急性胰腺炎时肝功能变化初探

肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 急性胰腺炎时肝功能变化初探 贵阳市第一人民医院消化内科(550001) 洪 阳 贵阳医学院附属医院消化内科(550004) 周 力 刘 琦 张 涛 王 莹 急性胰腺炎(acute pancreatitis ,Ap) 是常见的急 腹症,是一种累及胰腺、胰周组织和全身各脏器的急 性炎症,临床上分为轻型和重型,其中重型 AP 常合 并全身多脏器损害。我们于1998 年1 月至1999 年 10 月检测了52 例住院的胰腺炎患者外周血清谷丙 转氨酶(ALT) 、谷草转氨酶(AST) 、碱性磷酸酶 (ALP) 、总胆红素(TSB) 水平,以此了解 AP 时肝功能 的变化,从而探讨 AP 对肝脏的影响。 1 材料与方法 111 病例选择 52 例 AP 患者,男性32 例,女性20 例,年龄22～73 岁,平均年龄46 岁。胆源性40 例, 其中16 例有胆石症,24 例有胆囊炎,酒精性7 例,暴 饮暴食4 例,不明原因1 例;其中轻型39 例,重型13 例;对照组为20 名健康人。按 Glasgow 标准判断病 情轻重。患者均无肝炎或肝硬化病史。 112 方法 全部病例均在入院后24 小时内抽血, 采用全自动生化分析仪测定肝功能、肾功能、血糖、 血钙、血清及尿淀粉酶,并行 B 超检查,部分病例行 CT 检查。 113 统计学分析 所有数据用均数±标准差( .x ± s) 表示,并行 t 检验, P < 0105 为差异有显著性。 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 2 结 果 轻、重型 AP 患者肝功能改变见表1。 表1 AP 及正常人肝功能检测结果 组 别例数 ALT ( IU/ L) AST ( IU/ L) ALP ( IU/ L) TSB (μmol .L) 对照组20 20189 ±7116 25183 ±6145 65145 ±13151 14196 ±3198 轻型组39 119131 ±120115 84175 ±59164 135182 ±80173 29178 ±16107 重型组13 235182 ±181102 223192 ±175127 179167 ±130112 67134 ±60175 表中重型 AP 患者血清 ALT、AST、TSB 明显高于 轻型 AP 及正常人( P < 0. 05～0. 001 ,0. 001) ,血清 ALP 与轻型 AP 无差异( P > 0105) ,但明显高于正常 人( P < 01001) 。轻型 AP 患者血清 ALT、AST、ALP 及 TSB 均明显高于正常人( P < 01001) 。 3 讨 论 AP 早期肝功能受损,多为直接的肝细胞损害。 国内外临床和实验室研究已表明,AP 时肝脏细胞结 构明显变化,早期即可出现肝细胞和窦状隙中毛细 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 血管超微结构变化[1 ] 。Anderson 等研究表明,肝细 胞损害程度与 AP 程度呈正相关,轻型 AP ,仅肝内血 窦充血,重型 AP ,肝内血循环郁积,肝实质细胞坏死 破碎。本研究结果表明,AP 患者存在肝功能异常, 有肝细胞损害和胆汁郁滞,轻型患者均有 ALT、AST、 ALP 及 TSB 的升高。重型患者,这些反映肝功能损 害的指标升高更为显著。造成肝脏受损的机制可能 有以下几方面: (1) 解剖方面,胰胆管共同开口于 Oddi 氏括约肌,胰管梗阻可引起胆管梗阻,导致胰 腺炎发生,同时肝细胞直接受损,严重者产生阻塞性 黄疸。Ranson 等认为无胆石症的 AP 者,胰腺水肿 可引起胆道阻塞,造成肝功能损害,有结石的 AP 者,结石梗阻胆管,引起肝功能异常,甚至出现黄疸, 若小结石进入胰管引起阻塞后,可加重胰腺损害[2 ] 。 (2) 受损胰腺释放出胰酶,通过肠肝循环经门静脉入 肝脏,损伤肝细胞。(3) AP 时,除胰酶外,血中内毒 素水平升高明显,它刺激枯否细胞,释放氧自由基、 前列腺素等物质,它们可经血流进入肝脏,损伤肝细 胞[3 ] ,同时血中 IL26、IL28、TNF、CRP、ET 等物质亦明 显升高,这些细胞因子和血管活性物质可能也参与 了肝细胞损害。(4) 酒精性胰腺炎患者的肝细胞同 时还受到酒精的损害。(5) 胆源性胰腺炎时,肝脏损 伤还可以是原发胆道疾患所致的后果。 可以认为,急性胰腺炎时出现肝细胞损害多为 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 继发性损害,积极治疗原发病,保护肝功能可避免加 重病情,防止发展成为肝功能衰竭,造成死亡。在治 疗过程,要密切观察肝功能变化,及时使用保肝药 物,以保护肝功能,预防和阻止肝细胞恶化。 参考文献 1 Delaney c , McEntee G,Collell D , et al. The effect of caerulein · 7 1 1 1 · 贵州医药2001 年12 月第25 卷第12 期 induced pancreatitis on the hepatic microvasculature. Br J Surg. 1990 ,77(3) :294～2961 2 Diehl AK,Holleman DR , Chapman JB , et al. Gallstone size and risk of pancreatitis. Arch Intern Med. 1997 ,157(15) :1 674 ～1 6781 3 Uden S , Guyan PM,Kay P. et al. Heightened free radical ac2 tivity in patients with pancreatitis. Clin Sci. 1988 , 74 ( suppl 18) :32P～32P ·论著· 急性胰腺炎病人急性肝功能损害 张伟 单宏超 郭善禹 【摘要】 目的 探讨急性胰腺炎病人急性肝功能损害的发生原因和预后。方法 1997～2000 年伴有急性肝功能损害的急性胰腺炎病人149 例,按急性胰腺炎病因学及肝功能检查结果进行分类, 与同期不伴有急性肝功能损害的急性胰腺炎病人进行对比,以发生急性胰腺炎并发症分析其预后。 结果 伴有急性肝功能损害的急性胰腺炎占同期急性胰腺炎病人总数的53103 % ,其中胆源性胰腺 炎占66144 %。急性肝功能损害主要表现为血清谷2丙或谷2草转氨酶升高(46131 %) ,或同时伴有血 清胆红素升高(42159 %) 。入院时病人的血、尿淀粉酶明显升高、血白细胞计数以及血糖增高与急性 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 胰腺炎急性肝功能受损有关( P < 0105) ,但急性胰腺炎的严重程度、以及肾功能受损、呼吸功能不全、 胰腺假性囊肿的形成等与肝功能损害无关( P > 0105) 。结论 急性胰腺炎病人急性肝功能损害是急 性胰腺炎常见的胰腺外器官功能障碍,其发生可能是由于急性胰腺炎全身炎症反应的一种结果,与急 性胰腺炎的预后无明显关系。 【关键词】 胰腺炎; 肝脏; 功能; 损害; 预后 临床上很多急性胰腺炎病人伴有急性肝功能损 害,后者常用于评价急性胰腺炎的严重程度,并可能 与急性胰腺炎病人的预后有关〔1〕。由于急性胰腺 炎病人出现急性肝功能损害的病因不明,故极少有 此方面的文献报道。作者在对我院近3 年281 例急 性胰腺炎的回顾性研究中,发现有149 例病人不同 程度地存在急性肝脏功能受损。本文研究急性胰腺 炎病因学与急性肝脏功能损害的关系,分析伴有急 性肝功能损害的急性胰腺炎病人的预后,并对其发 生原因进行探讨。 资料和方法 1. 病例:1997～2000 年我院281 例急性胰腺炎 (1996 年中华医学会外科学会胰腺学组制定急性胰 腺炎的临床诊断和分级标准〔2〕) 病人中,经实验室 肝功能检查证实存在急性肝功能损害病人149 例, 其中男性66 人,女性83 人,平均年龄5819 岁。 2. 急性肝脏功能损害: 血清谷2丙转氨酶 (SGPT ,正常值0～54U/ L) 或(和) 血清谷2草转氨酶 (SGOT ,正常值6～45 U/ L) 超过正常值,伴有或不 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 伴有血清总胆红素( TBi ,正常值2～18 μmol/ L) 或 (和) 血清直接胆红素(DBi ,正常值0～4μmol/ L) 升 · 5 2 2 · 中华肝胆外科杂志2004 年4 月第10 卷第4 期 Chin J Hepatobiliary Surg , Apr 2004 , Vol. 10 , No. 4 高,并经血清肝炎抗原2抗体系统检查除外各种类型 的病毒性肝炎。 3. 临床分组:临床上出现黄疸伴肝内、外胆管扩 张( 直径≥1 cm) ; DBi/ TBi ≥50 %; B 超、CT 或 ERCP、MRCP 等影像学检查证实或疑有胆囊或肝 内、外胆管结石、胆管肿瘤或炎性狭窄者为胆源性胰 腺炎,否则归为非胆源性胰腺炎。按血清肝功能检 查结果,将伴有急性肝脏损害病人分为单纯转氨酶 升高组、单纯胆红素升高组及同时伴有转氨酶升高 和胆红素升高组。 4. 统计学检验: 应用 SASS 软件χ2 检验或精 确χ2 检验进行统计学处理, P < 0105 为差异有显 著性。 结 果 1. 急性胰腺炎病人急性肝功能损害:本组149 例急性胰腺炎伴有急性肝功能损害病人,占同期急 性胰腺炎病人总数的53. 03 %(149/ 281) ,其中单纯 转氨酶升高组病人69 例(46131 %) 、单纯胆红素升 高组16 例(10174 %) ,转氨酶和胆红素同时升高组 64 例( 42195 %) 。平均 SGPT 水平( 199160 ± 164179 ) U/ L ( 55 ～ 761U/ L ) , 平均 SGOT 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 (193134 ±220146) U/ L (46～884 U/ L) 。SGPT 和 SGOT 水平超过200 U/ L 者分别为43 例(28186 %) 和25 例( 16178 %) 。平均 TBi 水平 (74182 ±50142) μmol/ L ( 21 ～ 265 μmol/ L ) , 平均 DBi (41159 ±29139) μmol/ L (6～156μmol/ L) 。本 组149 例病人入院后经常规急性胰腺炎治疗,2 周 内肝功能恢复至正常或接近正常者116 例, 占 77185 %。 2. 急性胰腺炎病因学与急性肝功能损害: 149 例急性胰腺炎伴有急性肝功能损害病人中,99 例为 胆源性胰腺炎, 占66144 %。非胆源性胰腺炎50 例,占33156 %。不同类型急性肝功能损害与急性 胰腺炎病因学关系见表1 。胆源性胰腺炎易出现转 氨酶或同时伴有胆红素升高,而非胆源性胰腺炎单 纯胆红素升高者多见( P = 01001) 。 3. 急性肝功能损害与其它主要实验室检查:将 本组149 例伴有急性肝功能损害的急性胰腺炎病人 入院时其它主要实验室检查与同期不伴有急性肝功 能损害的急性胰腺炎病人132 例进行对比,结果发 现伴有急性肝功能损害组入院时血或尿淀粉酶、血 白细胞明显升高以及血糖增高病人较不伴有急性肝 功能损害的急性胰腺炎病人多见( P < 0105) , 而与 血钙和血清白蛋白水平无关( P > 0105 ,表2) 。 4. 伴有急性肝功能损害病人的预后:本组所有 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 急性胰腺炎病人中,重症胰腺炎共31 例,其中伴有 急性肝功能损害16 例,占51161 %;不伴有急性肝 功能损害15 例,占48139 % ,两组间无显著性差异 ( P > 0105) 。伴有急性肝功能损害病人的胰性脑病 发生率较不伴有急性肝功能损害病人增高( P = 01031) ,而其它临床预后指标两组间无显著性差异 ( P > 0105 ,表3) 。 表1 不同类型急性肝损害与急性胰腺炎病因学关系 急性肝损伤类型胆源性非胆源性合计 单纯转氨酶升高48 21 69 单纯胆红素升高4 12 16 转氨酶与胆红素同时升高47 17 64 合计99 50 149 注: P = 01001 表2 急性肝功能损害病人入院时其它主要实验室检查 实验室检查 有肝功 能损害 无肝功 能损害 合计 P 值 血或尿淀粉酶明显升高119 67 186 < 0. 001 血白细胞> 20 ×109/ L 18 7 25 0. 046 血糖> 611mmol/ L 67 30 97 < 0. 001 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 血钙< 210 mmol/ L 25 21 46 0. 662 血清白蛋白< 30 g/ L 23 14 37 0. 232 表3 伴有急性肝功能损害病人的预后 预后指标 有肝功能 损害 无肝功能 损害 合计 P 值 肾功能受损14 10 24 0. 586 呼吸功能不全4 2 6 0. 499 胰腺假性囊肿9 3 12 0. 119 胰性脑病6 0 6 0. 031 中毒性休克8 8 16 0. 803 急性胰腺炎复发39 39 78 0. 529 死亡10 5 15 0. 277 讨 论 正常肝细胞内存在多种转氨酶以进行氨基酸的 转化。当肝细胞受损时,细胞膜发生改变,转氨酶释 放入血,血清转氨酶升高。急性胰腺炎急性反应期 由于多种细胞因子和炎性介质的过度释放,可早期 出现急性肝细胞功能的损害。本组急性胰腺炎病人 约1/ 2 出现急性肝功能受损,说明肝脏是急性胰腺 炎病人常见的胰腺外受损器官,其中主要表现为血 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 清谷2丙或谷2草转氨酶升高(46131 %) ,或同时伴有 血清胆红素升高(42159 %) 。He 等〔3〕发现诱发大鼠 急性胰腺炎后6～12 h 就可出现急性肝功能受损, 表现为血清转氨酶和胆红素增高,以及电子显微镜 下肝细胞发生变化,而此时大鼠的肺脏和肾脏尚未 出现改变,因此认为水肿性急性胰腺炎最早发生改 变的胰腺外器官是肝脏。 本文结果表明,入院时血、尿淀粉酶水平、血常 规白细胞计数以及血糖增高与急性胰腺炎病人急性 肝功能受损有关。虽然血、尿淀粉酶增高仅提示急 性胰腺炎的诊断,而增高程度可能与急性胰腺炎病 变程度不成比例,但临床上血、尿淀粉酶值异常增高 仍在一定程度上反应急性胰腺炎的严重性。血糖增 高说明可能存在胰腺内分泌细胞损害,血白细胞明 显升高则提示胰腺明显炎症或合并细菌感染,但两 者与急性胰腺炎病人急性肝功能受损是否有因果关 系,本文不能结论。进一步分析急性胰腺炎病人急 性肝功能受损与其预后的关系表明,除胰性脑病与 肝功能受损有关外,其它如形成胰腺假性囊肿等局 部并发症,以及肾功能受损、呼吸功能不全等全身并 发症的发生均与急性肝功能损害无关,说明急性胰 腺炎出现急性肝功能损害可能并不影响急性胰腺炎 病人的预后。本文资料表明,77185 %病人2 周内其 肝功能完全或基本上恢复正常,可能是由于经治疗 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 后多数病人肝功能迅速恢复,并未引起进行性肝细 胞损害所致。 急性胰腺炎病人出现急性肝功能损害的原因不 清。通常认为是由于炎症胰腺肿胀,压迫胆管,或由 于胆管结石,造成胆胰管阻塞,胆管内压力增高,肝 细胞破坏所致。本文结果表明,虽然本组急性肝功 能受损病人中,胆源性胰腺炎居多,但由于我国急性 胰腺炎病人中,胆源性胰腺炎本身就占多数,故并无 实际意义。同时本文证实,有近1/ 2 急性肝功能损 害病人仅表现为单纯性转氨酶增高,并不伴有血清 胆红素增加。事实上,急性胰腺炎除局部病变外,全 身促炎因子的过度释放在急性胰腺炎的发生和转归 中具有重要意义。Sameshima 等〔4〕证实急性胰腺炎 大鼠腹膜巨噬细胞产生肿瘤坏死因子( TNF) 增加, 而 TNF 在急性胰腺炎伴有脓毒血症出现急性肝功 能受损和发生多器官功能衰竭中具有重要作用。有 文献〔5〕报道,急性胰腺炎肾小管损害是由于炎症胰 腺所释放的毒性物质所致,但急性胰腺炎肝功能受 损的原因是否也与此有关,未见有文献明确报道。 J urkowska 等〔6〕发现急性胰腺炎后24 h 和48 h 大 鼠肝脏 RNA 含量及 RNA/DNA 增加,而 DNA 含量 却无明显改变,原因未能解释,也可能这种核酸代谢 异常是急性炎症后所出现的一种适应性改变。此 外,急性胰腺炎所致急性肝功能损害也可能是休克 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 的一种并发症,特别是重症胰腺炎,当肝脏血流减 少,肝细胞也可发生缺血坏死,甚至出现肝功能衰 竭。 参 考 文 献 1 Mergener K, Baillie J . Acute pancreatitis. Br Med J , 1998 , 316 : 44248. 2 中华医学会外科分会胰腺学组. 急性胰腺炎的临床诊断和分级 标准. 中华外科杂志,1997 , 35 : 7732775. 3 He ZJ , Matikaiene MP ,Alho H , et al. Extrapancreatic organ im2 pairment in caerulein induced pancreatitis. AnnChir Gynaecol , 1999 , 88 : 1122117. 4 Sameshima H , Ikei S , Mori K, et al. The role of tumor necrosis fac2 tor2alpha in the aggravation of cerulein2induced pancreatitis in rats. Int J Pancreatol , 1993 , 14 : 1072115. 5 Fabris C , Basso D , Naccarato R. Urinary enzymes excretion in pan2 creatic diseases. Clinical role and pathopyhsiological considerations. J Clin Gastroenterol , 1992 , 14 : 2812284. 6 J urkowska G, Dlugosz J , Gabryelewica A , et al. The time course of liver DNAand RNAalterations in acute experimental pancreatitis in rats2Apossible mechanism of prostacyclin ( PGI2) protection. Hep2 atogastroenterology , 1989 , 36 :2492254. 急性胰腺炎患者肝功能变化及其临床意义 贵州省人民医院普外科(贵阳550002) 倪平志 何明鑫 程建华 王润华 为了探讨急性胰腺炎(AP) 对患者肝功能的影 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 响,我们对1998 年1 月至2000 年12 月我科收治的 134 例各种类型急性胰腺炎患者中肝功能异常的81 例资料进行了回顾性分析。 1 资料与方法 111 临床资料 1998 年1 月至2000 年12 月我科收治的134 例 急性胰腺炎患者中出现肝功能异常的共81 例 (6014 %) ,其中男性39 例,女性41 例;年龄14～74 岁,平均年龄5114 岁。按1996 年第六届全国胰腺 外科学术会议的诊断标准,轻型急性胰腺炎(MAP) 104 例中肝功能异常53 例(5110 %) ,重症急性胰腺 炎(SAP) 30 例中肝功能异常28 例(9313 %) ;有肝脏 病史者1 例,无肝脏病史者80 例;胆源性胰腺炎46 例(8815 %) ,非胆源性胰腺炎35 例(4217 %) 。 112 肝功能指标检测 采用日立7170A 型全自动生化分析仪测定5 项 肝功能指标。其中,血清总胆红素( TB) 正常值为 310～22. 0μmol/ L ,碱性磷酸酶(AKP) 正常值为30～ 130U/L ,谷丙转氨酶(AST) 正常值为8～50U/ L ,谷酰 转肽酶( GGT) 正常值为8 ～ 78U/ L , 乳酸脱氢酶 (LDH) 正常值为313～618U/ L 。 113 数据统计 采用 SPP1010 统计包进行统计学处理,两组计 量资料间的比较用 t′检验,计数资料之间的比较用 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 χ2 检验,胰腺炎分型与肝功能恢复正常时间(d) 的 相关性用等级相关分析。 2 结 果 MAP 组104 例均治愈; SAP 组30 例中死亡6 例,总死亡率为4147 %。不同分型和不同病因急性 · 8 2 9 · GuizhouMedical Journal ,2001 ,Vol. 25 ,No. 10 胰腺炎患者肝功能异常比例数统计见表1。肝功能 正常恢复时间见表2。 表1 不同类型和不同病因急性胰腺炎的肝功能异常比例 总例数 肝功能异常 例数( %) χ2 P 类型 轻 重 104 30 53 (5110) 28(9313) 1714845 01000 病因 非胆源性 胆源性 82 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 52 35 (4217) 46(8815) 2718924 01000 表2 不同类型急性胰腺炎肝功能恢复正常时间比较 类型例数肝功能恢复正常时间(天) t’ P 轻型53 14164 ±4134 - 41869 01001 重型3 21 35176 ±13118 注: 3 重型28 例中,死亡6 例,1 例痊愈出院时肝功能尚未完全 恢复正常 急性胰腺炎分型与肝功能恢复正常天数的等级 相关分析,γ= 01754 , P = 01000 ,提示急性胰腺炎严 重程度与肝功能恢复正常时间呈正相关。 3 讨 论 311 AP 时的肝脏损害 有学者报道,MAP 时肝内仅表现为血窦充血; SAP 时肝内血循环郁积,肝实质细胞呈坏死破碎[1 ] 。 新近的肝细胞超微结构研究发现,AP 时肝小叶细胞 内的线粒体和溶酶体破坏最明显,也发生最早。De2 laney 的研究提示,AP 时肝细胞和窦状隙中毛细血 管超微结构发生了明显变化,并认为是 AP 时肝脏 受损的早期改变[1 ] 。以上资料均证实 AP 可造成肝 脏损害。 AP 合并肝脏损害不但可加重胰腺炎的病情,而 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 且直接影响预后。近年来临床和实验室研究提示, AP 时肝脏组织细胞结构可发生明显的病理变化。 Fisher 和Medoy 报道14 例 SAP 病人中11 例出现明 显的肝脏损害,Anderson 等的研究证实,肝细胞的损 害程度与胰腺炎病变程度呈正相关[1 ] 。本组134 例 AP 病例中81 例出现肝功能异常,MAP 与 SAP 出现 肝功能异常比例数差异显著,且两组肝功能异常者 肝功能恢复时间也存在明显差异,胰腺炎的病变程 度与肝功能恢复时间呈正相关,亦表明 AP 时不仅 可出现肝脏损害,且胰腺炎的病变越重,肝功能异常 比例越高,肝功能恢复正常时间越长。 312 AP 时肝功能受损机制 AP 时肝功能受损机制较为复杂,除可直接导致 肝脏损害外,一些导致 AP 的病因和对胰腺有损伤 的因素对肝脏也有损害作用。Ranson 等认为在无胆 石症和酒精性肝损害的 AP 病人中,胰腺水肿造成 胆道梗阻是肝功能受损的重要原因; Goldstein 认为 AP 时肝功能受损与低血容量和血管活性物质释放 导致的肝内循环不足有关;也有学者认为 AP 时的 低钙血症和游离脂肪酸的释放与肝功能受损有关; 且有研究表明氧自由基和前列腺素系统的异常可导 致 AP 时肝功能受损[1 ,2 ] 。SAP 时还由于胰腺病变 波及脾静脉,形成脾静脉炎,导致血栓形成,引起脾 静脉狭窄、栓塞,在 SAP 后期可造成区域性门脉高 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 压症,从而导致肝功能损害。 313 AP 时肝功能损害的预后 一般认为,AP 的肝功能损害与其它肝细胞损害 不同,这种生物化学的紊乱通常是可逆的,如果导致 肝功能损害的原发病 AP 得以控制,肝功能常于发 病4～6 周后随着原发病的改善而恢复[2 ] 。本组肝 功能异常的53 例MAP 病例,肝功能恢复正常时间 为14164 ±4134 天; 而肝功能异常的28 例 SAP 病 例,除6 例死亡病例及1 例出院时肝功能尚未完全 恢复正常外,余21 例随胰腺病变的治愈,肝功能在 36176 ±13118 天内均恢复正常。本组 AP 出现肝功 能异常的病例仅出现胆红素、碱性磷酸酶和各种转 氨酶的变化,无一例出现凝血因子紊乱及肝功能衰 竭,亦无一例于 SAP 后期出现区域性门静脉高压 症。 314 AP 肝脏损害的防治 AP 时肝功能受损程度大多可通过肝功能、B 超 等检查就可以了解[1 ,5 ] 。一般认为只要保护肝脏功 能,积极治疗原发病及防治其它并发症,避免肝脏再 次受损,当胰腺病变缓解后,肝功能和肝细胞结构通 常可恢复正常。本组病例肝功能恢复情况亦充分证 实了这一点。因此,特别强调在 AP 早期尤其是 SAP 的急性反应期,应保持血液动力学和内环境稳定,运 用血管扩张药,维护重要生命器官功能,这些措施对 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 保护肝脏功能非常重要[3 ,4 ] 。近年来有学者提出用 前列腺素 E1 (Lipo PGE1) 治疗急性胰腺炎合并肝脏 损害,既可治疗原发病又可改善肝功能和消退黄疸, 其作用机制是通过改善肝内血流灌注,纠正前列腺 素系统异常,保护肝细胞和细胞器的稳定性,且经临 床应用取得了可喜疗效,缩短了肝功能恢复时间。 对 SAP 晚期遗留门静脉高压症者,可后期对其进行 针对性治疗。 参考文献 1 沈骥,肖华,黄懋魁,等1 急性胰腺炎的肝脏损害1 国外 医学消化系疾病分册,1992 ,12(3) :148～1491 · 9 2 9 · 贵州医药2001 年10 月第25 卷第10 期 2 姚榛祥,吴凯南,涂天喜,等1 急性胰腺炎的类型和预后 的判断1 中华外科杂志,1989 ,27(5) :2641 3 刘大为1 重症胰腺炎在 ICU 的治疗1 中国实用外科杂 志,1996 ,16(12) :7211 4 黄洁夫1 外科病人合并肝功能障碍的处理1 中国实用外 科杂志,1996 ,16(12) :7181 5 叶维法,钟振义,邵德华,等1 肝病治疗学1 天津:天津科 学技术出版社,19921951 __ ·论著· 207 例急性胰腺炎合并肝功能损害 的临床观察 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 陈畅 张文俊 刘岩 李兆申 【摘要】 目的 研究急性胰腺炎(A P) 合并肝功能损害的临床特点、发病机制及对预后的预测。方 法 对207 例合并肝功能损害 A P 患者按照病因、严重程度、年龄分组。分别比较各组患者肝功能损害 的严重程度、预后及转归, 分析对 A P 严重程度预测灵敏度、特异度较显著的肝功能变化指标。结果 重 症急性胰腺炎(SA P) 肝功能损害的严重程度明显高于轻症急性胰腺炎(MA P) (P < 0. 05)。胆源性 A P 肝 功能指标中 ALT、ALP、LDH 比非胆源性 A P 损害程度重(P < 0. 05) ; 胆源性 A P 比非胆源性 A P 符合 SA P 人数、转手术率、死亡率均较高, 住院天数较长。不同年龄 A P 患者肝功能损害的严重程度无显著差 异(P > 0. 05)。各肝功能指标中 AL T、A ST、LDH 对 A P 严重程度预测灵敏度、特异度较显著。结论 胆 源性 A P 合并肝功能损害明显。AL T、A ST、LDH 等肝功能变化指标可作为对 A P 严重程度预测的参考 指标。 【关键词】 胰腺炎; 急性病; 肝功能损害 Acute pancreatitis accompan ied with l iver function damage: a cl in ical observation of 207 cases. CH EN Chang , ZHAN GW en2J un, L IU Y an, L I Z hao2S hen. D ep artm ent of Gastroenterology , F irst P eop le′s H osp ital of Y ichang , Y ichang 443000, H B , Ch ina Corresp ond ing au thor: CH EN Chang , E 2m ail: sanx iacc@sina. com. cn 【Abstract】 Objective To invest igate the clinical p rofiles, pathogenesis and p rogno sis p redict ion of pat ients w ith acute pancreat it is and liver funct ion damage. Methods Two hundred and seven pat ients of acute pancreat it is and liver funct ion damage w ere grouped acco rding to et iopathogenisis, severity of disease and, and pat ients′age. The severity of liver funct ion damage, p rogno sis and turnover of each group w ere compared; the liver funct ion indices, w h ich are mo re sensit ive and mo re specific in p redict ing the severity of acute pancreat it is w ere analyzed. Results The severity of liver funct ion damages in severe acute pancreat it is (SA P ) pat ients w as h igher than that in m ild acute pancreat it is (MA P) pat ients (P < 0. 05). The liver funct ion indices such asAL T,AL P, LDH in biliary acute pancreat it is (BA P)w ere wo rse than tho se in non2biliary acute pancreat it is (NAP) (P < 0. 05). 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 Pat ients w ith BA P w ere tended to have severe acute pacreat it is than pat ientsw ithNA P did; mo reover, BA P pat ients had h igher operat ion rate, h igher mo rtality, and longer ho sp italizat ion. There w as no difference in severity of liver funct ion damage betw een pat ients of different ages group s (P > 0. 05). ALT,A ST, and LDH had h igh sensit ivity and specificity in p redict ing acute pancreat it is severity. Conclus ion s Pat ients w ith BA P have obvious liver funct ion damage. ALT,A ST, and LDHm igh t be used in p redict ing the severity of acute pancreat it is. 【Key words】 Pancreat it is; A cute disease; L iver funct ion damage 作者单位: 443000 宜昌 , 湖北省宜昌市第一人民医院消化内科 (陈畅) ; 第二军医大学长海医院消化内科 (张文俊、刘岩、李兆申) 通信作者: 陈畅, E2mail: sanxiacc@sina. com. cn — 9 5 2 — 胰腺病学2006 年10 月第6 卷第5 期 Ch in J Pancreato l, October 2006, Vo l. 6, No. 5 急性胰腺炎(acu te pancreat it is, A P) 整个病程 可累及全身多个脏器, 肝脏是最常受累的器官之一。 A P 所致肝功能指标异常临床较为多见, 不仅可加 重患者病情, 而且能直接影响预后。本文主要探讨 A P 合并肝功能损害的临床特点、发病机制及对预 后的预测。 资料与方法 一、研究对象 2001 年～ 2005 年长海医院消化内科住院 A P 伴 肝损害患者207 例。占同期 A P 患者(n = 285) 的 72163% , 其中男110 例, 女97 例。年龄14～ 83 岁, 平 均52 岁。 二、分组方法 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 按照年龄分为: 青年( < 45 岁)、中年(45～ 59 岁)、老年( ≥ 60 岁)。按病因分为: 胆源性与非胆源 性。按照病情严重程度分为轻症与重症。 三、入选标准 A P 诊断标准: 参照中华医学会外科学会胰腺 组制定的 A P 诊断及分级标准(1996 年第二次方 案)。A P 轻重程度诊断标准: 在 A P 基础上出现脏器 衰竭和(或) 胰腺坏死、脓肿、假性囊肿等局部并发 症, 或 Ran son 评分≥ 3 分; A PACHEÊ 评分≥ 8 分; Balthazar CT 积分 D 级以上诊断为 SA P。经 B 超、CT 或手术证实有胆系疾患为胆源性 A P, 其余为非胆源 性 A P。 四、排除标准 原有乙肝、肝硬化、脂肪肝、血吸虫病、药物性或 自身免疫性肝病、肝肿瘤、胆胰肿瘤患者。 五、监测指标 入院后24 h 内及出院前1 天采集空腹静脉血, 应用全自动生化分析仪测定血清肝功能指标。入院 后行胰腺 CT 检查。 六、统计方法 利用 SPSS 13. 0 统计软件进行 t 检验和线性相 关回归分析。 结 果 一、一般情况 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 207 例 A P 患者的肝功能在住院期间均有不同 程度的异常。青年62 例, 占29. 95% , 中年78 例, 占 37. 68% , 老年67 例, 占32137%。胆源性177 例, 占 85. 51% , 非胆源性30 例, 占14. 50%。MAP 139 例, 占67. 15% , SA P 68 例, 占32. 85%。出院时有56 例 肝功能恢复至正常, 另151 例仍有不同程度的肝功 能异常, 住院天数为3～ 83 d, 平均住院天数为20 d。 胆源性 A P 与非胆源性 A P 平均住院天数分别为 (20. 77 ± 15190) d 和(13. 37 ± 6. 50) d。疾病转归: 治 愈174 例, 好转29 例, 死亡4 例, 其中转外科手术19 例。后遗症: 无后遗症139 例, 假性囊肿26 例、复发性 A P 38 例, 既有假性囊肿又有复发性 A P 2 例, 胰腺 脓肿2 例。 二、肝功能分组比较 入院后24 h 内, SA P 组 TB IL、DB IL、ALT 、 AL P、C2GT 明显高于MAP 组(P < 0. 05) ; 胆源性 A P 组,AL T、ALP、LDH 比非胆源性 A P 组显著升 高(P < 0. 05, 表1)。不同年龄 A P 患者肝功能损害的 严重程度无显著差异(P > 0. 05)。根据各肝功能指标 出院前与入院时变化差值与胰腺炎病情严重程度绘 制 ROC 曲线, &ALT = 220. 50 时, 灵敏度、特异度分 别为94%、94%; & A ST = 28. 50 时, 灵敏度、特异度 分别为88%、78%; & LDH = 5. 50 时, 灵敏度、特异 度分别为82%、57%。这三项指标对 A P 严重程度预 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 测灵敏度、特异度较高。 讨 论 A P 肝功能损害的发病机制比较复杂, 从肝脏 和胰腺解剖关系上有以下原因: (1) 炎症组织内释放 包括细胞色素 P450 等多种破坏因子, 经胆总管直接 逆行侵犯肝脏。(2) 胰腺水肿压迫造成胆道不同程度 的梗阻。(3) 继发细菌感染产生的内毒素血症易导致 肝内毛细胆管上皮受损, 引起胆汁淤积[ 1 ]。此外, 一 表1 不同组别间肝功能损害程度比较 组 别例数 TB IL (Lmo löL ) DB IL (Lmo löL ) AL T (UöL ) A ST (UöL ) AL P (UöL ) C2GT (UöL ) LDH (UöL ) SA P 组 68 35. 4 ± 39. 803 22. 92 ± 28. 063 92. 68 ± 121. 193 55. 85 ± 63. 48 153. 07 ± 170. 493 399. 68 ± 375. 373 262. 15 ± 118. 06 MA P 组 139 16. 68 ± 28. 32 10. 48 ± 22. 93 49. 75 ± __________84. 36 52. 05 ± 80. 01 78. 52 ± 103. 83 203. 95 ± 226. 00 240. 60 ± 123. 00 胆源性组 177 33. 68 ± 38. 51 21. 10 ± 26. 37 92. 35 ± 119. 873 58. 30 ± 73. 27 149. 18 ± 166. 173 283. 29 ± 360. 34 267. 74 ± 117. 533 非胆源性组30 27. 72 ± 32. 78 18. 29 ± 27. 64 51. 00 ± 48. 63 36. 77 ± 30. 52 86. 62 ± 61. 06 270. 46 ± 286. 67 196. 80 ± 68. 25 注: 3 P < 0. 05 — 0 6 2 — 胰腺病学2006 年10 月第6 卷第5 期 Ch in J Pancreato l, October 2006, Vo l. 6, No. 5 些导致 A P 的病因和对胰腺有损伤的因素本身对肝 脏也有损害作用。细胞因子在 A P 肝损害中发挥重 要作用。肝脏 Kuffer 细胞是组织定植巨嗜细胞中最 大的群体。它大量增殖并释放 TN FA、IL 21B, 激活中 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 性粒细胞并黏附至肝窦内皮细胞, 产生和释放自由 基使肝细胞膜和细胞器膜发生脂质过氧化而损伤肝 细胞[ 2, 3 ]。另外, 前列腺素 I2 和花生四烯酸 A 2 比例 (PG I2 öT XA 2) 失衡使肝内毛细血管强烈收缩, 导致 血栓形成和磷脂酶 A 2 增高, 进而导致肝脏血流调节 紊乱和再灌注功能障碍[ 4 ]。肝脏是胰腺血液回流的 第一站, 病变胰腺释放大量炎症介质及蛋白酶在肝 脏损害中也发挥一定作用。中性粒细胞还可释放细 胞内溶酶体酶(如弹力酶) , 该酶是强有力的血凝激 活物, 从而在肝窦内发生 D IC, 导致微循环障碍[ 5 ]。 SA P 状态下肠上皮细胞凋亡明显增加, 肠道局部胰 岛样生长因子表达下降, 肠道通透性增加及细菌菌 群紊乱, 导致肠道细菌和内毒素易位, 构成“第二次 打击”, 导致脏器损害, 引起肝功能损害[ 6 ]。胰腺炎相 关腹水(PAAF) 可直接损伤肝细胞, 而不依赖局部 枯否细胞产生的细胞因子[ 7 ]。 早在1984 年 B lam ey 等[ 8 ]就报道, 80% A P 患者 存在肝功能损害。张金华[ 9 ]报道73%A P 有肝功能 损害。肝损害的发生率及肝细胞的受损程度与胰腺 炎病情轻重呈正相关[ 10 ]。张喜平等[ 11 ]的研究结果与 此一致, 并且发现肝损害延长胰腺炎的病程。但也有 不同观点, 徐克成等[ 12 ]认为,A P 肝酶上升与胆石症 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 有关, 与 A P 本身严重性无关。于君等[ 13 ]认为肝功能 损害与 A P 严重性有关, 而与病因无直接相关性。黄 汉明等[ 14 ]认为胆源性MAP 较非胆源性MAP 肝损 害重, 而 SA P 中胆源性与非胆源性肝损害指标不存 在差异。本研究显示,A P 肝损害越重, SA P 的可能 性越大; & ALT、&AST、& LDH 这三项指标可初步 对 A P 严重程度进行预测。胆源性 A P 合并肝功能损 害病情较重。胆源性 A P 比非胆源性 A P 肝功能损害 程度重。原因为[ 15 ]: (1) 胆系感染时胆管压力上升促 使细菌反流入血, 细菌产生的内毒素激活肝细胞膜 上的磷脂酶, 导致肝细胞变性坏死; (2) 炎症沿着胆 囊扩散并引起胆总管充血水肿、不同程度的梗阻; (3) 炎症波及胆囊周围组织加上胆囊扩张, 引起肝管 和胆管受压, 胆汁淤积。有文献表明, 老年 A P 致肝 损害病情重, 预后差, 肝功能指标恢复缓慢[ 16 ]。但本 研究显示, 不同年龄 A P 患者肝功能损害的严重程 度无显著差异, 年龄可能不是 A P 患者肝功能损害 的独立影响因素, 这有待于进一步研究。 MAP 所致肝功能损害通常较轻。经积极治疗原 发病并辅以保肝措施后, 多数患者肝功能损害可在 1～ 5周恢复正常[ 13 ]。SA P 肝功能损害严重, 恢复时间 较长。部分需要手术治疗, 极少数患者因肝功能衰竭 而死亡, 本文4 例死亡患者中2 例死于肝功能衰竭和 D IC。除常规的护肝治疗外, 有报道前列腺素 E1 可改 肝病医院 转氨酶高是怎么回事 转氨酶高的危害大三阳谷丙转氨酶高是怎么回事 善 A P 时肝细胞 DNA 和 RNA 的代谢, 稳定线粒体膜 和溶酶体酶, 促进受损肝细胞的修复[ 17 ]。另外, 徐桂 芳等[ 7 ]进行动物实验表明, 早期肠内微生态营养, 补 充肠道正常菌群, 减少细菌易位, 可减轻 A P 时的肝 损害。总之,A P 合并肝功能损害应引起广大临床医 师的重视, 其治疗有待于进一步研究探讨。 参 考 文 献 1 茹素娟, 缪晓辉. 毒血症与肝内淤积. 肝脏, 2000, 5, 30231. 2 Gloo r B, ToddKE, L ane JS, et al. Hepatic Kuffer cell blockade reduces mo rtality of acute hemo rrhagic pancreatitis in m ice. J Gastro intest Surg, 1998, 2: 4302435. 3 Koo DJ , Chaudry IH, W ang P. Kupffer cells are responsible fo r p roducing inflammato ry cytok ines and hepatocellular dysfunction during early sep sis. J Surg Res, 1999, 83: 1512 157. 4 Yamanaka K, Saluja A K, BrownGE, et al. P ro tective effects of p ro staglandin E1 on acute lung injury of caerulein2induced acute pancreatitis in rat. Am J Physio l, 1997, 272: G23230. 5 梁扩寰, 李绍白, 主编. 肝脏病学. 第2 版. 北京: 人民卫生出版 社, 2003, 4992500. 6 王兴鹏. 中国胰腺疾病研究的现状与展望. 世界华人消化杂 志, 2000, 8: 8432846. 7 徐桂芳, 路筝, 邹晓平, 等. 肠内免疫微生态营养支持对重症急 性胰腺炎犬肝损害的影响. 胰腺病学, 2005, 5: 89292. 肝病医院 转