中风早期康复

null 中风早期康复 上海市第六人民医院康复医学科 程安龙 中风早期康复 上海市第六人民医院康复医学科 程安龙一、概况 脑血管意外（Cerebrovascular accident CVA）又称脑卒中或中风，主要指脑动脉系统病变引起血管痉挛，闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的功能损害。 脑血栓、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、脑溢血、蛛网膜下腔出血年患病率 400—700/10万、年死亡＞150万、全国存活600-700万。 一、概况 脑血管意外（Cerebrovascular accident CVA）又称脑卒中或中风，主要指脑动脉系统病变引起血管痉挛，闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的功能损害。 脑血栓、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、脑溢血、蛛网膜下腔出血年患病率 400—700/10万、年死亡＞150万、全国存活600-700万。 null 我国新发病例超过150万。 每年造成数百亿人民币损失。 美国300亿美元损失。 2000年全球排序脑血管病从第六位上升为第四位。 我国是以药物为主体急性脑卒中基本治疗模式。 脑血管发病现状——关键是防治和模式转变。 溶栓治疗是急性脑梗死一个根本性的治疗方法，但有时间窗问题，需要快速抢救模式。美国接受溶栓比例由2%上升为19%。 二、中风主要功能障碍特点 中风因病变部位、性质、范围不同，可出现不同临床症状和体征，并组成复杂临床综合征。 二、中风主要功能障碍特点 中风因病变部位、性质、范围不同，可出现不同临床症状和体征，并组成复杂临床综合征。 中枢性偏瘫与周围性偏瘫区别 中枢性瘫痪 周围性瘫痪 原 因 上运动神经元病变 下运动神经 等级及范围 一组肌群或整个 一块或几块肌肉 障 碍 点 肢体弛缓、痉挛 姿势反射、异常运动 肌力丧失 模式、运动控制丧失 康复过程 联合人反应——共同运动 0-5级肌力 ——分离运动 本 质 质改变 量变化 训练原则 以纠正异常运动模式 肌力训练 诱发随意运动为主 失去正常的肢体运动功能，现为粗大异常运动模式。 中枢性偏瘫与周围性偏瘫区别 中枢性瘫痪 周围性瘫痪 原 因 上运动神经元病变 下运动神经 等级及范围 一组肌群或整个 一块或几块肌肉 障 碍 点 肢体弛缓、痉挛 姿势反射、异常运动 肌力丧失 模式、运动控制丧失 康复过程 联合人反应——共同运动 0-5级肌力 ——分离运动 本 质 质改变 量变化 训练原则 以纠正异常运动模式 肌力训练 诱发随意运动为主 失去正常的肢体运动功能，表现为粗大异常运动模式。 中风的高级中枢神经受损，低级中枢失去高级中枢控制，于是出现脊髓反射异常亢进。上肢屈肌共同运动模式和下肢伸肌共同运动模式，严重妨碍肢体正常运动。 1. 联合反射：健侧肌肉用力收缩，患侧肌肉收 缩 2. 共同运动（联带运动）：偏瘫患者期望完成某 项活动时引发一种组合运动，没有 选择性运动。 中风的高级中枢神经受损，低级中枢失去高级中枢控制，于是出现脊髓反射异常亢进。上肢屈肌共同运动模式和下肢伸肌共同运动模式，严重妨碍肢体正常运动。 1. 联合反射：健侧肌肉用力收缩，患侧肌肉收 缩 2. 共同运动（联带运动）：偏瘫患者期望完成某 项活动时引发一种组合运动，没有 选择性运动。 三、中风康复机制及其影响因素 （1）有学者统计，存活中风病人中，10%无明显残疾而恢复工作。40%遗留轻度残疾。40%需特殊设备辅助。10%需专人照料。 H Rnsk 报导经康复处理的偏瘫病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢复工作。中山医科大学统计： 治疗组 90%恢复步行 24%肢体功能基本恢复 对照组 60%恢复步行 5%肢体功能基本恢复 三、中风康复机制及其影响因素 （1）有学者统计，存活中风病人中，10%无明显残疾而恢复工作。40%遗留轻度残疾。40%需特殊设备辅助。10%需专人照料。 H Rnsk 报导经康复处理的偏瘫病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢复工作。中山医科大学统计： 治疗组 90%恢复步行 24%肢体功能基本恢复 对照组 60%恢复步行 5%肢体功能基本恢复 （2）运动功能恢复机制 ①中枢神经系统可塑性，神经不能再生，但其周围神经，可以通过轴突的侧枝芽生，可使邻近失神经支配的组织重新获得支配。 ②调动机体内部潜能，促进神经功能再现。 ③调动患者信心。 （2）运动功能恢复机制 ①中枢神经系统可塑性，神经不能再生，但其周围神经，可以通过轴突的侧枝芽生，可使邻近失神经支配的组织重新获得支配。 ②调动机体内部潜能，促进神经功能再现。 ③调动患者信心。 四、康复评定 功能评定意义在于辨别患者障碍所在及障碍严重程度，评价预后、结局、指导治疗。 康复医学以功能障碍为主导,功能障碍分器官的病损(impairment)、个体水平的残疾(disability)和社会水平的残障(handicap)。 1、脑损伤严重程度评定格拉斯哥昏迷量表（GCS) 临床神经功能缺损程度评定、中国（MESS)、 美国（NIHSS) 2、日常生活活动评定（ADL） Bathel指数、FIM(功能性独立评定) 3、运动功能评定 Bobath、Brunmstrom、Fugl Meyer。 四、康复评定 功能评定意义在于辨别患者障碍所在及障碍严重程度，评价预后、结局、指导治疗。 康复医学以功能障碍为主导,功能障碍分器官的病损(impairment)、个体水平的残疾(disability)和社会水平的残障(handicap)。 1、脑损伤严重程度评定格拉斯哥昏迷量表（GCS) 临床神经功能缺损程度评定、中国（MESS)、 美国（NIHSS) 2、日常生活活动评定（ADL） Bathel指数、FIM(功能性独立评定) 3、运动功能评定 Bobath、Brunmstrom、Fugl Meyer。 4、Brumstrom偏瘫恢复六个阶段 联合反射 Ⅰ Ⅱ 共同运动 逐渐明显 Ⅲ 痉挛 Ⅳ 分离运动 Ⅵ Ⅴ 精细运动 逐渐恢复 速度运动 4、Brumstrom偏瘫恢复六个阶段 联合反射 Ⅰ Ⅱ 共同运动 逐渐明显 Ⅲ 痉挛 Ⅳ 分离运动 Ⅵ Ⅴ 精细运动 逐渐恢复 速度运动 null 偏瘫恢复六阶段 null 表 运动系统的神经支配 null 人 体 反 射 与 调 控 水 平 五、康复治疗 （1）目标 中风康复的目标是恢复或重建功能、发挥残余功能、防止并发症、减少后遗症、调适心理、学习移动工具和辅助器具、为回归家庭社会做好准备、提高生活质量。治疗按疾病的不同时期各有侧重面地进行。 （2）偏瘫训练原则 抑制异常，原始反射活动、改善运动模式、重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌肉力量训练。 五、康复治疗 （1）目标 中风康复的目标是恢复或重建功能、发挥残余功能、防止并发症、减少后遗症、调适心理、学习移动工具和辅助器具、为回归家庭社会做好准备、提高生活质量。治疗按疾病的不同时期各有侧重面地进行。 （2）偏瘫训练原则 抑制异常，原始反射活动、改善运动模式、重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌肉力量训练。 （3）康复治疗基本方法 1、良姿位（抗痉挛体位）取仰卧位头枕在枕头上不要过伸、过屈、及侧屈。患肩稍垫起防后肩缩，患侧上肢稍外展，前臂旋后拇指指向外方。患髋稍垫起防后缩，膝微屈。 2、神经肌肉易化法（Bobath、Rood、Brumstrom、PNF）通过中枢性反射，周围皮肤感觉和本体感觉易化等不同途径，遵循人体神经发育规律、调整和改善脑部病变部位及其周围神经组织的兴奋性，以实现高级神经中枢对神经肌肉的重新支配。 神经促通技术成为现代偏瘫康复医疗指导思想，发达国家列为临床工作常规。 （3）康复治疗基本方法 1、良姿位（抗痉挛体位）取仰卧位头枕在枕头上不要过伸、过屈、及侧屈。患肩稍垫起防后肩缩，患侧上肢稍外展，前臂旋后拇指指向外方。患髋稍垫起防后缩，膝微屈。 2、神经肌肉易化法（Bobath、Rood、Brumstrom、PNF）通过中枢性反射，周围皮肤感觉和本体感觉易化等不同途径，遵循人体神经发育规律、调整和改善脑部病变部位及其周围神经组织的兴奋性，以实现高级神经中枢对神经肌肉的重新支配。 神经促通技术成为现代偏瘫康复医疗指导思想，发达国家列为临床工作常规。 null 兴奋性的促进手法（右上肢伸肌） 手 法 内 容 1. 各种反射 联合反射 健侧上肢抗阻伸肘 拉弓反射 头转向右，右臂伸肌兴奋，左臂屈肌兴奋 旋腰反射 腰像左旋 斜板反射 向左倾斜 2. 感觉刺激 触压刺激 快速刷檫和轻触摸上肢伸侧皮肤；轻扣、 拍打 温度刺激 用冰快速、轻微地牵张伸肌群 挤压 加强对肩、肘关节和伸肌肌肤的挤压 牵拉肌肉 快速、轻微地牵张伸肌群 特殊感受器 将患侧上肢置于可见的地方 刺激 null3、功能性运动训练（主被动） 4、行走训练 5、矫形器应用 6、语言训练 7、心理治疗 8、理疗 肌电生物反馈技术、肌肉神经电刺激、 TEN21 脑卒中特殊临床问题处理 1、肩手综合症（shouldev-hand syndrome SHS) 2、痉挛 3、深静脉血栓形成 4、脑卒中后抑郁症（PSD) 卒中单元 卒中单元 概念：卒中单元是脑血管病管理模式，对脑血管病人进行药物治疗、肢体康复、心理科康复、语言训练和健康教育，是整合治疗。 卒中单元核心工作人员包括：临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师及社会工作者。 脑卒中四种有效方法 1、卒中单元 2、溶栓治疗 3、抗血小板治疗 4、抗凝治疗 null历史： 起源于欧洲，1950年北爱尔兰Adams首先报告； 1980年美国报告7300例短期疗效； 1990年对卒中单元首先系统报告； 2000年出现延伸卒中单位； 卒中治疗效果： 死亡率降低15%，致残率降低30%，住院时间缩短25%。 英国皇家医学会指南（2000），欧洲卒中促进会指南（2000）美国卒中协会指南（2003）都强调卒中单元康复早期介入多元医疗小组 脑卒中危重患者及急性期 症状恶化的康复 脑卒中危重患者及急性期 症状恶化的康复 大面积脑梗塞 脑出血 出血性脑梗塞 恶化性卒中（ICH) 脑出血后血肿扩大 蛛网膜下腔出血（SAH)症状恶化脊髓损伤康复 上海交通大学附属第六人民医院 程安龙脊髓损伤康复 上海交通大学附属第六人民医院 程安龙一、概况 脊髓损伤（SCI）是由各种不同伤病因素引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的改变。 涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫， 四肢躯干部分或全部均受累者称四肢瘫。 根据致病因素，脊髓损伤分为外伤性和非外伤性损伤。一、概况 脊髓损伤（SCI）是由各种不同伤病因素引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的改变。 涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫， 四肢躯干部分或全部均受累者称四肢瘫。 根据致病因素，脊髓损伤分为外伤性和非外伤性损伤。null SCI的主要原因 交通事故，占45.4%； 高空坠落占16.8%； 运动损伤占16.3%； 暴力占14.6%； 发生率上海每年为13.7人/100万。 美国每年约1万例新SCI病人 SCI患者主要是男性，男女比例为：2.4~4.1。 中国 英国 美国 中、英、美脊髓损伤发病率比较 (例/百万/年） 中国 英国 美国 中、英、美脊髓损伤发病率比较 (例/百万/年） 40 35 30 25 20 15 10 5 0null二、类型及临床特征 脊髓损伤的类型 1、完全性脊髓损伤； 2、不完全性脊髓损伤； 3、马尾损伤（属于外周神经损伤）； ①.两下肢无明显运动障碍； ②.肛门及会阴部有鞍状感觉障碍； ③.性功能障碍； ④.二便功能障碍。 null 脊髓损伤临床特征 1、脊髓休克、运动感觉障碍无反射阶段； 2、运动感觉障碍； 　3、体温控制障碍； 4、痉挛呈高张性、高活动性、牵拉反射及痉挛； 5、排便功能障碍，脊髓圆锥是排尿脊髓整合控制 中枢； 6 、性功能障碍；null 1.中央束综合症 ； 2.半切综合症； 3.前束综合症 ； 4.后束综合症； 5.脊髓圆锥综合症； 6.马尾综合症； 7.脊髓震荡； 三、脊髓损伤程度、水平确定及功能康复预测 1损伤严重程度分类（1999年ASIA发表） ASIA损伤分级 A- 完全性损害：在骶段无任何感觉运动功能保留。 B- 不完全性损害：在神经平面以下包括骶段（S4-S5） 存在感觉功能，但无运动功能。 C- 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，并 且大部分关键肌肌力小于3级。 D- 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能且大 部分关键肌肌力大于或等于3级。 E- 正常：感觉和运动功能正常。 三、脊髓损伤程度、水平确定及功能康复预测 1损伤严重程度分类（1999年ASIA标准发表） ASIA损伤分级 A- 完全性损害：在骶段无任何感觉运动功能保留。 B- 不完全性损害：在神经平面以下包括骶段（S4-S5） 存在感觉功能，但无运动功能。 C- 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，并 且大部分关键肌肌力小于3级。 D- 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能且大 部分关键肌肌力大于或等于3级。 E- 正常：感觉和运动功能正常。 以下概念应该注意： （1）不完全损伤：如果发现损伤神经平面以下包括骶段保留部分感觉和运动功能。骶部感觉包括肛门粘膜联结处和深部肛门感觉，运动功能是指手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。 （2）完全损伤：骶段感觉运动功能完全消失。 （3）脊髓休克（Spinal shock）指脊髓受到外力作用，短时间内脊髓功能完全消失，持续时间数小时，至数周，偶数月之久。 以下概念应该注意： （1）不完全损伤：如果发现损伤神经平面以下包括骶段保留部分感觉和运动功能。骶部感觉包括肛门粘膜联结处和深部肛门感觉，运动功能是指手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。 （2）完全损伤：骶段感觉运动功能完全消失。 （3）脊髓休克（Spinal shock）指脊髓受到外力作用，短时间内脊髓功能完全消失，持续时间数小时，至数周，偶数月之久。 null2、 损 伤 水 平 的 确 定 nullnullnullnullnull3、损伤平面与功能恢复预测 4、脊髓损伤康复的分期和预后 （一）分期：卧床阶段、轮椅阶段、步行阶段。 （二）脊髓损伤运动功能康复的预后 功能恢复取决于损伤平面和损伤程度： 1、C4平面损伤，由于膈神经和支配呼吸肌神经均受损 靠呼吸机维持生命。 2、C7平面损伤，能自由控制上肢活动。C7是关键面。 3、T1患者有完好的腕手功能。 4、T12患者能控制躯干活动。 4、脊髓损伤康复的分期和预后 （一）分期：卧床阶段、轮椅阶段、步行阶段。 （二）脊髓损伤运动功能康复的预后 功能恢复取决于损伤平面和损伤程度： 1、C4平面损伤，由于膈神经和支配呼吸肌神经均受损 靠呼吸机维持生命。 2、C7平面损伤，能自由控制上肢活动。C7是关键面。 3、T1患者有完好的腕手功能。 4、T12患者能控制躯干活动。 C7及以上 患者生活基本能自理。 C4及以上 患者生活完全不能自理。 T6—T12 治疗性行走 L1—L3 功能性行走 L4以下 社区性步行 C7及以上 患者生活基本能自理。 C4及以上 患者生活完全不能自理。 T6—T12 治疗性行走 L1—L3 功能性行走 L4以下 社区性步行四、康复治疗四、康复治疗 1、脊髓损伤病人康复（程序） 2、康复治疗 美国脊髓损伤患者住院情况 年 度 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 住院天数 41 40 34 33 32 27 26 平均费用35617 38851 33435 34219 34958 30998 30442 （美元） 2、康复治疗 美国脊髓损伤患者住院情况 年 度 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 住院天数 41 40 34 33 32 27 26 平均费用35617 38851 33435 34219 34958 30998 30442 （美元） 康复起始时间与康复效果 受伤至入院时间 平均住院时间 平均FIM变化值 （天） （天） 0-14 30.41 41.35 15-28 32.44 31.86 29-42 32.78 31.67 43-84 31.02 24.67 > 85 35.11 22.83 康复起始时间与康复效果 受伤至入院时间 平均住院时间 平均FIM变化值 （天） （天） 0-14 30.41 41.35 15-28 32.44 31.86 29-42 32.78 31.67 43-84 31.02 24.67 > 85 35.11 22.83 3、神经外科与骨科处理 早期解除脊髓压迫（6—10h） 骨科处理：①对骨折进行复位，纠正畸形。 ②椎管减压：有利于功能恢复。 ③坚强内固定，重建脊髓稳定性。 内科治疗：①8小时之内应用甲基强的松龙（MP）。 ②并发症处理。 3、神经外科与骨科处理 早期解除脊髓压迫（6—10h） 骨科处理：①对骨折进行复位，纠正畸形。 ②椎管减压：有利于功能恢复。 ③坚强内固定，重建脊髓稳定性。 内科治疗：①8小时之内应用甲基强的松龙（MP）。 ②并发症处理。 null 急性期康复治疗 1、良肢位 注意事项： ①.截瘫病人直腿抬高大于60度膝屈曲下髋屈90度应避免这样加重下胸腰椎损伤。 ②.四肢瘫痪病人骨折固定期间应避免头颈活动及双肩牵抬。 2、呼吸及排痰训练； 3、体位变换；null4、关节被动运动：动作要轻柔缓慢； 5、早期坐起训练: 脊柱稳定性良好者应早期开始坐位训练。开始将床头抬高式摇起30度，如无不良反应，则每天将床头增升15度一直到90度并持续训练一周。 6、站立训练: 一旦X线检查确定骨折已经稳定或早期对骨折进行充分内固定，病人应直立活动。null 恢复期康复治疗 1、选择性肌力训练：目标肌力达到三级以上， 重点是肩和肩胛带肌肉，特别是背阔肌、内收肌、上肢肌和腹肌，尤其对上肢支撑力肱二头肌肱三头肌训练。①.损伤后前几周应避免进行肩胛及肩部肌肉抗阻训练，截瘫应避免髋部及躯干抗阻训练；②.双侧徒手抗阻活动双侧PNF模式避免脊柱不对称及旋转。 2、垫上训练：①翻身，从仰卧到俯卧，从俯卧到仰卧；②牵伸训练，牵伸膕绳肌，内收肌、跟腱；③垫上支撑；④垫上运动。nullnullnull 3、坐位训练：长坐位，端坐位； 4、转移训练： 5、轮椅训练：伤后2-3个月，脊柱稳定性好，坐位训练完成，可独立坐15分钟以上者可开始训练。①轮椅平衡训练；②轮椅操作训练，向前驱动、向后驱动、前轮翘起行走、旋转训练。 6、步行训练：先在平行杠内训练站立和步行，逐步过渡到双拐行走训练，包括四点步、迈至步、迈越步。nullnullnullnullnullnullnull 7、ADL训练： 8、物理治疗:TEN21、肌电生物反馈。 9、矫形器应用： 腰腹肌功能能控制骨盆者，用膝踝足矫形器（KAFO）； 下胸椎水平损害用髋膝踝足矫形（HKAFO）。nullnull 脊髓损伤治疗进展 一、药物治疗 1.甲泼尼龙 大量研究表明过氧化基团的生成是创伤后神经损伤的重要因素，大剂量皮质类固醇能有效抑制脂质过氧反应。 2.神经节苷脂，能促进神经再生。 3.中药丹参 丹参素能阻断脊髓继发性缺血缺氧。null 二、神经组织或细胞移植 1.周围神经移植； 2.胚胎脊髓移植； 3.神经膜移植。 三、基因治疗 1.神经营养因子； 2.受体细胞。谢 谢谢 谢