≈98 Pa)，4例CVP> 12 crnH O。20例血压 为(11．0～ 14．6)／(6．0～8．9)kPa。22例 CT检查示除外伤性病灶外可见脑组织 弥漫性问质水肿。 1．3 治疗 首先予诊断性补液治疗或 限制液体治疗。本组患者病因诊断为 CSWS 37例，SIADH9例。病因为CSWS 患者治疗包括：根据 CVP、血钠浓度、24 h尿钠和尿量、血将渗透压等监测情况， 选择 3％氯化钠溶液或0．9％氯化钠注射 液静脉和／或口服途径联合给药以补充 血容量和丢失的钠盐，对于顽固性的低钠 血症患者予以醋酸可的松 5O～ 100 mg／ d储钠治疗。病因为 SIADH 患者的治 疗包括：严格限水治疗，控制水摄入量 600～800 ml／d，严重的低钠血症(<120 mmol／L)补充3％氯化钠溶液，同时予呋 塞米 20 mg，2～3次，d，酌情加用苯妥 英钠，以抑制抗利尿激素(ADH)分泌。 2 结果 病因为 CSWS的37例患者血钠在 治疗 l～ 2 d后开始回升，治疗 3～7 d 后血钠和血容量恢复正常；治愈35例，2 例血钠和血容量恢复正常后最后死于多 脏器功能衰竭。病因为 SIADH 的9例 患者治疗 1～2 d后血钠回升，4～8 d 后恢复正常，全部治愈。 3 讨论 3．1 发病机制 CSwS是由于尿钠丢 失，导致低钠血症和细胞外液量减少，渗