结直肠癌诊疗规范

1 一、概述 近年来，随着人民生活水平的不断提高， 饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我 国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率 和死亡率均保持上升趋势。其中，结肠癌的发病 率上升尤为显著。大多数患者发现时已属于中晚 期。 为进一步我国结直肠癌诊疗行为，提 高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患 者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规 范。 二、诊断技术与应用 (一) 临床表现。 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一 定程度才出现下列症状： 1．排便习惯改变。 2．大便性状改变 (变细、血便、黏液便 等)。 3．腹痛或腹部不适。 4．腹部肿块。 5．肠梗阻。 2 3 结直肠病变。 所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或 电子结肠镜检查，但以下情况除外： 1.一般状况不佳，难以耐受； 2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以 及完全性肠梗阻； 3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎； 4.妇女妊娠期和月经期。 内窥镜检查之前，必须做好准备，检查前进 流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内 粪便排净。 内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物 大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，结 肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。 由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此 内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建 议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。 (五) 影像检查。 1．结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造 影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗 阻的患者应当谨慎选择。 2．B型超声：超声检查可了解患者有无复 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低 热。 (二) 体格检查。 1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。 2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕 动波、腹部肿块。 3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规 作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁 周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿 瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检 时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤 压，观察是否指套血染。 (三) 实验室检查。 1．血常规：了解有无贫血。 2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影 像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 3．大便常规：检查应当注意有无红细胞、 脓细胞。 4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的 诊断有重要价值。 (四) 内窥镜检查。 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的 4 5 7．排泄性尿路造影：不推荐术前常规检 查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。 (六) 血清肿瘤标志物。 结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗 效、随访时必须检测C E A、C A 1 9 - 9；建议检 测C A 2 4 2、C A 7 2 - 4；有肝转移患者建议检测 AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125。 (七) 病理组织学检查。 病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的 依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结 直肠癌治疗。如因活检取材的限制，活检病理不 能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病 例，建议临床医师综合其他临床情况，确定治疗 。确定为复发或转移性结直肠癌时，检测肿 瘤组织K-ras基因状态。 (八) 开腹探查。 如下情况，建议行开腹探查： 1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高 度怀疑结直肠肿瘤。 2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。 3．可疑出现肠穿孔。 4．保守治疗无效的消化道大出血。 发转移，具有方便快捷的优越性。 3．CT检查：CT检查的作用在于明确病变 侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移 的部位。目前，结直肠病变的CT检查推荐用于 以下几个方面： (1) 提供结直肠恶性肿瘤的分期； (2) 发现复发肿瘤； (3) 评价肿瘤对各种治疗的反应； (4) 阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和 外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质； (5) 对钡剂检查发现的腹内肿块作出评价， 明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。 4．M R I检查：M R I检查的适应证同C T检 查。推荐以下情况首选MRI检查： (1)直肠癌的 术前分期；(2)结直肠癌肝转移病灶的评价；(3) 怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。 5 . 经直肠腔内超声：推荐直肠腔内超声或 内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规 检查。 6．PET-CT:不推荐常规使用，但对于常规 检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助 检查。 6 7 患者还可有脓血样便，与结肠癌相似，钡剂灌肠 检查可表现为充盈缺损，行纤维结肠镜检查并取 活组织送病理检查是有效的鉴别方法。 (5) 血吸虫性肉芽肿。多见于流行区，目前 已少见。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病 史，粪便中虫卵检查，以及钡剂灌肠和纤维结肠 镜检查及活检，可以与结肠癌进行鉴别。 (6) 阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体 扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检 查时可找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查 常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。 2.直肠癌应当与以下疾病进行鉴别： (1) 痔。痔和直肠癌不难鉴别，误诊常因未 行认真检查所致。痔一般多为无痛性便血，血色 鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而 出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须 常规行直肠指诊。 (2) 肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛旁脓肿 所致。患者有肛旁脓肿病史，局部红肿疼痛，与 直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易。 (3) 阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻，病变 累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色 (九) 结直肠癌的诊断步骤。 结直肠癌诊断步骤参见附图-1。 (十) 结直肠癌的鉴别诊断。 1.结肠癌应当主要与以下疾病进行鉴别： (1) 溃疡性结肠炎。本病可以出现腹泻、黏 液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消 瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒 症状，与结肠癌的症状相似，纤维结肠镜检查及 活检是有效的鉴别方法。 (2) 阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛 而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常 发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白 细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为 阑尾脓肿，需注意鉴别。 (3) 肠结核。在我国较常见，好发部位在回 肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹 块、腹泻、便秘交替出现，部分患者可有低热、 贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相 似。但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低 热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴 别。 (4) 结肠息肉。主要症状可以是便血，有些 8 9 丢失。 2. 内镜下切除的腺瘤标本。 (1) 送检标本由手术医师展平固定，标记方 位。 ( 2 ) 记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距 离。 (3) 垂直于肠壁，每间隔0.3cm平行切开标 本，分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方 向全部取材。记录组织块对应的方位。 3. 手术标本。 (1) 肠壁及肿瘤。 ①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本， 肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不 同质地、颜色等区域分别取材 (常规4块 )，肿瘤 浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织， 以判断肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示肿瘤 与邻近粘膜关系的组织(常规2块)。 ②切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手 术医师标记的部分切取。 ③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。 ④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应 当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材 (常规各1块 )及 血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使 肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结 肠镜检查及活检为有效鉴别手段。 (4) 直肠息肉。主要症状是便血，纤维结肠 镜检查及活检为有效鉴别手段。 三、病理评估 (一) 标本固定。 1．固定液：推荐使用10～13% 中性福尔马 林固定液，避免使用含有重金属的固定液。 2．固定液量：必须 ≥ 所固定标本体积的10 倍。 3．固定温度：正常室温。 4．固定时间：内镜下切除腺瘤或活检标 本：≥6小时，≤48小时。 手术标本：≥12小时，≤48小时。 (二) 取材要求。 1．活检标本。 (1) 核对临床送检标本数量，送检活检标本 必须全部取材。 (2) 每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。 (3) 将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免 10 11 标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和 甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或 浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊 断需求而随时补充取材；以备在病理诊断报告 签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补 充取材。 2．剩余标本处理的时限。建议在病理诊断 报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发 生因外院会诊分歧而要求复审等情形后，可 由医院自行处理。 (四) 病理类型。 1．早期结直肠癌。 癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠 癌(pT 1)。WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸 润的病变亦称之为“高级别上皮内瘤变”。 2．进展期结直肠癌的大体类型。 ( 1 ) 隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出 者，均属本型。 (2) 溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃 疡者均属此型。 (3) 浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使 局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。 阑尾 (常规3块：环形2块+盲端1块 )；如肿瘤累 及上述部位，应当切取充分显示病变程度的组 织块。 ⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直 肠系膜，因此病理医师需要对手术标本进行系统 检查，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤 侵犯，这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要 指标。 (2) 淋巴结。 建议外科医师根据局部解剖体征和术中所 见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的 定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的 情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋 巴结： 全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋 巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12 枚）。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉 眼阳性的淋巴结可部分切取送检。 ( 3 )推荐取材组织块体积：不大于2 × 1 . 5 × 0.3cm。 (三) 取材后标本处理原则和保留时限。 1．剩余标本的保存。取材剩余组织保存在 12 13 (1) 患者基本信息及送检信息。 ( 2 ) 如有上皮内瘤变 (异型增生 )，报告分 级。 (3) 如有癌变，区分组织学类型。 临床医师应当了解受活检取材深度限制，活 检病理不能完全确定浸润深度，故癌变组织可能 为局限于粘膜内的癌 (高级别上皮内瘤变或粘膜 内癌)。 2 . 内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容 和要求： (1) 患者基本信息及送检信息。 (2) 肿瘤的大小。 (3) 上皮内瘤变(异型增生)的分级。 如有癌变，报告癌变组织的组织学分型、分 级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况。 p T 1、Ⅲ与Ⅳ级分化、脉管侵犯、切缘阳 性，临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他 情况肠镜下切除已足够，但术后需定期随访。 ①癌变的腺瘤中有癌细胞浸润穿透黏膜肌层 到达黏膜下层(pT1)。 ②预后良好的组织学特征包括：Ⅰ或Ⅱ级分 化，无血管、淋巴管浸润，“切缘阴性”。 3. 组织学类型。 (1) 腺癌：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③ 黏液腺癌；④印戒细胞癌； (2) 未分化癌； (3) 腺鳞癌； (4) 鳞状细胞癌； (5) 小细胞癌； (6) 类癌。 4. 分级与组织学类型的关系。 结直肠癌细胞分级与组织学类型的关系见 表1。 表1 分级与组织学类型的关系 分级 组织学类型 WHO 四级分法 低级别 高级别 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 高分化(管状)腺癌，乳头状腺癌 中分化(管状)腺癌 低分化 (管状 )腺癌，黏液腺癌， 印戒细胞癌，未分化癌，髓样癌 (五) 病理报告内容。 1. 活检标本的病理报告内容和要求： 14 15 管)。 (9) 神经侵犯。 (10) K-ras基因状态，确定为复发或转移性 结直肠癌时。如无手术切除标本可从活检标本中 测定。 完整的病理报告的前提是临床医师填写详细 的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临 床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与 病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分 期和指导临床治疗的基础。 附：结直肠癌TNM分期 美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟 (UICC)结直肠癌TNM分期系统(2010年第七版) 原发肿瘤(T) Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固 有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或 ③预后不良的组织学特征包括：Ⅲ或Ⅳ级分 化，血管、淋巴管浸润，“切缘阳性”。 ④阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1 m m 或电刀切缘可见癌细胞。 3. 手术标本的病理报告内容和要求： (1) 患者基本信息及送检信息。 (2) 大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼 所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长 度。 (3) 肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。 (4) 肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根 据有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗 的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留)。 (5) 检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N 分期)。 (6) 近端切缘、远端切缘的状况。 ( 7 ) 建议报告环周切缘的状况（如果肿瘤 距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤 与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳 性）。 (8 ) 脉管侵犯情况 (以V代表血管，V1为镜 下血管浸润，V 2为肉眼血管浸润，L代表淋巴 16 17 期别 T N M Dukes MAC 0 Tis N0 M0 - - Ⅰ T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1 ⅡA T3 N0 M0 B B2 ⅡB T4a N0 M0 B B2 ⅡC T4b N0 M0 B B3 ⅢA T1-2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1 ⅢB T3-4a N1/N1c M0 C C2 T2-3 N2a M0 C C1/C2 T1-2 N2b M0 C C1 ⅢC T4a N2a M0 C C2 T3-4a N2b M0 C C2 T4b N1-2 M0 C C3 ⅣA 任何T 任何N M1a - - ⅣB 任何T 任何N M1b - - 注： 1 . c T N M是临床分期， p T N M是病理 分期；前缀y用于接受新辅助 (术前 )治疗后的肿 侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结(N) Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N 1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠 /直 肠周围组织内有肿瘤种植(TD, tumor deposit)， 无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移 远处转移(M) M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位(如肝, 肺,卵巢,非区域淋巴结) M1b 远处转移分布于一个以上的器官 /部位 或腹膜转移解剖分期/预后组别 18 19 (可以是部位特异性的)。 四、外科治疗 (一) 结肠癌的外科治疗规范。 1．结肠癌的手术治疗原则。 (1) 全面探查，由远及近。必须探查记录肝 脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠 系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。 ( 2 ) 建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴 结，整块切除。 (3) 推荐锐性分离技术。 (4) 推荐由远及近的手术清扫。建议先处理 肿瘤滋养血管。 (5) 推荐手术遵循无瘤原则。 (6) 推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。 (7) 如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且 已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原 发灶必要。 2. 早期结肠癌的手术治疗。 (1) T1N0M0结肠癌：建议局部切除。术前直 肠腔超声波检查属T 1或局部切除术后病理提示 T1，如果切除完整而且具有预后良好的组织学特 瘤分期 (如ypTNM)，病理学完全缓解的患者分 期为ypT 0N 0cM 0，可能类似于0期或1期。前缀 r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者 (rTNM)。 D u k e s B期包括预后较好 ( T 3N 0M 0)和预后 较差 (T4N 0M 0)两类患者，Dukes C期也同样 (任 何T N 1M 0和任何T N 2M 0)。M A C是改良A s t l e r - Coller分期。 2.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮 内 )或黏膜固有层 (黏膜内 )，未穿过黏膜肌层到 达黏膜下层。 3 . T 4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠 段，并得到镜下诊断的证实 (如盲肠癌侵犯乙状 结肠 )，或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤， 穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结 构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁， 或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或 阴道。 4.肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期 为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存 在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在 血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润 20 21 除术。 (3) 肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整 块切除。 ( 4 ) 结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿 瘤，由于某些原因无得到病理学诊断，如患者可 耐受手术，建议行剖腹探查。 (5) 行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如 下条件： ①由有经验的外科医师实施手术； ②原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)； ③无严重影响手术的腹腔粘连； ④无局部进展期或晚期病变的表现； ⑤无急性肠梗阻或穿孔的表现； ⑥保证能进行全腹腔的探查。 (6) 对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推 荐行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远 端闭合，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入术后 Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床 上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。 4．肝转移外科治疗的原则。 参见结直肠癌肝转移治疗规范。 5．肺转移外科治疗的原则。 征(如分化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广 基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果是带蒂 但具有预后不良的组织学特征，或者非完整切 除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术 加区域淋巴结清扫。 ( 2 ) 直径超过 2 . 5 c m的绒毛状腺瘤癌变率 高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。 (3) 所有患者术后均须定期行全结肠镜检查 以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌。 注：局部切除标本必须由手术医师展平、固 定，标记方位后送病理检查。 3. T2-4，N0-2，M0结肠癌。 (1) 首选的手术方式是相应结肠切除加区域 淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中 间和系膜根部淋巴结三站。建议标示系膜根部淋 巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的 淋巴结有转移必须完整切除，无法切除者视为姑 息切除。 ( 2 ) 对具有遗传性非息肉病性结直肠癌 (he red i t a ry nonpo lypos i s co lo rec ta l cance r, HNPCC)家族史，或有明显的结肠癌家族史，或 同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切 22 23 学不确定； (8) 无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润； (9) 高-中分化； (10) 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证 据。 注：局部切除标本必须由手术医师展平、固 定，标记方位后送病理检查。 2．直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。 必须争取根治性手术治疗。中上段直肠癌 推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴 联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌 必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性 游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除。肠 壁远切缘距离肿瘤≥2cm，直肠系膜远切缘距离 肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前 提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功 能。治疗原则如下： (1) 切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘 至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌 (距离肛门小 于5cm)远切缘距肿瘤1～2cm者，建议术中冰冻 病理检查证实切缘阴性。 (2) 切除引流区域淋巴脂肪组织。 (1) 原发灶必须能根治性切除(R0)。 (2) 有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的 切除。 (3) 完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部 位，肺切除后必须能维持足够功能。 (4) 某些患者可考虑分次切除。 (5) 不管肺转移瘤能否切除，均应当考虑联 合化疗(术前化疗和/或术后辅助化疗)。 (二) 直肠癌的外科治疗。 直肠癌的手术的腹腔探查处理原则同结肠 癌。 1．直肠癌局部切除(T1N0M0)。 早期直肠癌 (T 1N 0M 0)的治疗处理原则同早 期结肠癌。 早期直肠癌 (T 1N 0M 0)如经肛门切除必须满 足如下要求：(1)侵犯肠周径<30%； (2) 肿瘤大小<3cm； (3) 切缘阴性(距离肿瘤>3mm)； (4) 活动，不固定； (5) 距肛缘8cm以内； (6) 仅适用于T1肿瘤； (7) 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理 24 25 五、内科治疗 (一) 结直肠癌的新辅助治疗。 新辅助治疗目的在于提高手术切除率，提高 保肛率，延长患者无病生存期。推荐新辅助放化 疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌。除结肠癌肝 转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。 1.直肠癌的新辅助放化疗。 (1) 直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物 为基础的新辅助放化疗。 (2) T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直 接手术，不推荐新辅助治疗。 (3) T 3和 /或N+的可切除直肠癌患者，推荐 术前新辅助放化疗。 (4) T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者， 必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并 考虑是否可行手术。 新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌 注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他滨单药。 建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放射治 疗原则。 2. 结直肠癌肝转移新辅助化疗。 结直肠癌患者合并肝转移和 /或肺转移，可 (3) 尽可能保留盆腔自主神经。 (4) 新辅助(术前)放化疗后推荐间隔4～8周 进行手术。 (5) 肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器 切除。 (6) 合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀 疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可 耐受手术的患者，建议剖腹探查。 (7) 对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌， 推荐行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手术，或造 瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后II期切 除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估 计吻合口瘘的风险较高，建议行Hartmann手术 或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。 (8) 如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不 能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放 射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理 肠梗阻以及支持治疗。 3.直肠癌的肝、肺转移。 直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠 癌。 26 27 5 -FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。化疗时限 应当不超过6个月。有条件者建议检测组织标本 MMR或MSI，如为dMMR或MSI-H，不推荐氟 尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。 ( 2 ) Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅲ期结直 肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用 5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙 利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸）或CapeOx方案。化 疗不应超过6个月。 2.直肠癌辅助放化疗。 T3-4或N1-2距肛缘≤12cm直肠癌，推荐术前 新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，建议辅 助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。 放疗方案请参见放射治疗原则。 (三) 晚期/转移性结直肠癌化疗。 目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药 物：5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨 和靶向药物，包括西妥昔单抗(推荐用于K-ras基 因野生型患者)和贝伐珠单抗。 1.在治疗前检测肿瘤K-ras基因状态，EGFR 不推荐作为常规检查项目。 2 .联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性 切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合 靶向药物治疗：西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因 野生型患者)，或联合贝伐珠单抗。 化疗方案推荐FOLFOX(奥沙利铂c氟尿嘧啶 +醛氢叶酸 )，或者FOLFIRI (伊立替康+氟尿嘧 啶+醛氢叶酸 )，或者CapeOx(卡培他滨+奥沙利 铂)。建议治疗时限2-3个月。 治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手 术。 (二) 结直肠癌辅助治疗。 I期(T1-2N0M0)或者有放化疗禁忌的患者不推 荐辅助治疗。 1.结直肠癌辅助化疗。 (1) Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结直肠 癌患者，应当确认有无以下高危因素：组织学 分化差 (Ⅲ或Ⅳ级 )、T 4、血管淋巴管浸润、术 前肠梗阻 /肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12 枚)。 ①Ⅱ期结直肠癌，无高危因素者，建议随访 观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。 ②Ⅱ期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助 化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、 28 29 六、直肠癌放射治疗规范 (一) 直肠癌放射治疗适应证。 直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗 和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ～Ⅲ 期直肠癌；姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域 复发和 /或远处转移。对于某些不能耐受手术或 者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗 或放化疗。 1． I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术 后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒 绝或无法手术者，建议术后放疗。 (1) 术后病理分期为T2； (2) 肿瘤最大径大于4cm； (3) 肿瘤占肠周大于1/3者； (4) 低分化腺癌； (5) 神经侵犯或脉管瘤栓； (6) 切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm。 2．临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前 放疗或术前同步放化疗。 3．根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如 果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。 4．局部晚期不可手术切除的直肠癌 (T 4)， 结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗 方案：FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±西妥昔单 抗(推荐用于K-ras基因野生型患者)，FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。 3.三线以上化疗的患者推荐进入临床研究。 对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也 可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。 4 .不能耐受联合化疗的患者，推荐方案 5-FU/LV±靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培 他滨单药。 5 .晚期患者若一般状况或器官功能状况很 差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。 6.如果转移复发局限于肝，建议考虑针对肝 病灶的局部治疗。 7.结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评 估，判定能否有机会再次切除，是否适合术前放 化疗。如与放疗联合，可以根据患者身体状况选 择氟尿嘧啶类单药或联合化疗，如仅适于化疗， 则采用上述晚期患者药物治疗原则。 (四) 局部/区域化疗。 术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化 疗目前不常规推荐应用。 30 31 缩野加量照射。 (4) 盆腔复发病灶的放疗。 ①既往无放疗病史，建议行原发肿瘤高危复 发区域、区域淋巴结引流区(真骨盆区)照射和肿 瘤局部加量放疗。 ②既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。 2.照射技术。 根据医院具有的放疗设备选择不同的放射 治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放 疗、图像引导放疗等。 (1) 推荐CT模拟定位，如无CT模拟定位， 必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充 盈膀胱。 (2) 必须三野及以上的多野照射。 (3) 如果调强放疗，必须进行验证。 ( 4 ) 局部加量可采用术中放疗或外照射技 术。 (5) 放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。 3.照射剂量。 无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或 调强放疗等新技术，都必须有明确的照射剂量定 义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积 必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争 取根治性手术。 5．局部区域复发的直肠癌，首选手术；如 无手术可能，推荐放化疗。 6．Ⅳ期直肠癌：对于初治Ⅳ期直肠癌，建 议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除 性；转移灶必要时行姑息减症放疗。 7．复发转移直肠癌：可切除的局部复发患 者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后 放疗。不可切除局部复发患者，推荐行术前同步 放化疗，并争取手术切除。 (二) 放射治疗技术。 1.靶区定义。 必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴 引流区照射。 (1) 原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、 直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括 坐骨直肠窝。 (2) 区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管 淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区 和闭孔淋巴结区。 (3) 有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部 32 33 (2 ) 异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月 后发生的肝转移。 2．结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌 原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大 差异，因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转 移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面 阐述。 (二) 结直肠癌肝转移的诊断。 1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断。 (1) 对已确诊结直肠癌的患者，应当进行肝 脏超声和 /或增强CT影像检查，对于怀疑肝转移 的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT 检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应 用。 (2) 肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需 要时应用。 (3) 结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进 一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考 虑术中活检。 2.结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。 结直肠癌根治术后的患者，应当定期随访肝 脏超声或 /和增强CT扫描，怀疑肝转移的患者应 剂量定义方式，常规照射应用等中心点的剂量定 义模式。 (1) 原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流 区推荐DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或 28次。术前放疗如采用5x5 Gy/5次/1周或其他剂 量分割方式，有效生物剂量必须≥30 Gy。 (2) 有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部 缩野加量照射DT10-20Gy。 (三) 同步放化疗的化疗方案和顺序。 1 .同步化放疗的化疗方案。推荐 5 - F U或 5-FU类似物为基础方案。 2.术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ～Ⅲ期 直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助 化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅 助化疗的夹心治疗模式。 七、结直肠癌肝转移治疗规范 (一) 结直肠癌肝转移的定义。 1．国际通用分类： (1) 同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的 或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生 的肝转移。 34 35 ③预计术后残余肝脏容积不够； ④患者全身状况不能耐受手术。 2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。 (1) 手术治疗。 ①结直肠癌确诊时合并肝转移。 在下列情况下，建议结直肠癌原发灶和肝转 移灶同步切除：肝转移灶小、且多位于周边或局 限于半肝，肝切除量低于50%，肝门部淋巴结、 腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应 用。 在下列情况下，建议结直肠癌原发灶和肝转 移灶分阶段切除： a先手术切除结直肠癌原发病灶，分阶段切 除肝转移灶，时机选择在结直肠癌根治术后 6 周。 b若在肝转移灶手术前进行治疗，肝转移灶 的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。 c急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移 病灶同步切除。 d可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转 移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶。 ②结直肠癌根治术后发生肝转移。 当加行肝脏MRI检查，PET-CT扫描不作常规推 荐。 (三) 结直肠癌肝转移的治疗。 手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直 肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患者均应 当在适当的时候接受手术治疗。对部分最初肝转 移灶无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定 新辅助化疗和手术时机，创造一切机会使之转化 为可切除病灶。 1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。 (1) 适应证： ①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。 ②根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移 灶可完全 ( R 0)切除，且要求保留足够的肝脏功 能，肝脏残留容积≥50%（同步原发灶和肝转移 灶切除）或≥3 0 % (分阶段原发灶和肝转移灶切 除 )。 ③患者全身状况允许，没有不可切除的肝外 转移病变。 (2) 禁忌证： ①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除； ②出现不能切除的肝外转移; 36 37 无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗，方案可 选F O L F O X、F O L F I R I或C a p e O X，可联合分 子靶向药物治疗；一般建议2～3个月内完成。 西妥昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者。使 用贝伐珠单抗时，建议手术时机选择在最后一 次使用贝伐珠单抗6周以后。不建议多种靶向药 物联合应用。 ②结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶 切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移 12个月前已完成化疗的患者，可采用术前治疗 (方法同上)；肝转移发现前12个月内接受过化疗 的患者，也可直接切除肝转移灶。 (3) 切除术后的辅助治疗。 肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助 化疗，建议手术前后化疗时间共为6个月。术后 化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/ LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。术前治疗有效的 患者建议沿用术前方案。 3.不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。 (1) 除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手 术切除原发灶以外的不可切除的结直肠癌肝转移 患者，应当经多学科讨论，慎重选择方案及药物 既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有 原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量低 于70%(无肝硬化者)，应当予以手术切除肝转移 灶，可先行新辅助治疗。 ③肝转移灶切除术后复发。 在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对 于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可进行二 次、三次甚至多次的肝转移灶切除。 ④肝转移灶手术方式的选择。 a肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的 1根且残肝容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切 除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除)。 b转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝 组织，若转移灶位置特殊(如紧邻大血管)时则不 必苛求，但仍应当符合R0原则。 c如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶 且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。 d建议肝转移手术时采用术中超声检查，有 助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病 灶。 (2) 术前治疗。 ①结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶 38 39 八、局部复发直肠癌的治疗规范 (一) 分型。 目前，局部复发的分型建议使用以下分类方 法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型(包括吻 合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合 切除术后会阴部)、前向型(侵及泌尿生殖系包括 膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺 )、后向型 (侵及骶骨、骶前筋膜 )、侧方型 (侵犯盆壁软组 织或骨性骨盆)。 (二) 治疗原则。 根据患者和病变的具体情况评估，可切除 或潜在可切除患者争取手术治疗，并与术前放化 疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用；不可切 除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。 (三) 手术治疗。 1.可切除性的评估。 必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可 能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前 放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切 除性，必要时可行术中冰冻病理检查。 不可切除的局部复发病灶包括： (1) 广泛的盆腔侧壁侵犯； (原则同7.3.2中的术前治疗)进行系统治疗，创造 一切机会转化为可手术治疗。治疗过程中每6-8 周评估疗效，一旦达到可手术切除条件，尽早争 取手术治疗。转化为可切除的结直肠癌肝转移患 者等同于7.3.2相关原则。 (2) 射频消融。 ①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的 可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融， 射频消融的肝转移灶的最大直径小于3cm且一次 消融最多3枚。 ②预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切 除部分较大的肝转移灶，对剩余直径小于3cm的 转移病灶进行射频消融。 (3) 放射治疗。 无法手术切除的肝转移灶，若全身化疗、肝 动脉灌注化疗或射频消融无效，建议放射治疗。 (4) 肝动脉灌注化疗。 仅限于肝转移灶多发且不能耐受全身化疗的 患者。 (5) 其他治疗方法。 包括无水酒精瘤内注射、冷冻治疗和中医中 药治疗等，仅作为综合治疗的一部分应用。 40 41 限可考虑行经会阴或经骶切除术。 ( 2 ) 前向型：在患者身体情况允许的情况 下，可考虑切除受侵犯器官，行后半盆清扫或全 盆清扫术。 (3) 侧向型：切除受累及的输尿管、髂内血 管以及梨状肌。 (4) 后向型：腹骶联合切除受侵骶骨。会阴 部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使 用肌皮瓣 (股薄肌、臀肌、横行腹直肌皮瓣、背 阔肌等)。 (四) 放射治疗原则。 可切除的局部复发患者，建议先行手术切 除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部 复发患者，推荐行术前同步放化疗，并争取手术 切除。参见放射治疗相关章节。 (五)化疗原则。 可切除的复发转移患者，不常规推荐术前化 疗，术后考虑行辅助化疗，化疗方案参见辅助化 疗章节。 九、肠造口康复治疗 (一)人员、任务、架构。 (2) 骨性盆腔受侵； (3) 髂外血管受累； (4) 肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵； (5) 侵犯第2骶骨水平及以上。 2. 手术原则。 (1) 推荐由结直肠外科专科医师根据患者和 病变的具体情况选择适当的手术方案，并与术前 放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。 (2) 推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外 科、妇产科医师等共同制订手术方案。 (3) 手术探查必须由远及近，注意排除远处 转移。 (4) 必须遵循整块切除原则，尽可能达到R0 切除。 (5) 术中注意保护输尿管(酌情术前放置输尿 管支架）以及尿道。 3.可切除的病灶手术方式。 手术方式包括低位前切除术(LAR)、腹会阴 联合切除(APR)、盆腔清扫术等。 ( 1 ) 中心型：建议行A P R以保证达到R 0切 除；既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下 可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局 42 43 图1：常见肠造口位置 （四）肠造口术后护理。 1．术后第一天开放造口，要注意观察造口 的血运情况。 2．选择造口用品的标准应当具有轻便、透 明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能，患者佩 戴合适。 3．保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期 服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者，应当特 别注意肠造口部位真菌感染。 十、随访 结直肠癌治疗后一律推荐规律随访。 有条件的医院推荐配备造口治疗师 (专科护 士)。造口治疗师的职责包括所有造口(肠造口、 胃造口、尿路造口、气管造口等 )术前术后的护 理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设 造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造 口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活 动。 (二) 术前心理治疗。 推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护 理知识，让患者接受患病的事实，并对即将发生 的事情有全面的了解。 (三) 术前造口定位。 推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者 共同选择造口部位。 1．要求：患者自己能看到，方便护理；有 足够的粘贴面积；造口器材贴于造口皮肤时无不 适感觉。 2．常见肠造口位置如图1 44 45 附图-1 结直肠癌的诊断流程 （*注：PET-CT不常规推荐） 附录——诊疗流程图 病史、体征 体格检查 (强调直肠指检) 实验室检查： 血常规、粪便隐 血试验、CEA、 CA19-9 影像学检查： X线造影、超声、 CT/MRI、PET-CT* 内窥镜检查： 直肠镜、乙状结肠 镜、纤维/电子结肠镜 +活检病理 疑似病例无法病理 确诊或各种急诊情 况下可剖腹探查 明确诊断 确定分期 治疗方案见不 同分期 (一 ) 病史和体检，每 3 - 6个月 1次，共 2 年，然后每 6个月 1次，总共 5年，5年后每年1 次。 (二) 监测CEA、CA19-9，每3-6个月 1次， 共 2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每 年1次。 (三) 腹 /盆超声、胸片每3-6个月 1次，共 2 年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1 次。 (四) 腹/盆CT或MRI每年1次。 (五 ) 术后1年内行肠镜检查，如有异常，1 年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1 次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。 (六) PET-CT不是常规推荐的检查项目。 46 47 cT1-2,N0(推荐腔内超声和MRI诊断) 经腹切除 cT1患者可局部切除 (见外科治疗原则4.1.2和4.2.1) pT1-2,N0,M0 pT3,N0,M0或pT1-3,N1-2 pT1Nx, 预后不良 的组织学特征或 T2Nx pT1,Nx，预 后良好的组 织学特征 观察 推荐辅助化疗或放化疗*(见 放化疗相关章节5.2.1和6.3) 观察 监测与随访 附图-3 I期结直肠癌的处理流程 （*注：直肠癌患者推荐辅助放化疗） 附图-2 腺瘤恶变的处理流程 （*注：供再次手术时定位用） 腺瘤可疑恶变 ·结肠镜检查 ·病理评估 ·标记癌性息肉的部位* (肠镜检查时或术前) ·标本是否完整切除？ ·是否具备预后良好的 组织学特征？ 是 否 见外科治疗原则4.1.2 观察 48 49 适合切除的结肠癌(非M1) 可切除，无 梗阻 可切除，无梗阻 （术前未行肠道准备） 局部无法切除或 临床上不能耐受 手术 结肠切除术加区 域淋巴结清扫 改道术或支架置入术或结肠切除术加改道术或加区域淋巴结清扫术一期结肠切除术 结肠切除术加区 域淋巴结清扫 见内科治疗规范5.2.1 见内科治疗 规范5.3 附图-5 II/III期结肠癌处理流程附图-4 II/III期直肠癌处理流程 cT3,N0 或 任何cT,N1-2 cT4和/或局 部不可切除 术前同步 放化疗 患者一般情况不耐 受或不愿术前治疗 经腹切除(见外科 治疗规范4.2.2) 经腹切除(见外科 治疗规范4.2.2) 辅助化疗(见内科 治疗规范5.2.1) 术后辅助放化疗(见内 科/放疗规范5.2.2和6.2) 同步放化疗(见内科 /放疗规范5.1.1) 评估可切除性 可切除，经腹切除(见 外科治疗规范4.2.2) 监测随访 不可切除，化疗(见 内科治疗规范5.3) 50 51 不可切除的、同时性肝或肺转移* 存在或估计将要发 生梗阻或明显出血 姑息性结直肠癌切除术 不存在梗阻和 明显出血可能 术前治疗（参见肝转移/放疗治 疗规范7.3.3和6.2） 不可切除 可切除 结直肠切除和消 融治疗 (适用于 仅有肝转移者) 同期或分期行结 直肠切除术及肺 和肝转移灶切除 见内科治疗规范5.3 5-FU/LV为基 础的全身化疗 (适用于仅有 肝转移者) 监测与随访 附图-7 不可切除的同时性肝/肺转移处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态） 可切除的、同时性肝或肺转移* 存在梗阻和明显出血的可能性是 否 结肠切除术 全身化疗（参见 内科治疗规范 5.1.2） 切除转移灶 术前治疗（参见 放疗及内科治 疗规范5.1.2和 6.2） 同期或分期行 结肠切除术及 转移灶切除 术后辅助化疗，推荐化疗疗程6个月(参见肝转移治疗规范7.3.2) 监测与随访 * 附图-6 可切除的同时性肝/肺转移处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态） 52 53 附图-9 可切除异时性转移的结直肠癌处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态） 可切除的异时性转移* 考虑PET-CT检查 PET-CT 证实可切除 PET-CT 证实不可切除 切除 术前化疗（参 见肝转移治疗 规范7.3.2） 见不可切除 的异时性转 移附图8 有效的化疗方案 切除 见肝转移治 疗规范7.3.2 原方案有效 原方案无效 继续原方案化疗 有效化疗方案 (参见肝转移治 疗规范7.3.2) 附图-8 异时性转移的结直肠癌处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态） 异时性转移* 不可切除 （潜在可转化 或不可转化） 见肝转移治疗 规范7.3.3 如病灶有希望转 化为可切除，则 每2个月重新评 价是否已达目标 不可切除 见内科治疗规范5.3 可切除 见异时性可切除处理流程附图9 54 55 · 病史和体检，每 3~6个月 1次，共 2年，然后每 6个月 1次，总共 5年，5年后每年1次 · 监测CEA*、CA19-9，每3~6个月 1次，共 2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次 · 腹/盆超声、胸片每3~6个月 1次，共 2年，然后每 6个月1 次，总 共 5年，5年后每年1次 · 腹/盆CT或MRI每年1次 · 术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3 年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除 · PET-CT不是常规推荐的检查项目 CEA持续升高或有复发的证据 见附图12 附图-11 监测与随访流程图附图-10 转移灶不可切除的结直肠癌处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态） 任何cT,任何cN, M1 转移灶不可 切除或临床上不能耐受手术* 有症状者 全身联合化疗 或 5-Fu/放疗或卡 培他滨/放疗 或 直肠病灶切除 或 激光再通术 或 结肠造口术 或 支架置入 无症状者 见内科治疗规范 5.3 重新评估可切除性 可切除 不可切除 手术