二尖瓣置换术后早期急性左心衰的防治

· 1 02 . 临床心血管病杂 志 19 9 4 年第 10 卷第 2 期 二尖瓣置换术后早期急性左心衰的防治 梁 红“ 蓝 沙钧 ’ 提要 对 1 9 8 9年6月以前及以后施行二尖瓣置换术的病例资料进行分析 比较 ,提出 :术前应用 G IK 液纠正细胞内低钾 ,联合应用洋地黄和 卜受体阻滞剂控制心率 ;术中加大首次停搏液用量以 及加用含血停搏液 , 换双瓣时注意两个瓣膜的匹配 ; 术后尽早应用强心 、扩管等药物 , 可有效地改善 术后急性左心衰的发生情况 。 关键词 二尖瓣置换术 左心衰竭 防治 对二尖瓣置换术后早期急性左心衰的有 效预防和 及时治疗 , 对于降低术后死亡率 、缩 短住院时间 、改善心功能 、提高远期疗效都具 有重要意义 。本文对我院1 9 8 9年6月以前及以 后施行二尖瓣置换术 1 45 例的临床资料进行 分析 , 探讨防治二尖瓣置换术后急性左心衰 的有效措施 。 1 临床资料 L l 一般资料 二尖瓣置换术(不包括生物瓣 )患者14 5例 , 男 74 例 , 女71 例 ;年龄 17 ~ 57 岁。按是否采取防治术后左 心衰分为两组 , 即 1 9 8 9年 6月以前施术未采用防治措 施 或者措施不力的 74 例为一组 (下称未防治组 ) ; 1 9 8 9年6月 以后施术在总结以前经验的基础上采取 了防治措施的71 例为一组 (下称防治组 ) , 进行分析 比较 。 L Z 防治措施 , 同济医科大学心血管病学研 究所心外科 邮政编码 4 3 0 0 2 2 ‘现在广州暨南大学医学院附属医院胸心外科 1 , 2 . 1 术前 :给予地高辛和 卜受体阻滞剂 。合得安 或氨酸心安 ) , 使心率控制在安静时80 次/ 分左右 。对 长期服用利尿剂 、 心脏大 、心功能较差者 , 随时注意 电解质的平衡 。术前5一 7夭每天给予 G IK 液 (10 %葡 萄糖 so o m l , 1 0 %氛化钾 ism l , 胰岛素8 ~ 1 2U ) , 尽量 使患者术前心功能达到 I 级 。 1 2 2 术中 :如因病变复杂或操作困难 , 估计阻断 时间较长者 , 给予含血充氧停搏液 。 心肌肥厚严重 者 , 增大首次灌注冷 停搏液量 , 成人可首 次灌注 1 。。。nl1 。注意矫正合并的主动脉瓣及三尖瓣病变 , 如 需换双瓣 , 则注意瓣膜间的匹配 , 避免较大的二尖瓣 配小号的主动脉瓣 。 l · 2 , 3 术后 : 只要能进食 , 即恢复术前同样剂量的 地高 辛 口服 。 如为因心率慢 、低血钾而不宜用洋地 黄 、 纽有转流时间长 、心功能差等情况者 , 则按 1 , 1或 1 : 2使用多巴胺和多巴酚丁胺 。如有心衰症状则临时 加用小剂量西地兰 , 并可给予硝普钠点滴 , 3 日后改 卡托普利口服 , 同时给予利尿和支持治疗 。 l · 3 结果 两组左心衰发生情况见附 。 3 . 5 预防 本综合征下一代发病风险率为 50 % , 且 有一代比一代加重的趋势 。防止垂直遗传 , 减 轻家庭及社会负担 , 我们认为 , 此类患者应禁 止婚配 , 或者婚后绝育 ; 如婚后 已孕 , 应于妊 娠期对胎儿进行全面检查 , 发现为异常胎儿 应终止妊娠 。 同时也应重视外界环境 因素的 致畸作用 , 尤其是妊娠早期避免致畸因素的 影响 , 以防基因突变或诱发加重本征的发生 。 参考文献 1 薛崇成 . 家族性心脏上肢异常综合征 . 天津医药 , 1 9 8 0 ; 6 : 3 0 2 高尾笃良 . H ol t一O ra m 症候群 . 日本临床 (春季增 刊号 ) , 2 9 8 2 ; 4 0 : 1 8 0 3 张开滋 , 孙启斌 . 遗传性心血管上肢畸形综合征 命名的意见 . 佳木斯医学院学报 , 198 7 ; 3 : 200 (收稿 1 9 9 3 一 0 2 一1 6 修 回 1 9 9 3 一 0 8 一 0 2 ) 临床心血管病杂志 1 9 94 年第 10 卷第 2 期 . 1 0 3 · 附表 两组换瓣术后左心衰发生情况比较 组别 病例数 左心衰数例 % 术 后发生心衰时间(天)范围 均值 心衰持续时间(天 ) 范围 均值 未、防治组 防治组 l ~ 1 8 1 ~ 2 1 6 ~ 1 5 3~ 6 公1上二」n‘迁盆1山7‘7. < 0 . 0 1 < 0 . 0 0 1 > 0 . 0 5 ‘其中1例死亡 , 死亡率为1 . 4 % 2 讨论 经二尖瓣置换术治疗后 , 患者之所以易 发生急性左心衰 , 多与手术过程有关 , 包括术 中心肌保护不 良 、 人工瓣大小 不合适 、瓣周 漏 、停用洋地黄 、电解质紊乱及肺部感染等 。 这类患者只要不是心肌严重受损 , 在消除可 能的诱因后 , 心衰是可以预防和控制的 。通过 本文两组病例资料的比较 , 我们体会如下 : 充分的术前准备是预防术后急性左心衰 的基础 。拟行瓣膜置换的病人多有心衰史 , 由 于外周水肿 、肝淤血 、全身情况差 , 加之长期 利尿多呈低钾状态 , 有的存在风湿活动 , 心率 偏快 。这些都会降低手术耐受性 。术前 口服地 高辛可使大 多数病人心功能改善 , 加用 件受 体阻滞剂后 , 心率多能控制在 80 次/分左右 。 经利尿 及综合治疗 , 手术耐受性明显提高 。本 文防治组 1例 48 岁女性患者 , 由于病程长 , 水 肿 明显 , 心 功能差 , 稍活动心率可快至 1 0 0 次 /分以上 。经近 3个月的调整 、准备 , 一般活 动后心率都能保持在 80 次/分左右 。术前 5天 应用 G IK 液 , 术后 未发生任何并发症 , 顺 利 康复 。 良好的心肌保护和正确的术中处理是减 少术后 急性左心衰的重要环节 。为了给缺血 期的心肌供氧 , 对阻断时间长的病人用含 血 充氧停搏液灌注 , 将心肌因缺氧造成的损害 降至最低 。肥厚心肌的心内膜往往降温效果 不佳 , 首次大量灌注冷停搏液可使心脏在迅 速停搏的同时达到均匀的低温 , 较好地解决 了重症心脏病患者术中心内膜的低温保护问 题 。术中矫正所有病变 , 尤其是左心系统两个 瓣膜的病变至关重要 。本文未防治组死亡 1例 就是早年行二尖瓣置换术时 , 未同时矫正合 并的主动脉瓣狭窄 , 结果术后左心衰反复发 作 , 难以控制 , 术后 18 天死亡 。双瓣置换时 , 注 意两个瓣膜之间的匹配 , 可减少因瓣膜大小 不合适导致术后发生心衰和低心排 。 合理的用药是防治术后急性左心衰的有 效方法 。按照强心 、扩管 、利尿的抗心衰治疗 原则 , 术后尽早恢复洋地黄的应用 , 能 口 服者 给予地高辛 , 使其尽快达到稳定的血浓度 , 发 挥恒定 的治疗作用 。在此基础 上 , 若出现心 衰 , 可辅以小剂量西地兰 。本文未防治组有 2 例术后左心衰反复发作 10 余天 , 每天给西地 兰并配合其它药物 , 效果不佳 , 最后在 口服地 高辛基础上追加少量西地兰 ,并配合以利尿 、 扩管治疗 , 使 心衰终得控 制 。对术前心功能 差 、转流时间长 、而术后 由于各种原因不宜使 用洋地黄者 , 应选用其它正性肌力药物 , 这对 合并低心排者效果更好 。对来势凶 、发展快的 急性肺水肿 , 吗啡皮下注射可迅速缓解症状 , 赢得抢救时间 。对顽固性心衰患者 , 支持治疗 很重要 。笔者曾治疗 1例双瓣置换术后反复心 衰发作 、 持续 10 余天 的患者 , 由于长 时间利 尿 , 全身血容量相对不足 , 为控制心衰而用扩 管药时血压都难维持 , 病人全身情况极差 , 最 后在强心 、扩管的 同时 , 分次 、小剂量输以新 鲜血 , 使病人全身情况改善 , 最后成功地控制 了心衰 。 (收稿 1 9 9 2 一0 1 一 0 8 第二次修回 1 9 9 4 一 0 1 一 1 5)