肺结核病防治

null肺结核病治疗肺结核病治疗中国疾病预防控制中心 结核病预防控制中心 苏建年肺结核病治疗四个阶段肺结核病治疗四个阶段一、肺结核病的疗养时代。 二、肺结核病萎陷疗法与外科治疗。 三、肺结核病的化学治疗与不住院治疗。 四、短程化疗与不住院全程督导治疗。肺结核病治疗的基本原则肺结核病治疗的基本原则一、治愈病人 二、防止重病人死亡 三、防止产生合并症并引起肺广泛的损坏 四、防止复发 五、防止（继发）耐药发生 六、切断结核菌传播、保护健康人群null 肺结核病的疗养时代家庭疗养家庭疗养 1887年英国医生 Philip 在爱丁堡首先提出开展“防治所治疗法”（Dispensary method)，对肺结核病人进行家庭随访，指导病人家庭疗养和隔离，取得一定“效果”。因此，肺结核病人的疗养和隔离作为当时的一种治疗方法倍受人们关注。住院疗养住院疗养 为了真正达到隔离目的，十九世纪八十年代，德国人 Brehmer 提出用“休息和营养”方法来治疗肺结核病人。随后逐渐发展成为“休息、营养、空气、阳光”的住院疗养方法。强调必须设有足够的疗养床位数，1940年 Chadwick 主张一个地区的床位数应达到一年内结核病死亡人数的2-2.5倍。当时各国结核病床位数与死亡人数的比例分别是：英国2.1:1、日本2.2:1、美国3:1、德国4:1、加拿大5.1:1:、丹麦6.1:1、荷兰7.2:1。null 肺结核病萎陷与外科治疗肺结核的萎陷疗法肺结核的萎陷疗法一、人工气胸与人工气腹： 1、治疗原理：空气注入两层胸膜或横膈与腹膜间，降低胸腔负压,从而牵引或升高横膈，使肺脏萎缩，减少呼吸动作，促使病变组织（如空洞）愈合。同时由于该处的淋巴流迟缓或减少，降低体内对结核菌毒素的吸收，改善机体的一般状况。 2、治疗时间：人工气胸每周注气1次，每次500-600毫升，可持续治疗2-3年。人工气腹每周注气1次，每次800-1000毫升，可持续治疗3-4年。null3、适应症：人工气胸适于肺上部有空洞病变。人工气腹适于两肺有广泛病变（特别是两肺下部病变），但又不宜进行手术治疗的病人。 4、禁忌症：心肺功能不全；有比较明显胸膜增厚，或已合并胸腔积液，不宜行人工气胸者。合并有腹腔疾病或怀孕者不能使用人工气腹治疗。 5、合并症：胸或腹腔积液、粘连、疝、纵隔气肿、脾扭转等。肺结核病的外科治疗肺结核病的外科治疗一、压缩性外科疗法： 1、骨膜外塑胶球填充术。 2、胸膜外人工气胸术。 3、一侧膈神经麻痹术。 4、胸廓改形术。 二、切除性外科疗法：包括一肺、一叶、一段肺切除。null肺切除手术的适应症：纤维干酪厚壁空洞；大于4cm的球形病灶；一侧肺损坏；结核性支气管扩张；疑似肿瘤病变；反复咯血；结核性脓胸。 术后并发症：支气管胸膜瘘；脓胸；结核播散。 肺切除手术禁忌症：肺功能明显障碍；心功能不全；合并肺外结核威胁生命；合并其他严重疾病。null 肺结核的化学治疗化学治疗的基本原则化学治疗的基本原则早期：缩短传染期。 联用：中含杀菌药、灭菌药、抑菌药。 适量：保证药物的浓度达到试管内最小抑菌浓度10倍以上。 规律：坚持规律用药是治疗成功的关键。 全程：充分灭菌，减少复发。各种抗结核药物的发现（1）各种抗结核药物的发现（1）各种抗结核药物的发现（2）各种抗结核药物的发现（2）结核病化学疗法生物机理杀菌与灭菌结核病化学疗法生物机理杀菌与灭菌抗结核药物联合方案杀死细胞外、内、中性、酸性 环境中快速繁殖的细菌细胞外A菌群 炎症病灶中的B菌群杀死细胞外、内快速繁殖菌消灭细胞外、内“顽固”菌结核结节、干酪炎症pH5-5.5的B菌群 巨噬细胞内pH＜5.5的B菌群 细胞内、外的C菌群消灭细胞内、外酸性或中性环境 缓慢生长或间断繁殖的细菌治愈复发化学药物的的杀菌作用取决于 病变中细菌的代谢状态化学药物的的杀菌作用取决于 病变中细菌的代谢状态1978年Mitchison等实验观察到结核病病变有四种菌群： A 菌群：生长、繁殖旺盛，对药物敏感。 B 菌群：处在不良环境（如细胞内、酸性环境），代谢、繁殖缓慢，抗结核药物对其作用较小。 C 菌群：大部分时间处于代谢低下或静止状态（此时结核菌对药物不敏感），但可发生突然暂短的生长繁殖（此时抗结核药可以将其杀死）。 D 菌群：几乎完全处于休眠状态，抗结核药对其不起作用。主要抗结核药物对细菌在不同代谢情况下的杀菌作用（在试管内)主要抗结核药物对细菌在不同代谢情况下的杀菌作用（在试管内)化学药物的的杀菌作用取决于 药物的浓度化学药物的的杀菌作用取决于 药物的浓度 通常情况下抗结核药物的浓度，达到试管内最小抑菌浓度（MIC）10倍或以上，才有杀菌作用。几种抗结核药在巨噬细胞内达到最小抑菌浓度(MIC)的倍数几种抗结核药在巨噬细胞内达到最小抑菌浓度(MIC)的倍数几种主要抗结核药的作用分级几种主要抗结核药的作用分级H:异烟肼 R:利福平 Z:吡嗪酰胺 E:乙胺丁醇 S:链霉素 T:胺硫脲药物高峰血浓度决定治疗效果 并为“顿服”提供依据药物高峰血浓度决定治疗效果 并为“顿服”提供依据Gangadharam在对异烟肼的研究中发现有五个因素与治疗效果有关： 1、异烟肼服后6小时血清浓度 2、血清浓度维持在0.2微克/毫升以上的时间 3、高峰血浓度数值 4、血清浓度维持在1微克/毫升以上的时间 5、血清浓度在0.2微克/毫升所包括的范围 其中第3条最重要，它决定“顿服”比“分服”更有效。结核菌的延缓生长期为间歇治疗提供科学依据结核菌的延缓生长期为间歇治疗提供科学依据天然耐药野生菌株的存在是导致 耐药发生的基础天然耐药野生菌株的存在是导致 耐药发生的基础 天然野生耐药菌株的多少与结核病灶中的细菌数量多少成正比，即病灶菌群数量越大，天然野生耐药菌株越多；反之，病灶结核菌群数量越小，天然野生耐药菌越少。不同菌群中天然野生耐药菌的数量不同菌群中天然野生耐药菌的数量耐药产生的原因耐药产生的原因 选择学说：不规律治疗情况下，敏感菌株被杀死，而天然野生耐药菌株则继续生长并取代敏感菌株，从而产生耐药-下降与上升现象。 适应学说：细菌适应了已变化的外环境。 遗传基因学说：非染色体遗传基因“转移”。耐药下降、上升现象耐药下降、上升现象 108。 107。 106。 105。 S+C+ 104。 103。 S-C+ 102。 101。 S-C- 。 。 。 。 。 。 。 。 0 3 6 9 12 15 18化疗方案制定的原则化疗方案制定的原则 一、有效（痰菌阴转率在95%以上，复发率在3%以下）。 二、不良反应少（特别是治疗率不超过5%）。 三、病人可接受性好（主要是指耐受性与用药方便）。 四、经济（国家免费治疗政策能保证实施）。 五、药源充足（不要有中断药品供应的现象出现）。 各种化疗方案的效果研究各种化疗方案的效果研究初治排菌病人二药（异烟肼+对氨柳酸）联用的疗效初治排菌病人二药（异烟肼+对氨柳酸）联用的疗效初治排菌病人二药（异烟肼+氨硫脲）联用的疗效初治排菌病人二药（异烟肼+氨硫脲）联用的疗效初治排菌病人三药（SHP或SHT）联用的疗效初治排菌病人三药（SHP或SHT）联用的疗效不同加强期方案的疗效不同加强期方案的疗效不同加强期时间的疗效不同加强期时间的疗效不同化疗期不同化疗期间歇用药间歇用药异烟肼乙酰化对治疗效果的影响异烟肼乙酰化对治疗效果的影响短程化疗短程化疗nullnull“短程化疗”效果判断（痰菌阴转）“短程化疗”效果判断（痰菌阴转）肺结核病复发的判断（痰菌复发）肺结核病复发的判断（痰菌复发）国家规划肺结核病化疗方案国家规划肺结核病化疗方案初治涂阳：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂阴：2H3R3Z3/4H3R3 表中方案前的数字表示治疗月数，方案中的数字表示每周用药次数。短程化疗方案药物不良反应短程化疗方案药物不良反应 药物不良反应定义：在疾病的预防、诊断、治疗，或者为了人体机能的恢复，应用药物在常规剂量下，对机体发生的有害反应（其中包括副反应、毒性反应、过敏反应、继发反应、特异质反应及其他反应），并有明显的临床表现。 null抗结核药物常见不良反应临床表现包括：肝功能异常、胃肠道反应、关节痛、周围神经炎、视力下降、听神经损害、血小板减少、皮疹及药热、肾功能异常、呼吸困难等。 不良发应发生率：肝功异常10-15%、胃肠道反应15-30%，其他均在0.5-3%之间。 中止治疗率：3%左右。肺结核病人的治疗地点（门诊？住院？）肺结核病人的治疗地点（门诊？住院？）null家庭治疗存在的主要问题家庭治疗存在的主要问题一、不坚持治疗： 1、1963年印度Anderson病人不坚持治疗率70-80%； 2、不坚持治疗情况随治疗时间延长而增加，1964年 Frimodt-Moller 报告，治疗3个月不坚持率15%、6个月时19%、9个月时25%、一年时27%； 3、1974年上海市结核病防治协作组报告不规律服药率农村（63%）高于城市（48.8%）。 4、北京市1976-1977年363例初治病人不坚持治疗率，3个月25.6%、6个月44.6%、9个月54.0%、12个月61.7%。null二、不坚持治疗后果： 1、失败率高： （1）1969年报告HP方案一年阴转率是64%； （2）1970年报告SHT方案一年阴转率为76%（而全程督导组为96%）null2、复发率高 （1）1962年BMRC报告化疗6个月复发率62%、一年19%、二年2%。 （2）1966年Horne 报告化疗6个月6年复发率70%，化疗6-18月复发率7.6%，化疗18个月以上复发率0.2%。 （3）1974年Pearce 报告10年观察结果，规律治疗复发率0.7%、不规律治疗是29%。null3、转为慢性传染源（持续排菌2年以上） 1978年北京市对农村20个乡、镇323728人进行调查，结果发现传染性病人211例，其中持续排菌2年以上163例（77.3%）。 在163例慢性传染性病人中有74.8%（122例）是由于初治不治疗而发展而成的。解决不住院治疗的方法解决不住院治疗的方法一、马德拉斯化疗研究中心： （1）治疗前多次对病人进行宣传、教育； （2）治疗中每周让病人到门诊取药一次； （3）治疗头一、二个月内，医务人员每周家访一次，以后每二周家访一次； （4）家访时数病人的药片数和尿液检查（测定药物）。结果在头6个月内平均有一次尿液标本检查阴性的占20%（住院病人0.7%），而第二个6月为14%（住院病人0.6%）。 null二、不住院全程督导化疗 1、1969年新加坡在全国范围内推广“不住院全疗程督导化疗”，采用3S2H22P/9S2H2方案，对1640例培养阳性病人一年转归进行，阴转88%、仍阳性5%、死亡5%、丢失2%。 2、1976年古巴报告，古巴自1970年开始试验，1971年全国推行，1973年全国100%实施全程督导化疗。 3、1972年Cabral报告葡萄牙波尔图市实行全程督督导化疗的结果，病人坚持服药率98.2%，一年痰菌阴转率96.1%。全程督导化疗的组织与实施全程督导化疗的组织与实施一、实施全程督导化疗的组织条件： 1、当地政府应成立结核病控制领导小组； 2、制定结核病控制规划与实施； 3、健全结核病防治机构，并保证有足够的防治专业人员； 4、保证开展结核病防治工作所需的设备与资金； 5、健全农村初级卫生保健组织与三级结核病防治网； 6、结防机构与综合医疗机构密切合作； 7、保证落实“病人管理费”的发放。 null二、开展全程督导化疗的技术保证： 1、全面推行现代结核病控制策略； 2、广泛、深入开展结核病健康促进活动； 3、对各级医务人员进行有关技术培训； 4、保证抗结核药物的供应； 5、制定各种表格（如“全程督导治疗通知单”、“治疗记录卡”）以保证资料的收集； 6、制定病人漏服（药）补治措施； 7、制定评价指标，完善“全程督导化疗”质量监控。 null三、如何对病人进行“全程督导化疗”： 1、确定诊断； 2、门诊宣教； 3、通知病人所在乡、镇卫生院防保医生； 4、门诊将抗结核药及“治疗记录卡”交给病人； 5、确定病人服药地点与服药监督者； 6、病人将药品及治疗记录卡交给督导员，商定治疗时间； 7、开始治疗一周内防保医生首次进行家访（以后每月家访一次），并对病人及家属进行有关宣教； null8、治疗的头一个月内，结防所医生对病人进行家访，检查“治疗记录卡”、数药片、询问病人治疗情况、回答病人及家属的咨询、并向他们进行有关宣教； 9、敦促病人按时复查、取药，并做好有关记录，凡未及时复查、取药的药及时通知乡、镇防保医生； 10、对治疗2、3个月时痰菌检查仍阳性的病人要作认真调查，确定“治疗失败”原因，及时更改治疗方案； 11、每次治疗完毕，督导员应在“治疗记录卡”上作好记录； 11、治疗结束将“治疗记录卡”存放在病人的“病历袋”内。null四、确保病人完成治疗的具体措施： 1、对待病人要亲切、细心、耐心； 2、仔细向病人及家属解释有关结核病的防治基本知识； 3、特别注意讲解清楚：全程督导治疗的重要性与方法； 4、治疗前告诉病人可能出现的药物不良反应，病人治疗过程中出现药物不良反应，医生要仔细听患者的诉说并进行认真检查，给与适当处理，保证病人的身心健康与生命安全； 5、患者有事外出超过2天以上，要向督导员领取足够的药物，保证不中断服药；null6、患者没有按时来服药，督导员必须在第二天给予补上； 7、超期复查、取药的病人，结防所医生应及时家访（或通知乡、镇防保医生）了解原因，帮助解决； 8、医生在对病人进行家访时，务必要与患者、督导员同时见面，并当场检查“治疗记录卡”、核对药品数量，发现问题，及时改正； 9、加强对督导员的培训，按时发放”管理费”，保证督导治疗工作的顺利进行； 10、保证不会中断抗结核药物的供应。肺结核中医治疗肺结核中医治疗 上世纪五、六十年代曾对中药（如：黄连、侧柏、狼毒、酒花等）的抗结核菌作用进行过试验与临床研究，但均没有证实有明显的杀菌效果，但中医对解决病人的症状有一定的作用。例如：清金百合汤、清金桔甘汤治疗咳嗽、咳痰。十灰三治疗咯血（或血痰）。保真汤、清热养营汤、龟甲散治疗虚弱骨蒸（低烧、盗汗）。 肺结核病免疫治疗肺结核病免疫治疗化学疗法可以使95%以上的病人达到治愈的目的，但对仍有少数（5%以下）免疫功能低下病人、化疗后残留的“顽固菌”病人、耐药菌病人、不遵医治疗的病人，难以达到治愈目的，给予“免疫治疗”，有望提高治疗效果。 目前常用的免疫制剂有两种 一、非特异性免疫治疗制剂：1、左旋咪唑（Levamisole LMS）；2、转移因子（Transter Factor）；3、干扰素（Interferon IFN）；4、牡牛分枝杆菌疫苗；5、中药（党参、黄芪、补骨脂、黄精、枸杞等） 二、特异性免疫治疗制剂：1、结核菌素（Tuberculin）；2、卡介苗注射液；3、卡介苗（死卡）及卡介苗提取物； 4、卡介苗多糖核酸（BCG-PSN ） 肺结核病人住院适应症肺结核病人住院适应症1、急症； 2、药物中毒； 3、需要外科手术； 4、有严重合并症； 5、需要进一步进行鉴别诊断。null 谢 谢