咳嗽中医诊疗专家共识意见_2011版_

·与规范· 咳嗽中医诊疗专家共识意见( 2011版) (中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会) 　　咳嗽是一种临床常见病症, 国内外已对咳嗽进 行了比较深入的研究, 并提出了切实可行的诊疗指 南[ 1]。近年来中医药诊治咳嗽取得了较大进展, 形成 了一些规范[ 2]。为了充分认识咳嗽防治的重要性,对 中医诊治咳嗽的研究成果进行, 2009年中华中 医药学会内科分会肺系病专业委员会组织国内专 家,成立全国“咳嗽中医诊疗专家共识意见”起草小 组,在进行充分讨论后,结合国内外现有诊疗指南和 中医诊疗特点,依据循证医学原理,广泛搜集循证资 料,并先后组织国内肺系病专家就咳嗽的证候分类、 辨证治疗等系列问进行讨论, 制定了“咳嗽中医诊 疗专家共识意见(草案)”。2010年7月30日至8月1 日,全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会在内 蒙古自治区海拉尔市召开,来自全国各地的百余名 专家对“咳嗽中医诊疗专家共识意见(草案)”再次进 行了充分的讨论和修改, 2011年2月26日由核心专 家组在北京进行了最后审定。现将全文公布如下,并 希望在今后的应用中不断完善。 1　概述 咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肃,肺气上逆所致的 以咳嗽为主要症状的一组病症。它既是一个症状,又 可是独立的一种疾病。有声无痰为咳,有痰无声为 嗽,有痰有声称为咳嗽。临床上多痰、声并见,故以咳 嗽并称。 咳嗽之名始见于《黄帝内经》,并以脏腑命名,分 为肺咳、肝咳、心咳、脾咳等, 认为“五脏六腑皆令人 咳,非独肺也”。隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽候》 有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥 阴咳等。明代朱棣《普济方·咳嗽门·诸咳嗽》则分 热嗽、冷嗽、肺气嗽和饮气嗽四种, 后张介宾执简驭 繁,将咳嗽分为外感、内伤两大类。随着自然和社会 环境的变化, 咳嗽发病率逐渐上升,严重影响人民健 康。近年来对咳嗽的病因病机及治疗方法认识上不 断深入,丰富了咳嗽证治内容。咳嗽的病因已不局限 于外感与内伤,目前更重视环境因素及鼻、咽喉疾病 所致咳嗽。病理也有所创新, 重视风邪犯肺、邪 热结咽、胃气上逆、肝火犯肺、诸脏先伤后传于肺和 外感内伤互为因果等 [ 2]。尤其在“风咳”方面取得重 要成果[ 3- 4]。 现代医学认为咳嗽是机体的防御反射,有利于 清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽 对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳 嗽按时间通常分为3类: 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢 性咳嗽。急性咳嗽时间在3 周以内,亚急性咳嗽为 3～8周,慢性咳嗽超过8周。急性咳嗽常见原因包括 普通感冒和急性气管- 支气管炎,亚急性咳嗽常见 原因包括感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征和咳嗽变 异性哮喘, 慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异性哮 喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃 食管反流性咳嗽等。上述咳嗽均可参考本专家共识 治疗。 2　诊断与鉴别诊断 2. 1　诊断要点 � 咳而有声, 咯痰或无痰; � 由外感引发者, 多 起病急、病程短,常伴恶寒发热等表证; 由外感反复 发作或其他脏腑功能失调引发者, 多病程较长,可伴 喘及其他脏腑失调的症状。 2. 2　鉴别诊断 2. 2. 1　肺胀　肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延 而致,除咳嗽症状外,并有胸部膨满,喘咳上气,烦躁 心慌,甚则肢体浮肿,面色晦暗。病机为肺脾肾功能 失调,痰浊、水饮与瘀血互结。病情缠绵,经久难愈。 2. 2. 2　肺痈　以咳吐大量腥臭脓血痰为特征,多伴 有咳嗽、胸痛、发热等症。病机为热壅血瘀、蕴毒化脓 而成痈。根据病变病理演变过程, 可分为初期、成痈 期、溃脓期和恢复期。 2. 2. 3　肺痨　以干咳, 或痰中带血、或咯血痰为特 征,常伴有低热、盗汗、消瘦等症状。其发病是由于体 质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致。 2. 2. 4　肺癌　咳嗽持续、顽固不愈,反复咯血痰, 或 不明原因的胸痛、气急、发热, 伴消瘦、乏力等。其病 ·896· 中医杂志 2011 年5 月第52 卷第10 期　Journal o f T r aditional Chinese Medicine, 2011, Vo l. 52, No . 10　　　　 机为脏腑阴阳气血失调、正气虚弱,外邪入侵, 痰、 湿、气、瘀、毒等搏结日久,积渐而成。 3　病因病机 咳嗽通常分外感咳嗽和内伤咳嗽两类, 外感咳 嗽为外感六淫、疫疠时邪及环境因素所致; 内伤咳嗽 为饮食、情志、他脏疾患等内生病邪引起。内伤咳嗽 又多因外感等迁延不愈、脏腑功能失调,表现为咳嗽 反复发作,病势缠绵。目前临床上常见外感症状已消 失,而尚无明显脏腑亏虚之象, 咳嗽频发, 遇刺激尤 剧之证,为邪气留恋,肺气上逆所致。总之, 均是肺气 不宣,失于肃降,而作咳嗽。 4　辨证论治 4. 1　辨证要点 外感咳嗽多为新病,起病急, 病程短, 常伴肺卫 表证。内伤咳嗽多为久病,常反复发作,病程长, 可伴 见他脏兼证。外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主, 均属 实,而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、胃气上逆、肝火犯肺 多以邪实为主兼有虚象,阴津亏耗咳嗽则属虚。而其 他临床所见风盛挛急、气道失畅之咳嗽, 以呛咳阵 作、喉痒或胸闷为主,不伴有肺卫表证,亦无明显脏 腑虚实表现。 4. 2　治疗原则 咳有外邪为患,也有内伤之异,或兼而有之。治 随证出, 法从候来, 除止咳之外,尚有散寒、清热、润 燥、疏风、缓急、宣肺、化痰、利咽、降逆、泻肝、养阴 等法。 4. 3　分证论治 4. 3. 1　风寒袭肺证　证候:咳嗽声重,气急咽痒,咳 痰稀薄色白,鼻塞, 流清涕, 头痛,肢体酸痛, 恶寒发 热,无汗,舌苔薄白,脉浮或浮紧。病机:风寒外束,内 袭于肺,肺气失宣,肺气闭郁,不得宣通。治法: 疏风 散寒, 宣肺止咳。方药: 三拗汤(《太平惠民和剂局 方》)合止嗽散(《医学心悟》)加减。处方:炙麻黄9g, 杏仁9g ,荆芥9g,桔梗9g ,紫菀9g ,百部9g,白前9g ,陈 皮6g ,甘草6g。加减:若夹痰湿,咳而痰黏,胸闷, 苔腻 者,加法半夏9g、厚朴9g、茯苓12g 以燥湿化痰; 若风 寒外束, 肺热内郁, 俗称“寒包火”, 可用麻杏石甘汤 (《伤寒论》) ; 若素有寒饮伏肺, 而兼见咳嗽上气、痰 液清稀、胸闷气急、舌质淡红、苔白而滑、脉浮紧或弦 滑者, 治以疏风散寒, 温化寒饮, 可用小青龙汤(《伤 寒论》)加减。 4. 3. 2　风热犯肺证　证候: 咳嗽频剧,气粗或咳声 音哑, 喉燥咽痛,咯痰不爽, 痰黏或稠黄, 鼻流黄涕, 口渴,头痛,恶风,身热,舌质红,舌苔薄黄,脉浮数或 浮滑。病机:风热犯表,卫表不和, 肺失清肃, 肺热伤 津。治法:疏风清热,宣肺止咳。方药:桑菊饮(《温病 条辨》)加减。处方: 桑叶9g ,菊花9g ,杏仁12g ,连翘 12g ,薄荷6g(后下) ,桔梗9g, 芦根15g,甘草6g。加减: 若咳甚,加金银花12g、浙贝母9g、枇杷叶9g 以清热 止咳;肺热甚者,加黄芩9g、鱼腥草12g 以清泄肺热; 咽痛,加青果 9g、射干 9g 以清热利咽;若内夹湿邪, 症见咳嗽痰多、胸闷汗出、苔黄而腻、脉濡数者,加砂 仁6g、佩兰 9g 以理气化湿;热伤肺津,咽燥口干, 舌 质红,酌加南沙参12g、天花粉15g 以清热生津;痰中 带血者, 加白茅根30g、藕节9g 以凉血; 若夏令夹暑 湿,症见咳嗽胸闷、心烦口渴、尿赤、舌质红、苔薄、脉 濡数, 加六一散(包煎) (《伤寒标本心法类萃》)以疏 风解暑。 4. 3. 3　燥邪伤肺证　证候:干咳少痰或无痰, 咽干 鼻燥,咳甚胸痛,或痰黏不易咯出, 初起可有恶寒, 身 热头痛,舌尖红,苔薄黄, 脉小而数。病机:燥邪伤肺, 耗津灼液,肺失清肃。治法:疏风清肺,润燥止咳。方 药: 桑杏汤(《温病条辨》)加减。处方: 桑叶9g, 杏仁 9g, 北沙参9g ,浙贝母9g ,淡豆豉9g ,栀子6g, 梨皮9g , 桔梗6g ,连翘6g。加减:若痰质清稀,恶寒无汗,苔薄 白而干,脉浮弦,为凉燥之邪犯肺, 卫气郁遏的表现, 宜疏风散寒、润肺止咳,用杏苏散加减; 若痰中带血, 配生地黄15g、白茅根30g 以清热止血; 痰黏难出者, 加紫菀9g、瓜蒌9g 以润肺化痰;咽痛明显者, 加玄参 9g、马勃6g 以清润咽喉。 4. 3. 4　风盛挛急证　证候:咳嗽, 干咳无痰或少痰, 咽痒, 痒即咳嗽,或呛咳阵作, 气急,遇外界寒热变 化、异味等因素突发或加重,多见夜卧晨起咳剧, 呈 反复性发作,舌苔薄白,脉弦。病机:风邪犯肺,邪客 肺络,气道挛急,肺气失宣。治法: 疏风宣肺, 解痉止 咳。方药:苏黄止咳汤(《中国药典》)加减。处方: 炙 麻黄6g, 蝉蜕6g ,紫苏叶9g,紫苏子9g, 前胡9g ,五味 子9g, 牛蒡子9g, 枇杷叶9g ,地龙9g。加减:偏于风寒 者,宜加荆芥9g、防风9g、生姜6g 以散风寒;偏于风 热者,宜加薄荷6g (后下)、桑叶9g 以散风寒; 偏于痰 热者加黄芩9g、鱼腥草15g、金荞麦15g 以清热化痰; 偏阴虚者加麦冬9g、乌梅9g 以养阴生津;久病者, 宜 加川芎9g、红花6g 以化瘀通络。 4. 3. 5　痰湿蕴肺证　证候:咳嗽痰多, 咳声重浊, 痰 白黏腻或稠厚或稀薄, 每于清晨咯痰尤甚, 因痰而 嗽,痰出则咳缓,胸闷,脘腹胀满,纳差, 舌苔白腻, 脉 ·897·　　　　中医杂志 2011 年5 月第52 卷第10 期　Journal o f T r aditional Chinese Medicine, 2011, Vo l. 52, No . 10 濡滑。病机: 脾湿生痰,上渍于肺,痰湿蕴肺,肺失宣 降。治法: 燥湿化痰,理气止咳。方药:二陈汤(《太平 惠民和剂局方》)合三子养亲汤(《韩氏医通》)加减。 处方:法半夏9g ,茯苓9g ,陈皮15g ,苍术9g , 白芥子 6g ,莱菔子9g ,紫苏子9g ,炙甘草6g。加减:寒痰较重, 痰黏白如沫, 怕冷者, 加干姜 9g、细辛 3g 以温肺化 痰;久病脾虚,酌加党参12g、白术9g 以益气健脾。 4. 3. 6　痰热郁肺证　证候: 咳嗽气息粗促, 或喉中 有痰声,痰多,痰质黏厚或稠黄, 咯吐不爽, 或有热腥 味,或吐血痰,胸胁胀满,咳时引痛,面赤,或有身热, 口干欲饮,舌质红,苔薄黄腻,脉滑数。病机:痰热郁 肺,肺失清肃,热邪久郁,热伤肺络。治法:清热化痰, 肃肺止咳。方药:清金化痰汤(《医学统旨》)加减。处 方:桑白皮9g ,黄芩9g, 栀子9g ,知母9g ,浙贝母9g ,瓜 蒌仁9g ,桔梗6g ,橘红9g。加减: 痰热甚者, 可加竹沥 10m l、天竺黄9g、竹茹9g 以清热化痰;痰黄如脓或腥 臭,酌加薏苡仁30g、冬瓜仁12g、金荞麦15g 以清热 化痰解毒。 4. 3. 7　胃气上逆证　证候:阵发性呛咳、气急, 咳甚 时呕吐酸苦水,平卧或饱食后症状加重,平素上腹部 不适, 常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛, 舌红, 苔白腻,脉 弦弱。病机: 胃气上逆,痰浊壅中,肺胃失和,气道受 累。治法:降浊化痰, 和胃止咳。方药: 旋覆代赭汤 (《伤寒论》)合半夏泻心汤(《伤寒论》)加减。处方:旋 覆花9g (包煎) ,赭石9g ,法半夏6g ,党参15g ,干姜5g, 黄芩9g ,黄连3g ,枇杷叶9g。加减:若呃逆、泛酸较重 者加吴茱萸15g、(煅)瓦楞 15g 以降逆制酸; 痰多者 加浙贝母10g、紫菀10g 以化痰止咳。 4. 3. 8　肝火犯肺证　证候: 上气咳逆阵作, 咳时面 红目赤,咳引胸痛,可随情绪波动增减,烦热咽干,常 感痰滞咽喉, 咯之难出,量少质黏,或痰如絮条, 口干 口苦,胸胁胀痛,舌质红,苔薄黄少津,脉弦数。病机: 肝失条达,郁结化火,上逆侮肺, 肺失肃降。治法:清 肺泻热,化痰止咳。方药:黄芩泻白散(《症因脉治》) 合黛蛤散(《中国药典》)加减。处方:桑白皮12g, 地骨 皮12g,黄芩9g ,青黛6g ,海蛤壳15g (先煎)。加减:火 热较盛,咳嗽频作, 痰黄者, 可加栀子9g、牡丹皮9g、 浙贝母9g、枇杷叶6g 以增清热止咳化痰之力;胸闷 气逆,加枳壳9g、旋覆花9g (包煎)以利肺降逆; 胸痛 配郁金9g、丝瓜络9g 以理气和络;痰黏难咯,酌加海 浮石9g(先煎)、浙贝母9g、竹茹9g、瓜蒌9g 以清热化 痰降气;火郁伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,酌加北 沙参9g、麦冬9g、天花粉15g、诃子9g 以养阴生津敛 肺。 4. 3. 9　肺阴亏虚证　证候:干咳, 咳声短促, 痰少黏 白, 或痰中见血, 或声音逐渐嘶哑,午后潮热, 颧红, 手足心热, 夜寐盗汗, 口干咽燥, 起病缓慢, 日渐消 瘦,神疲, 舌质红,少苔,脉细数。病机: 肺阴亏虚, 虚 热内灼,肺失滋润,肃降无权。治法:养阴清热,润肺 止咳。方药:沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减。处方: 北沙参9g ,麦冬9g ,天花粉9g ,玉竹9g, 桑叶9g ,知母 9g,川贝粉2g(冲服)。加减:咳而气促, 加五味子6g、 诃子 9g 以敛肺气; 痰中带血, 加牡丹皮 9g、白茅根 15g、仙鹤草15g、藕节 9g 以清热止血;潮热,酌加功 劳叶9g、银柴胡9g、青蒿9g (后下)、鳖甲9g (先煎)、胡 黄连9g 以清虚热; 盗汗,加乌梅9g、牡蛎15g(先煎)、 浮小麦15g 以收敛止涩;咯吐黄痰, 加海蛤粉12g(冲 服)、黄芩 9g 以清热化痰; 手足心热, 梦遗, 加黄柏 9g、女贞子 9g、墨旱莲9g、五味子 6g 以滋肾敛肺; 兼 气虚者,可用生脉饮加减。 4. 4　中成药应用 辨证使用中成药,并可与中药汤剂配合应用。 4. 4. 1　疏风宣肺,利咽止咳类　苏黄止咳胶囊: 口 服。每次3粒, 每日3次。疏风宣肺,止咳利咽。适用 于风邪犯肺,肺气失宣所致的咳嗽,咽痒,痒时咳嗽, 干咳无痰。或呛咳阵作,气急, 遇冷空气、异味等因素 突发或加重,或夜卧晨起咳剧,感冒后咳嗽及咳嗽变 异性哮喘符合上述证候者。 4. 4. 2　疏风散寒,宣肺止咳类　通宣理肺丸(胶囊、 口服液) :口服。丸剂:水蜜丸每次7g ,大蜜丸每次2 丸,每日2或3次。胶囊剂:每次2粒, 每日2或3次。 口服液: 每次20m l,每日2或3次。解表散寒, 宣肺止 咳。适用于风寒束表、肺气不宣所致的咳嗽。 4. 4. 3　清热解毒,利咽止咳类　蓝芩口服液:口服, 每次20m l,每日3次。清热解毒,利咽止咳。主治急 性咽炎、急性支气管炎, 肺胃实热证所致的咳嗽、咽 痛、咽干、咽部灼热等症。 4. 4. 4　清热化痰,宣肺止咳类　清肺消炎丸:口服, 每60丸重8g ,每次60丸,每日3次。清热宣肺,化痰 止咳。主治痰热阻肺, 咳嗽气喘, 胸胁胀痛,吐痰黄 稠; 上呼吸道感染、急性支气管炎、慢性支气管炎急 性发作及肺部感染见上述证候者。 4. 5　其他治法 4. 5. 1　针刺　主穴:肺俞、中府、列缺、太渊。风寒袭 肺证, 加肺门、合谷; 风热犯肺证, 加大椎、曲池、尺 泽; 燥邪伤肺证, 加太溪、照海;痰湿蕴肺证,加足三 ·898· 中医杂志 2011 年5 月第52 卷第10 期　Journal o f T r aditional Chinese Medicine, 2011, Vo l. 52, No . 10　　　　 里、丰隆;痰热郁肺证, 加尺泽、天突; 肝火犯肺, 加行 间、鱼际;肺阴亏虚证, 加膏肓、太溪。实证针用泻法, 虚证针用平补平泻。 4. 5. 2　艾灸　选穴大椎、肺俞(或风门)、膏肓。采用 麦粒灸, 3～5日治疗1次, 5次为1个疗程; 或予艾条 灸,每日1次,每次5～10min,以皮肤潮红为度, 可与 针刺配合应用,适用于慢性支气管炎。 4. 5. 3　穴位贴敷　可用疏风宣肺、止咳化痰药敷贴 胸背部腧穴, 取穴天突、大椎、肺俞(双)、中府,每天 换一次药贴, 连续10天。 5　调摄与预防 � 注意气候变化, 做好防寒保暖, 避免受凉,尤 其在气候反常之时更要注意调摄。� 咳嗽痰多, 饮食 不宜肥甘厚味,以免蕴湿生痰。风热、风燥、肺阴虚咳 嗽,不宜食辛辣香燥之品及饮酒, 以免伤阴化燥助 热。戒除烟酒等不良习惯。� 痰多者应尽量鼓励患 者将痰排出。咳而无力者, 可翻身拍背以助痰排出, 必要时吸痰, 但操作时要避免刺激或损伤咽部。�增 强体质,对慢性久咳的肾虚患者,应嘱其进行适当的 体育锻炼,以提高肺的通气功能,增强抗病能力。� 药物预防:可根据患者体质,辨证用药。对于平素自 汗,易于感冒属肺卫不固者, 可服玉屏风散; 对于气 阴两虚者,可服生脉饮。 6　几点说明 当前咳嗽已经成为呼吸科门诊的主要病种,尤 其是亚急性和慢性咳嗽。此类咳嗽涉及的疾病范围 广,外感、内伤症状均不明显,每遇冷空气、异味刺激 等因素诱发或加重,难以按外感、内伤论治。又因外 感和内伤咳嗽之间存在相互关联, 有时难于截然分 开,故取消传统咳嗽分类的内伤、外感咳嗽, 而一并 论之。 在亚急性和慢性咳嗽中,单列风盛挛急一候,因 此方面研究较多,亦有循证医学证据[ 5- 7] ,其他证候 类型望以后开展临床流行病学调查和基于循证医学 的疗效评价研究, 以冀补充。 目前关于咳嗽的研究多集中在一方一法或专家 经验, 缺乏大样本、多中心、随机对照临床试验的循 证医学研究,证据的级别较低[ 8- 10]。此次旨在提供 一些专家意见,以引起对咳嗽的重视。望在多方协助 下,于今后的工作中加以充实和补充,形成指南。 参考文献 [ 1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗 指南 ( 2009 版) [ J] . 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32( 6) : 407- 413. 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[ 10]郑伟彬,洪敏俐.慢性咳嗽的中医治疗研究进展[ J] . 山 东中医杂志, 2009, 28( 5) : 357- 359. 咳嗽中医诊疗专家共识意见专家组: 组长:晁恩祥(中日友好医院) 成员(按姓氏笔画排序) : 王雪京(中日友好医院) ,卢世秀 (北京大 学首钢医院) ,冯淬灵 (北京中医药大学东直 门医院) ,孙增涛 (天津中医药大学第二附属 医院) ,李素云(河南省中医院) , 李泽庚(安徽 省中医院 ) ,李峰(北京中医药大学) , 张燕萍 (中国中医科学院西苑医院) ,张洪春(中日友 好医院) ,林琳(广东省中医院)。 执笔人: 孙增涛,封继宏 (天津中医药大 学第二附属医院) (收稿日期: 2011- 04- 26) [编辑: 李春梅] ·899·　　　　中医杂志 2011 年5 月第52 卷第10 期　Journal o f T r aditional Chinese Medicine, 2011, Vo l. 52, No . 10