7-良性前列腺增生诊断治疗指南-2011年修改版

良性前列腺增生诊断治疗指南 主 编　张祥华 北京大学吴阶平泌尿外科医学中心 北京大学首钢医院 副主编　王行环 武汉大学中南医院 编 委（按姓氏拼音排序，排名不分先后） 王 刚 北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院 魏 强 四川大学华西医院 许传亮 第二军医大学附属长海医院 薛 蔚 上海交通大学医学院附属仁济医院 严维刚 中国医学科学院 北京协和医学院（清华大学医学部） 北京协和医院 杨家荣 广州军区武汉总医院 朱 刚 卫生部北京医院 目 录 第1节 概述 1、 定义 2、 流行病学 3、 病因学 4、 病理 5、 病理生理改变 6、 临床表现、诊断及治疗 第二节 良性前列腺增生诊治指南的制定方法 一、 世界各国BPH诊治指南的特点 二、制定BPH诊治指南的必要性与目的 三、BPH 诊治指南的意义 四、BPH诊治指南的制定方法 五、BPH诊治指南的推广与不断完善 第三节 良性前列腺增生的临床进展性 一、BPH临床进展性的定义 二、临床进展性的指标 三、BPH临床进展的危险因素 第四节 良性前列腺增生的诊断 一、初始评估 二、根据初始评估结果需要的进一步检查 三、不推荐检查项目 四、BPH患者初始评估小结 第五节 良性前列腺增生的治疗 第六节 良性前列腺增生的随访 第一节 概述 1、 定义 良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病[1]。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（benign prostatic enlargement, BPE）、下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）。 2、 流行病学 组织学上BPH 的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后[2]，到60岁时大于50％，80岁时高达83％[3]。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50％组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状[1]。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度BPH相关症状[4]。 3、 病因学 BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩[5]。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等[1]。 4、 病理 McNeal 将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区[1]。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分；而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的α受体，尤其是α1受体[6-7]，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。 前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。 五、病理生理改变 前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害，其主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。 六、临床表现、诊断及治疗 BPH引起的下尿路症状主要表现为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。部分患者可以出现膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)的表现，即一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。夜尿(nocturia)即夜间尿频，指夜间排尿次数≥2次。夜尿可以由多种原因引起，如BPH、OAB等。夜尿应该和夜间多尿进行区分。BPH的诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内镜检查等综合判断。BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗及外科治疗。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根据患者症状的轻重，结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。 参考文献 1． Rowhrborm CG, McConnell JD. 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Modulating effect of estrogen and testerone on prostatic stromal cell phenotype differentiation induced by noradrenaline and doxazosin. Prostate, 2000, 44: 111-117 第二节 BPH诊治指南的制定方法 BPH是引起中老年男性排尿障碍性疾病，其发病率随着年龄的增长而增加。BPH目前已经成为世界各地泌尿外科临床诊疗中最为常见的疾病之一，同时其庞大的患者人群以及高昂的医疗费用已经成为一种社会问。随着我国国民经济水平的不断发展以及社会老龄化的到来，BPH的临床诊疗在未来的数十年内将可能成为我国泌尿外科临床工作以及医疗卫生事业发展的重要问题。 一、 世界各国BPH诊治指南的特点 美国健康卫生委员会与泌尿外科学会在1994年共同提出了第一版BPH诊治指南（BPH guideline），主要针对BPH诊疗步骤进行了一定的规范[1]。1996年美国泌尿外科学会进一步提出了以症状评分系统为中心的新版BPH诊治指南。欧洲泌尿外科学会和日本泌尿外科学会也分别于1998年和1999年提出了各自的BPH诊治指南。之后，美国泌尿外科学会与欧洲泌尿外科学会分别在2003年和2004年对各自的BPH诊治指南进行了更新[2-3]。由于社会文化发展的不同，各国泌尿外科学会制定BPH诊治指南的侧重点也有所不同。美国以及欧洲泌尿外科学会制定的BPH诊治指南重视主观因素的结果，如采用国际前列腺症状评分（international prostate symptom score, I-PSS）与生活质量指数（quality of life, QOL）评分的结果对患者干扰的轻重程度进行判断。日本泌尿外科学会提出的BPH诊治指南结合主观症状以及客观因素的结果，如I-PSS与 QOL评分、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量的结果对患者病情的轻重程度进行综合判断[4]。 二、制定BPH诊治指南的必要性与目的 BPH的临床表现主要以不同形式的下尿路症状为主。BPH的治疗方法多种多样，包括等待观察、药物治疗以及各种外科治疗。然而，在BPH的临床诊疗过程中，对患者病情轻重程度的判断、各种治疗效果的比较以及不同治疗方法的选择等方面我国尚无明确标准可依，因此有必要对BPH的临床诊疗行为进行规范化工作。BPH诊治指南的目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的BPH诊断方法以及治疗手段提供相应的临床指导。 三、BPH 诊治指南的意义 BPH诊治指南的制定是医学领域临床诊疗规范（clinical practice guideline）中的一部分, BPH诊治指南的完成对促进临床医疗工作的规范化有着积极的意义。中华医学会泌尿外科学会是中国泌尿外科学界最具权威性的学术组织，有责任向社会提供标准化的医疗服务模式。其中各项临床诊治指南的制定与推广具有代表性的意义。制定BPH诊治指南的意义主要是：①有利于BPH诊断和治疗方法的选择与统一；②有利于对BPH临床进展的连续观察；③有利于BPH不同治疗方式的效果判定；④有利于各地区BPH诊疗结果的比较；⑤有利于提高BPH的诊疗水平，进一步维护患者的利益。 四、BPH诊治指南的制定方法 循证医学为基础的诊治指南的制定(evidence based guideline development)在明确对象疾病的选择和本课题意义的前提下需要以下几个过程：①组织构成的确立；②临床研究论文的评判；③诊治指南的具体制定；④诊治指南的推广与不断完善[5]。 1．组织构成的确立 我国BPH诊治指南的制定工作由中华医学会泌尿外科学分会负责，聘请了包括全国主要地区各大医院在内的九位专家教授担任我国BPH临床诊治的指南制定工作。九位专家教授分别来自北京大学泌尿外科研究所(2位)、卫生部北京医院(1位)、北京协和医院(1位)、上海仁济医院(1位)、上海长海医院(1位)、广东省人民医院(1位)、四川大学华西医院(1位)和广州军区武汉总医院(1位)。 2．临床研究论文的评判 在我国BPH诊治指南的制定中，对美国泌尿外科学会、欧州泌尿外科学会以及日本泌尿外科学会制定的BPH诊治指南进行了反复的讨论，认为其中具有共性的部分能够利用在我国BPH诊治指南。当然，我们对以下问题进行了探讨：①BPH诊疗过程中人种差异很小；②不论何种治疗方法都应该符合国家的医疗保险政策；③我国的BPH诊治指南应该符合中国国情同时能够得到国际认可。在具体的文献评判过程中根据以下标准判断文献的可信度： I 大规模随机对照结果明确的临床研究 II 小规模随机对照结果明确的临床研究 III 非随机，有同期对照的临床研究 IV 非随机，有前期对照的临床研究 V 无对照的临床回顾性研究 3．诊治指南的具体制定 中国BPH诊治指南首先应该用于指导中国泌尿外科工作者的临床实践，同时能够代表国内外BPH诊治指南的最高水准。中国版BPH诊治指南包括了以下7个部分：①良性前列腺增生基本知识篇；②良性前列腺增生诊治指南制定的背景、目的、意义与方法 ；③良性前列腺增生的临床进展性；④良性前列腺增生诊疗指南-诊断；⑤良性前列腺增生诊疗指南-治疗；⑥良性前列腺增生诊疗指南-随访篇；⑦良性前列腺增生诊疗指南-患者篇(单行本发行)。 在诊断以及治疗篇中对BPH患者初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定义为：①推荐：已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容；②可选择：在部分患者得到了临床验证；③不推荐：尚未得到临床验证。 五、BPH诊治指南的推广与不断完善 制定BPH诊治指南的目的就是为了规范我们的医疗工作。因此，最关键的内容是如何在全国范围内推广与实施该指南。必要时我们还需要向世界各国泌尿外科学界介绍中国版BPH诊治指南。 在应用BPH诊治指南时，不能将BPH的临床诊疗完全模式化，不同的病情以及患者不同的需求需要我们进行不同的处理。尽管大多数发达国家已经完成了各项临床诊治指南的制定并且进行了反复修改，对于中国的泌尿外科学界来讲，良性前列腺增生诊治指南的制定还是第一次尝试。因此，难免存在一些不尽如人意之处。例如对患者治疗效果的评价国内外尚没有统一的标准，在我们的制定过程中也希望对治疗有效、无改善或失败的临床判定制定明确的指征，但是由于缺乏相关循证医学的数据支持未能完成。希望在今后的几年内有大量高质量的相关论文出现在我们的专业期刊，以利于今后的BPH诊治指南的不断更新。今后在临床普及和应用该诊治指南的过程中，还要关注各种不同治疗方法费用与疗效的比较研究等内容，进一步完善BPH诊治指南。 参考文献 1．McConnell, JD, Barry, MJ, Bruskewitz, et. al. 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BJU Int, 2001, 88:485–492 第三节 BPH的临床进展性 多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病[1-3]，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症。 一、BPH临床进展性的定义 不同的研究中，临床进展性的定义有所不同。一些研究者以单个指标如前列腺体积增大、尿流率的下降、症状评分增加、血清前列腺特异抗原(prostate-specific antigen，PSA)的升高和急性尿潴留的发生等作为进展性的定义[4-5]。另一些研究者则以复合指标进行定义[6]。尽管不同研究的临床进展定义不同，目前较为公认的显示BPH发生临床进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等[7-8]，BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。 二、临床进展性的评价指标 1. LUTS症状加重主要通过IPSS评分的方法来评价 研究表明[9-11]：BPH患者的I-PSS评分逐年增加，年平均增幅为0.29～2分不等。 2. 最大尿流率进行性下降 尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一，但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。在Olmsted county 研究中，对患者随访6年，40岁年龄段最大尿流率每年下降1.3%；70岁以上年龄段每年下降值达到6.5%[13]；所有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2%。 3． BPH相关并发症的发生 急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。 MTOPS的实验研究结果提示[1]：在BPH导致的严重并发症包括肾功能不全、反复尿路感染、尿结石和尿失禁中，急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的主要表现，为BPH进展的一个重要事件。多项研究表明急性尿潴留累计发生风险为6.8‰/年~12.3‰/年。 BPH的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系。一项研究显示BPH患者的慢性肾功能不全发生率为9%[14]。 4． BPH手术治疗几率上升 手术治疗风险的加大、手术几率的升高是BPH的临床进展性的标志。 PLESS相关研究结果显示[12,15]：随访4年的安慰剂组中，7%的患者发生急性尿潴留，10%的患者需要接受外科手术治疗。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。 参考文献 1． McConnell JD, Roehrborn CG, Baustita OM, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. 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Urology, 2000, 56:610-616 三、BPH临床进展的危险因素分析 1．年龄 年龄是BPH临床进展的一个高危因素。研究表明：BPH患者AUR及需要手术的发生率随着年龄的增加而升高[1,3,6,8]。Olmsted County研究发现70～79岁年龄段AUR的发生率比40～49岁年龄段高7.9倍[6]，≥70岁年龄者需要接受经尿道前列腺电切术治疗为10.9/1000人年，而40～49岁年龄段则仅有0.3/1000人年[1]。MTOPS研究发现：安慰剂组中，年龄≥62岁的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。 2．血清PSA 血清PSA是BPH临床进展的风险预测因素之一，国内外研究发现其可预测前列腺体积的增加[9-11]、最大尿流率的改变[12]以及急性尿潴留发生的危险和需要手术的可能性[4,13-16]。高血清PSA患者的PV增长更快[9-11]；PLESS研究显示：急性尿潴留的发生风险和手术需要随着血清PSA升高而增加，4年后累计发生率从最低PSA水平(0.2～1.3ng/ml)的7.8%上升至最高PSA水平(3.3～12.0ng/ml)的19.9%[4]。MTOPS研究发现：血清PSA≥1.6ng/ml的BPH病人发生临床进展的可能性更大[3]。 3．前列腺体积 前列腺体积是BPH临床进展的另一风险预测因素，前列腺体积可预测BPH患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能性[3,4,6,13,15]。PLESS研究发现BPH患者急性尿潴留的发生风险和手术需要随着前列腺体积的增大而增加，4年后累积发生率从最小前列腺体积组(14～41ml)的8.9%上升至最大前列腺体积组(58～150ml)的22%[4]。Olmsted County研究发现前列腺体积≥30ml的BPH患者发生急性尿潴留的可能性是前列腺体积<30ml的3倍[6]。MTOPS研究证实前列腺体积≥31ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。 4．最大尿流率 最大尿流率可预测BPH患者发生急性尿潴留的风险及临床进展的可能性[3,6,17-18]。MTOPS研究发现最大尿流率<10.6ml/s的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。另一研究表明，最大尿流率≤12ml/s的BPH患者发生急性尿潴留的风险是最大尿流率＞12ml/s者的4倍[6]。国内学者也发现手术与非手术BPH患者的最大尿流率存在明显差异[18]。 5．残余尿量 残余尿量可预测BPH的临床进展[3,17-18]。MTOPS研究发现：残余尿量≥39ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。国内学者发现BPH患者出现肾积水的发生率随着残余尿量的增加而明显上升[18]。 6．症状评分 症状评分在预测BPH临床进展也有一定的价值[6,15,17]，I-PSS>7分的BPH患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS<7分者的4倍[6]。对于无急性尿潴留病史的BPH患者，储尿期症状评分及总的症状评分均有助于预测BPH患者接受手术治疗的风险[15]。 7 组织学炎症 组织学炎症也是BPH临床进展的危险因素。在BPH的患者中普遍存在组织学炎症[19-22]。MTOPS研究发现安慰剂组中发生急性尿潴留的BPH患者均具有组织学炎症[21]。REDUCE研究显示伴有组织学炎症的BPH患者的IPSS评分显著升高[20]。国内研究显示BPH患者组织学炎症的程度与血清PSA水平密切相关[19]。 此外，长期高血压(尤其是高舒张压)[23]、前列腺移行带体积及移行带指数[24-25]也可能与BPH的临床进展有关。尽管研究表明有多种因素可以预测BPH的临床进展，但目前得到多数研究支持、预测BPH临床进展的指标是年龄、PSA及前列腺体积等。随着对BPH临床进展性的危险因素研究的日益完善，将使筛选出具有临床进展风险的BPH患者成为可能，以便适时进行临床干预。 参考文献 1. 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J Urol 2005;173(Suppl):346, abstract 1277. 22张祥华，张骞，李学松，张争，杨新宇，何群. 良性前列腺增生合并组织学前列腺炎的检出率—两种不同诊断标准的比较研究. 中华临床医师杂志(电子版)2007，12: 29-31 23郭利君, 张祥华, 李培军, 那彦群. 良性前列腺增生与原发性高血压的相关性研究. 中华外科杂志, 2005, 43: 108-111 24 张光银, 陈山, 刘跃新, 毕维琪, 郑宇鹏, 乔庐东, 张波. 前列腺体积参数与良性前列腺增生临床参数的相关性研究. 中华泌尿外科杂志, 2002, 23：474-476 25 魏东, 苏洪学, 伍建业, 许进, 万奔, 那彦群. 前列腺移行区体积和移行区指数在诊断良性前列腺增生中的作用. 临床泌尿外科杂志, 2002, 17:653-655 第四节 BPH的诊断 以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。 一、初始评估 1. 病史询问 (medical history)（推荐） (1) 下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状 (2) 手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史 (3) 既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病 (4) 药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物 (5) 患者的一般状况 (6) 国际前列腺症状评分(I-PSS,表1) I-PSS评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。 I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性[1-2]。 I-PSS评分患者分类如下：（总分0-35分） 轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 20-35分 (7) 生活质量评分（QOL）：QOL评分（0-6分）是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受。因此，又叫困扰评分。 以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态[3]。 表1 国际前列腺症状（I-PSS）评分表 在最近一个月内， 您是否有以下症状？ 无 在 五 次中 症状评分 少 于一 次 少 于半数 大 约半数 多 于半 数 几 乎每次 1. 是否经常有尿不尽感? 0 1 2 3 4 5 2. 两次排尿间隔是否经常小于两小时? 0 1 2 3 4 5 3. 是否曾经有间断性排尿? 0 1 2 3 4 5 4. 是否有排尿不能等待现象? 0 1 2 3 4 5 5. 是否有尿线变细现象? 0 1 2 3 4 5 6. 是否需要用力及使劲才能开始排尿? 0 1 2 3 4 5 7. 从入睡到早起一般需要起来排尿几次? 没有 0 1次 1 2次 2 3次 3 4次 4 5次 5 症状总评分= 生活质量指数（QOL）评分表 高兴 满意 大致满意 还可以 不太满意 苦 恼 很 糟 8.如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状,您认为如何？ 0 1 2 3 4 5 6 生活质量评分(QoL)= 2．体格检查（physical examination）（推荐） (1) 外生殖器检查：除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。 (2) 直肠指诊（digital rectal examination）：下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。直肠指诊可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积[4]。 直肠指诊还可以了解是否存在前列腺癌。国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26%～34%[5]。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。 (3) 局部神经系统检查（包括运动和感觉） 3．尿常规 (urinalysis)（推荐） 尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。 4．血清PSA（推荐） 前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。 血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高，不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.30ng/ml，与前列腺癌为3.5ng/ml [6]。血清PSA升高可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥4ng/ml作为分界点[7]。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择[8]。 5．超声检查 (ultrasonography)（推荐）