口腔颌面部血管瘤治疗 指南__20110519015613857--

[收稿日期] 2010-09-26; [修回日期] 2010-10-25 [通信作者] 郑家伟，Tel:021-23271063，Fax:021-63121780， E-mail：zhjw@omschina.org.cn c 2011 年版权归《中国口腔颌面外科杂志》编辑部所有 ［文章编号］1672-3244(2011)01-0061-07 口腔颌面部血管瘤治疗指南 中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会脉管性疾病学组 [提要] 血管瘤(hemangioma)是婴幼儿最常见的良性肿瘤之一，40%～60%发生于头颈部。 该肿瘤虽然具有自行消退的 特点，但少数肿瘤由于生长迅速或位于重要的器官，压迫周围组织，可引起严重的畸形和功能障碍，甚至威胁生命， 必须采取积极的治疗。 目前，血管瘤的治疗方法主要有药物治疗、激光治疗及手术治疗等，但迄今尚无一种方法 可以治疗所有类型的血管瘤。 应根据血管瘤部位、大小、范围、深度、分期、功能影响以及对患儿的心理影响等因素的 不同，制定个体化治疗方案。 对于复杂和重症病例，需采用综合序列治疗，以期获得最佳疗效。 本文参考国内外相关 文献和诊治经验，制定口腔颌面部血管瘤治疗指南，希望对临床治疗起到和指导作用。 本指南将及时予以更新， 以反映和纳入最新研究成果，为广大患者提供最好的治疗方案。 [关键词] 口腔颌面部；血管瘤；治疗指南 [中图分类号] R739.8 [文献标志码] A The protocol of treatment guideline of oral and maxillofacial hemangiomas (Division of Vascular Anomalies, Chinese Society of Oral and Maxillofacial Surgery, Chinese Stomatological Association，China) [Summary] Hemangiomas are the most common benign vascular tumors of infancy and childhood，and 40%-60% occur in the head and neck region. As hemangioma could regress spontaneously, it generally do not require treatment unless proliferation interferes with normal function or gives rise to risk of serious disfigurement and complications unlikely to resolve without treatment. Various methods to infantile hemangiomas have been described，including wait and see policy， laser therapy，drug therapy （corticosteroid，imiquimod，propranolol），sclerotherapy （corticosteroid，pingyangmycin）， radiotherapy，surgery and so on, but none of these therapies can be used for all hemangiomas. The type of treatment advised for hemangioma mainly depends on the location, depth, size, current phase and functional impairment of lesions. The treatment protocol should be individualized and comprehensive as well as sequential, in order to obtain the best treatment outcome for an individual. Based on the published literatures and clinical experiences, we establish a treatment guideline to provide a criterion for the management of oral and maxillofacial hemangiomas. This protocol will be renewed and updated to include and reflect the cutting edge knowledge, and provide newest treatment modalities to benefit our patients. [Key words] Oral and maxillofacial region; Hemangioma; Guideline China J Oral Maxillofac Surg,2011,9(1):61-67． 血管瘤（hemangioma）是婴幼儿最常见的先天性 良性肿瘤， 新生儿发病率为 2%～3%，1 岁以下儿童 约为 10%，而在早产儿或低体重新生儿中的发病率 可高达 22%～30%[1]。血管瘤可发生于全身各处，其中 约 60%发生于头颈部， 其次是躯干 （25%） 和四肢 （15%）。女性多见，男女比例约为 1∶3～1∶4。该病病因 不明，有研究表明[2-4]，妊娠期应用黄体酮或接受绒毛 膜穿刺、 妊娠期高血压及婴儿出生时低体重可能与 血管瘤的形成有关。在以往有关血管病变的描述中， 经常将血管瘤和血管畸形 2个概念相互混淆， 导致 临床上出现许多不适当的治疗。 Mulliken 等 [5]于 1982 年首先从生物学角度将血管瘤和各种血管畸 形予以明确区分，Waner 和 Suen [6](1995)在生物学分 类的基础上，提出了脉管病变的新分类，主要是按照 病变的组织来源和结构分类， 并将位于乳头真皮层 的血管瘤称为浅表血管瘤, 将位于网状真皮层或皮 下组织的血管瘤称为深部血管瘤，2 种血管瘤并存 者称为混合型血管瘤。 这种合理的简化分类方法 , 在临床观察中便于使用, 得到了国内外学者的广泛 中国口腔颌面外科杂志 2011 年 1 月 第 9 卷 第 1 期 China Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol．9 No．1 January,2011 ·临床指南· Clinical Guideline 61· · 认可。 血管瘤以血管内皮细胞增生为特征， 在临床上 表现为 3 个明显的阶段，即快速增殖期（0～1 岁)、消 退期（1～5 岁）和消退完成期（5～10 岁）[7]。 由于血管 瘤具有自行消退的特点，是否需要治疗，是保守观察 还是积极治疗，一直存在争议。 Finn 等[8]通过对 159 例消退期血管瘤患者的随访研究发现，6 岁以前开 始消退的血管瘤患儿中，81%可达到“完美”的效果。 因此，不少临床医师提出对于大多数血管瘤可以“观 察等待”而不予积极治疗的观点。虽然这部分血管瘤 很少危及患者生命或影响功能， 但其消退前所致的 外貌缺陷却常给患儿及家庭带来较为沉重和长久的 精神负担；而且 40%～50%的血管瘤患者仍有毛细血 管扩张、瘢痕形成、纤维脂肪组织残留以及上皮萎缩 等美容方面的后遗症， 少数难治性重症血管瘤还可 能导致严重的外形和功能障碍， 甚至危及生命。 因 此，鉴于上述情况，有学者提出应当进行积极主动治 疗而不是单纯观察， 这样才不至于遗留美容及心理 方面的后遗症。 随着医学科学技术的进步, 积极主 动的治疗不仅疗效确切, 更使得患儿不再因血管瘤 在面部和肢体上明显的畸形而产生精神上的痛苦。 目前，血管瘤的治疗方法主要有药物治疗、激光治疗 及手术治疗等，应根据患者的病情、医院的条件、经 治医师的治疗经验及患儿家属的期望值等， 制定个 体化治疗方案。对于复杂和重症病例，则往往需要采 用综合序列治疗，以期获得最佳疗效。 2008 年，中华口腔医学会口腔颌面外科专业委 员会脉管性疾病学组制定发布了 《口腔颌面部血管 瘤和脉管畸形治疗指南》[9]， 其英文版发表于国际权 威专业杂志《Head Neck》[10]。 该指南对规范国内外口 腔颌面部血管瘤和脉管畸形的治疗起到了积极作 用，但因受篇幅所限，尚不够细化和具体。有鉴于此， 我们组织从事口腔颌面部脉管性疾病诊疗和研究工 作的国内相关专家， 参考国内外文献和最新研究成 果，制订了《口腔颌面部血管瘤治疗指南》，希望对口 腔颌面部血管瘤的规范治疗起到指导作用。 随着医 学科学技术的发展，新的观点、方法、技术、药物会不 断出现， 本指南将根据最新的临床医学证据和科研 成果，定期进行修改和更新。 1 临床与组织病理学特点 血管瘤大多数在出生后第 1～4 周出现, 约 30% 在出生时即被发现。 早期表现为淡红色的斑点或斑 痣, 常常不被注意, 随后体积迅速增大, 病变区呈红 色草莓样斑块或皮肤淡蓝色的肿块。 典型的血管瘤 在临床上表现为 3 个完全不同的阶段 , 即增殖期、 消退期和消退完成期。增殖期一般在 1岁以内，有时 会延长至出生后 18 个月内。此期血管瘤可以观察到 明显的双峰式增长模式, 第 1 个高峰出现在出生后 的第 1～2个月, 第 2 个高峰则出现在出生后的第 4～ 6 个月，瘤体增生明显快于婴儿发育，易出现溃疡、 感染、出血、鼻腔阻塞和影响视力, 以及明显的呼吸 道阻塞等器官功能和美容方面的问, 此时需要请 专科医师进行会诊处理。随后，血管瘤开始进入缓慢 的消退期，临床表现为瘤体生长逐渐停止,皮肤颜色 由鲜红色变为暗红色, 病变部位出现灰白色斑点并 逐渐扩大。 触诊可以发现血管瘤由最初有张力的肿 块, 变成分叶状、柔软、触压后体积变小的肿块 , 并 逐渐出现血管管腔， 管腔周围开始出现纤维组织和 脂肪组织沉积, 伴有血管管腔数量减少并融合成膨 大的管腔。 与增生期一样, 不同病例在消退期的变 化速度也有很大差别。 但是, 在消退期, 血管瘤的消 退速度以及是否能够完全消退存在一定的规律。 一 般情况下， 面中部血管瘤如果在 2～3岁时仍不能明 显消退, 将来很难完全消退 , 进而遗留许多美容方 面的问题。 5～10岁间，血管瘤进入消退完成期，但也 可能持续更长时间， 这时血管瘤被纤维脂肪残余和 薄壁的血管腔所替代。 血管瘤有较高的自然消退率。 一般认为，5岁以 内的自然消退率为 50%～60%，7 岁以内为 75%，9岁 以内达 90%。 血管瘤消退后，约 10%～20%的病例有 残留皮肤改变，常见的是局部皮肤色素沉着或减退、 毛细血管扩张，极少数病例可有皮肤松弛、瘢痕或萎 缩、皮肤皱折或凹陷等。 发生溃疡者, 后期容易出现 瘢痕。 遗留病损与病变的大小有关, 通常需要二期 手术纠正。 血管瘤是以内皮细胞增生为特征的良性肿瘤 , 增殖期血管瘤在组织学上通常表现为内皮细胞增 生,基底膜增厚、呈多层，形成含有毛细血管大小的 管腔或无腔的肿块。光镜下可见大量由毛细血管、微 静脉和小静脉构成的血管丛 , 内皮细胞增殖活跃 , 核肥大而淡染, 可见有丝分裂像 , 肥大细胞数量远 远高于正常组织。 消退期血管瘤内细胞成分减少并 逐渐扁平, 血管腔更加明显,薄壁，形成叶状结构, 管 口腔颌面部血管瘤治疗指南 The protocol of treatment guideline of oral and maxillofacial hemangiomas62· · 周、 叶间、 叶内可见纤维组织沉积, 基底膜仍多层, 肥大细胞数量逐渐恢复正常。 完全消退的血管瘤有 一“海绵样”的组织结构，有散在的薄壁血管，衬有扁 平的内皮细胞,基底膜仍保持多层,肥大细胞数降至 正常。 此时表现的“成腔”外形, 易与静脉畸形混淆, 应注意鉴别[11]。 2 诊断与治疗 血管瘤通常在出生后几周内发现, 一般通过询 问病史和查体即可确诊。 浅表血管瘤通常表现为鲜 红色斑疹或丘疹, 周围界限清晰。 斑疹样血管瘤有 时会被误认为微静脉畸形（葡萄酒色斑）, 但经过一 段时间后, 血管瘤的大小多发生变化 , 而微静脉畸 形的大小则无变化, 所以两者鉴别并不困难。 增殖 期血管瘤颜色逐渐加深， 开始消退时由鲜红色转变 为暗红色，最后呈花斑状。深部血管瘤由于累及真皮 层, 表面的皮肤颜色因血管瘤的深度不同可表现为 正常的颜色或蓝紫色。 有时, 深部血管瘤在视诊时 与淋巴管畸形很相似, 详细询问病史一般都可以得 出正确诊断。 如果仍不能确诊, 应进一步行超声波 和磁共振检查或细针穿刺。 许多血管瘤同时具有浅 表血管瘤和深部血管瘤的特点, 称为“混合型”血管 瘤。 血管瘤在 T1 加权像上呈等信号的实质团块影, T2 加权像上为高信号, 注射增强剂后表现为信号增 强； 但有研究认为, 增殖期血管瘤经常可见流空的 血管影和扩张的滋养血管, 消退期血管瘤由于被脂 肪组织替代, T1 加权像显示为高信号[12-15]。 目前，治疗血管瘤的方法主要有等待观察、药物 治疗、激光治疗和手术治疗等，除少数情况(如眼睑 和头皮巨大血管瘤)外，目前不主张将手术治疗作为 血管瘤的首选治疗。冷冻治疗深度难以掌握，效果不 确切，并有可能出现瘢痕或色素沉着或脱失，因此， 现已很少用于面颈部血管瘤的治疗。 放射性核素如 90锶贴敷治疗早期皮肤浅表血管瘤效果良好， 但有 引起皮肤萎缩、挛缩、色素沉着、色素缺失或脱发等 并发症。过去也曾对血管瘤采用放射治疗，但放射治 疗可能导致对患儿的潜在危害， 并且与远期肿瘤发 生的相关性还不明确。因此，放射治疗及放射性核素 贴敷治疗已逐渐被其他治疗方法替代。 3 治疗方法的选择 血管瘤的治疗应该针对其生长的不同阶段，采 取不同的处理方法，选择原则[9]如下。 (1)出生后发现皮肤红色小范围的点片状病变， 应尽早采取药物、激光、手术等治疗手段，阻断其进 入快速增长期。 (2)增殖期血管瘤应采取循序渐进的治疗方案， 即药物治疗(口服普萘洛尔、口服泼尼松、局部涂咪 喹莫特，干扰素 α-2a 或 2b 皮下注射)或 90Sr 敷贴→ 激光治疗(氩激光、脉冲染料激光、Nd：YAG 激光、半 导体激光等)→注射治疗(激素、平阳霉素、干扰素 α 瘤内注射)。 深部或大面积血管瘤，单一方法效果往 往欠佳，需采用综合治疗，如药物+激光，但局部药物 涂擦和放射性核素敷贴不可同时使用， 以防局部溃 烂。 (3)消退期血管瘤的治疗策略是随访观察，必要 时手术修整残存病变、 瘢痕、 肥大畸形或色素沉着 等。 (4)消退完成期血管瘤的遗留病变，可进行手术 修整和(或)激光治疗。对血管瘤的治疗方案必须经过 慎重考虑, 并且和患儿父母进行协商。 评估确定哪 些血管瘤可能完全消退后，其效果令人满意；哪些会 遗留美容方面的缺陷。 3.1 等待观察 适用于消退期血管瘤或非重要部位的体积较 小，或处于生长稳定期，未对美观和功能造成重要影 响的增殖期血管瘤。在观察期间，应采用数码相片或 精确测量等客观方法监控血管瘤的生长。 当出现以 下情况时，应立刻进行治疗：① 血管瘤快速增长；② 大面积血管瘤伴出血、感染或溃疡；③影响患者生命 机能，如影响进食、呼吸、吞咽、听力、视力、排泄或运 动功能等；④伴血小板减小综合征（ Kasabach-Mer- ritt 综合征）；⑤合并高输出量充血性心衰；⑥病变侵 犯面部重要结构，如眼睑、鼻、唇、耳郭等。 3.2 冷冻治疗 20 世纪 60 年代， 冷冻疗法曾被用于浅表血管 瘤的治疗，并取得了一定效果。此法是利用强低温将 病损区皮肤、血管瘤及血管瘤周围组织冷凝，在细胞 内形成冰晶，并致细胞破裂、解体、死亡，再经过机体 修复过程而使血管瘤消失。 但患儿在采用该治疗后 易出现寒冷性荨麻疹、 冷沉淀纤维蛋白原血症以及 冷球蛋白血症等并发症， 液氮的极低温度易导致增 生或萎缩性瘢痕、色素沉着或色素减退、粟粒疹、组 织挛缩等不良反应 [16]，现已很少用于血管瘤尤其是 中国口腔颌面外科杂志 2011 年 1 月 第 9 卷 第 1 期 China Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol．9 No．1 January,2011 63· · 皮肤血管瘤的治疗。 但近期也有报道[17]，应用较温和 的冷冻手术（-32℃）能够减轻瘢痕及色素沉着等，但 具体疗效有待进一步证实。 3.3 激光治疗 激光治疗血管性疾病是通过作用于血管内的氧 合血红蛋白造成血管损伤， 从而达到治疗血管瘤的 目的。激光种类较多，用于治疗血管瘤的激光主要有 氩激光、脉冲染料激光及 Nd:YAG激光等[18]。 因激光 的穿透力有限，故主要适用于早期、浅表血管瘤的治 疗。当激光治疗过程中病变继续增大时，应考虑辅助 药物（激素或干扰素等）治疗。 激光治疗的优点是操 作简便，可重复进行（间隔 2～4周），治疗时应根据病 变部位、大小和深度，选择恰当的激光治疗仪。 3.3.1 氩离子激光 氩激光的波长较短 （488～ 514nm），是最早被用于治疗各种先天性血管胎记的 激光。 氩激光是通过对组织血管的非选择性热损伤 效应，从而达到治疗血管性疾病的目的，因此易损伤 周围正常组织， 从而导致瘢痕形成和色素沉着等后 遗症。 约 40%的婴幼儿血管瘤患者采用氩激光治疗 后可产生增生性瘢痕，因此，其临床应用受到很大限 制[19]。 3.3.2 闪光灯泵脉冲染料激光 （flashlamp-pumped pulsed dye laser, FPDL） FPDL 具有选择性光敏作 用，能选择性破坏血管并防止正常组织热损伤，是基 于选择性光热作用理论的最早用于治疗血管性 疾病的激光。其具有促进浅表血管瘤消退，抑制血管 增殖的作用， 也可加速消退期血管瘤的消退速度。 FPDL 波长为 585 ～595nm， 脉冲持续时间 300 ～ 450μs，光斑大小为 2～10mm，能量为 3～10J/cm2，可 重叠，并通过冷却系统保护皮肤。但对于组织比较薄 弱的区域（如眶下区皮肤）以及易发生组织改建的区 域（如颈部及前胸）,需适当降低能量。 最近也有研究 提出，调整 PDL 的波长(585、 590、595、600 nm)并延 长脉冲持续时间(1.5～40 ms)，同时采用大光斑以及 能量 5～15J/cm2，可以在保持对血管选择性破坏的同 时，达到更深的组织穿透深度[18-21]。 FPDL 治疗后，照射区皮肤变为灰白色，周围绕 以红色充血区，7～14d后颜色消退。局部可涂抹泛醇 （panthenol）软膏；如出现水疱或结痂，可使用聚乙烯 吡酮溶液清洗创面，并防止外伤。 治疗后 4 周，对治 疗效果进行评价， 可根据需要对整个病变再次治 疗 [21]。 临床使用疗效显著，不良反应较小，已成为激 光治疗血管瘤的首选。 常见并发症主要包括萎缩性 瘢痕、溃疡、术后紫癜以及暂时性色素沉着等[22-23]。 3.3.3 Nd：YAG （neodymium：yttrium alumium gar- net）激光 Nd：YAG 激光（1064nm）为固体激光，属于红外 不可见光， 可产生连续激光或脉冲式激光。 连续性 Nd：YAG 激光穿透深度可达 4～6mm，能治疗更深部 位的血管瘤。 Nd：YAG 激光通过非选择性热损伤效 应促进巨大血管瘤的消退， 但也增加了产生瘢痕的 可能。因此，治疗前应对预期并发症和疗效进行严格 评估[19]。 Nd：YAG激光治疗血管瘤时， 患者可采用局部 麻醉，但由于其治疗过程十分疼痛，对于较大的血管 瘤， 仍需在全麻下进行操作。 关于连续性 Nd：YAG 激光治疗血管瘤的操作参数， 目前还没有十分明确 的。一般来说，比较扁平的病变采用较短的照射 时间和较低的能量， 较厚的病变则采用较长的照射 时间和较高的能量。每次治疗后，应密切随访病变的 消退程度，从而决定是否继续治疗。 术后 1～4d，病变表面形成痂皮，术后肿胀也较 常见，一般肿胀可持续 5d左右。 医师应指导患者家 属保持术区皮肤清洁和干燥， 并避免强行剥脱表面 痂皮。一般术后 2～4周，痂皮自行脱落，损伤愈合。 2 次治疗间隔 5～8 周[19]。 与氩激光和 FPDL 相比，Nd：YAG 激光更适合 于治疗大型血管瘤或深达 2cm 的血管瘤，对于深部 病变，还可采用经皮间质内照射，以减少皮肤损伤， 并更加有效地缩减病变[24]。 它能穿透深部组织，在组 织内散射，使其成为光凝固和止血的理想方法，且可 反复应用[25-26]。 此外，KTP（potassium titanyl phosphate）激光也 可用于深部、较厚的血管瘤的治疗。其实际上是 Nd： YAG（1064nm）激光光束穿透 KTP 晶体，将波长经过 双倍频率转换成 532nm的激光。 由于波长更接近血 红蛋白的吸收峰值， 对血红蛋白具有较强的选择性 吸收作用，因此大大降低了术后紫癜的发生率。与长 波长的激光比较，KTP激光的穿透力较弱， 因此，对 于深部病变，可通过裸光纤直接进入血管瘤内，发挥 其最大效应并避免皮肤损伤。 由于波长为 532nm的 光易被黑色素吸收从而导致皮肤变色， 限制了 KTP 激光在黑色肤质人群的使用[18,20]。 CO2激光通过切割、 去除浅表的血管从而达到 口腔颌面部血管瘤治疗指南 The protocol of treatment guideline of oral and maxillofacial hemangiomas64· · 有效治疗血管瘤的目的，但术后瘢痕的发生率较高， 很难达到良好的疗效， 目前已很少用于血管瘤的治 疗[19]。 3.4 药物治疗 适用于治疗全身多发性血管瘤、 快速增殖的血 管瘤、 累及重要器官并伴有严重并发症或危及生命 的血管瘤。治疗药物主要包括普萘洛尔、皮质类固醇 激素、干扰素 α、抗癌药物（环磷酰胺、长春新碱、平 阳霉素）、咪喹莫特等。 3.4.1 口服皮质类固醇激素治疗 自 1967 年 Zarem 等首次报道应用皮质类固醇激素治疗血管瘤 以来，激素一直是治疗重症血管瘤的一线药物。但自 从采用普萘洛尔治疗血管瘤取得成功后， 应用皮质 激素治疗血管瘤已经不再是首选的治疗方法。 主要 适用于伴发充血性心衰、消耗性凝血障碍、血小板减 少症、 影响视力或呼吸等重要脏器功能以及病变位 于易产生畸形的解剖部位的血管瘤。 常用药物为泼 尼松，国外常用方案是，在患儿耐受的情况下，初始 剂量 4mg/kg，每天 1 次，1 周后观察疗效，如血管瘤 停止生长或变小，则继续同样剂量，连续使用 3 周； 如疗效不明显，增加剂量至 5mg/kg，1 周后再次评价 疗效，连续观察 3周后，第 4～8周内逐渐减少剂量直 至停药。 国内用药方案则是，口服泼尼松 3～5mg/kg， 隔天早晨一次顿服， 共服 8周； 第 9周减量 1/2；第 10 周，每次服药 10mg；第 11 周，每次服药 5mg；第 12周停服，完成 1个疗程。 如需继续，可间隔 4～6周 重复同样疗程[27]。 临床研究[28]发现，采用隔天服药更 符合激素的分泌代谢规律，并使不良作用减轻，而疗 效基本一致。其常见的不良反应主要是满月脸，抑制 生长和易患严重感染，其他不良反应包括食欲改变、 兴奋（夜间烦躁）、多尿、多毛、鹅口疮和胃肠道不适 等。未发现严重感染、出血和肾上腺皮质机能不全等 并发症。 3.4.2 激素或平阳霉素瘤内注射治疗 主要适用 于较局限的小范围的血管瘤。 对激光治疗或口服激 素治疗效果欠佳，或已处于消退期的患者，也可采用 瘤内注射激素治疗，总有效率可达 94.5%，其疗效与 口服激素治疗相似， 但可减轻口服激素带来的全身 不良反应[28-29]。 对于皮肤、黏膜较表浅的血管瘤，平阳霉素的浓 度为 1mg/mL，一次剂量不超过 4mg；治疗深部血管 瘤，平阳霉素的浓度为 1.5～2.0mg/mL，一次剂量不超 过 8mg。一般直径 1.5cm 以下的血管瘤，一次注射即 可治愈；瘤体较大或病变多发者，一般注射 3～5次瘤 体明显缩小，并于注射后 7～30天内有显著效果[30-31]。 3.4.3 干扰素 α（IFN-α） 对于快速增殖期、危及 生命的重症婴幼儿血管瘤，如激素治疗无效，可采用 IFN-α诱导血管瘤退化。常用方法是，每天皮下注射 1 次，剂量为 300 万 U/m2 体表面积，连用 3 个月以 上，其有效率可达 80%～90%[21，32-33] 。IFN-α也可以进 行瘤内注射，方法是第 1 周每天 1 次，每次 100～300 万 IU/m2体表面积；继之每周 1 次，平均疗程 8 周。 其优点是疗程短、并发症少，患者易接受[34]。 与口服激素治疗不同，IFN-α 对各期血管瘤都 有效。 然而，应用 IFN-α治疗时，血管瘤消退的速度 慢于激素治疗，费用也较高。干扰素的不良作用主要 有流感样症状如低热、嗜睡、厌食、腹泻、便秘，一过 性中性粒细胞减少和轻度血清转氨酶升高等。 干扰 素治疗血管瘤的主要担心是其神经毒性， 可引起癫 痫发作，甚至痉挛性双瘫（Little 病）及下肢运动功能 障碍等。 如果治疗 1个月后未见有效，应停止使用。 3.4.4 普萘洛尔 普萘洛尔是非选择性 β 肾上腺 素受体阻滞药，原主要用于治疗心律失常、心绞痛、 高血压。 法国波尔多儿童医院 Léauté-Labrèze 等 [35] 偶然发现， 普萘洛尔可以有效控制重症血管瘤的增 殖，并促进其消退，其治疗血管瘤的疗效也相继被其 他学者证实。按 1.0～1.5 mg/kg 剂量用药，每天 1 次， 连续服用 1～10 个月，定期复诊，视治疗反应而决定 停药时间。服药 2d即可见效，血管瘤颜色变浅，质地 变软。 对于伴发溃疡的血管瘤及深部（例如腮腺区） 血管瘤的疗效尤为显著。 口服普萘洛尔治疗增殖期血管瘤安全有效，对 消退期血管瘤也有一定效果，不良作用远低于激素， 且不需要像口服激素那样减量停药， 已经成为治疗 各部位血管瘤的一线药物。 但其治疗婴幼儿血管瘤 的远期疗效和具体作用机制，仍待进一步研究。可能 出现的不良反应主要包括心动过缓、 低血压、 低血 糖、皮疹、胃肠道不适及上消化道反流、疲乏、支气管 痉挛。 一般不良反应少，并多出现于大剂量〔>2 mg/ (kg·d)〕使用后。因此，使用普萘洛尔治疗前必须进行 详细的病史采集及体格检查，在确保心、肺功能良好 的前提下，方可选择普萘洛尔治疗血管瘤。 3.4.5 咪喹莫特 咪喹莫特是一种咪唑喹啉胺类 化合物，属于小分子免疫调节剂，被广泛用于生殖器 中国口腔颌面外科杂志 2011 年 1 月 第 9 卷 第 1 期 China Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol．9 No．1 January,2011 65· · 疣、皮肤基底细胞癌、原位鳞癌、光化性角化病、恶性 雀斑样痣等疾病的治疗。 2002年，Martinez等[28]首次 尝试应用咪喹莫特治疗婴幼儿血管瘤， 并取得较为 理想的疗效。 其作用机制可能是通过产生大量的细 胞因子，如干扰素 α（IFN-α）、白介素-6（IL-6）、肿瘤 坏死因子-α（TNF-α）等，从而增强局部免疫反应 [36]。 近期也有研究[37]认为，IL-12 具有抑制肿瘤以及抗血 管生成作用， 可能在咪喹莫特诱导血管瘤消退的过 程中发挥重要作用。 近年来， 临床研究证实了 5% 咪喹莫特乳膏局 涂可用于治疗婴幼儿血管瘤， 具体用法是隔天涂抹 患处 1次，治疗 3～5个月后血管瘤可完全消失。其主 要优点是用药方便、可控，局部刺激性小[38-39]，尤其适 用于治疗身体隐蔽部位的中、小型血管瘤。 3.4.6 其他 环磷酰胺、长春新碱等抗癌药物对血 管瘤也有一定效果， 但由于全身用药毒性大， 疗程 长，应严格掌握治疗适应证[40-41]。 对于已形成溃疡，而激素、激光等治疗方法均无 效的血管瘤，可应用贝卡普勒明（血小板生长因子， PDGF）促进溃疡愈合[42]。 3.5 放射治疗与放射性核素贴敷治疗 治疗原理是利用 X 射线或 γ 射线，对病损区组 织细胞核进行轰击，终止核蛋白合成，导致细胞死亡 和解体，再通过组织修复过程，达到治疗目的。 放射治疗可用于严重危及生命或功能的重症血 管瘤 ， 如血管瘤伴充血性心衰 、 呼吸困难以及 Kasabach-Merritt 综合征导致的血小板减少症等。放 射剂量每次 2Gy，总量不超过 10Gy[43]。放射性核素贴 敷治疗，如 90锶（90Sr）敷贴可用于治疗早期、增殖期 浅表血管瘤，可在门诊或病房实施，操作较简便 [44]。 但敷贴治疗后，局部可遗留瘢痕或色素异常改变。 由于放射治疗可能导致对患儿的潜在危害，并 且与远期肿瘤发生的相关性还不明确[45]。 因此，放射 治疗及放射性核素贴敷治疗已逐渐被其他治疗方法 替代。 3.6 手术治疗 手术切除需严格掌握适应证，除少数情况外，目 前一般不作为血管瘤的首选治疗。 血管瘤经保守治 疗或激光治疗后仍有较大残存病变者， 可在消退期 行手术治疗。 手术治疗的目的是切除或修整残存病 变、瘢痕、畸形、色素沉着、脂肪堆积等，进一步改善 外形和功能。以下情况在非消退期也可酌情手术：① 鼻、唇部血管瘤经其他治疗无效者；②眼睑血管瘤影 响美观，引起弱视，须及时手术切除；③头皮血管瘤 激光治疗后可能会出现局限性脱发， 可首选手术治 疗；④血管瘤反复出血者。 总之，血管瘤的治疗方法甚多，且涉及多方面因 素，在选择治疗方法时，应根据具体情况而定。 目前 尚无一种方法适用于所有患者， 有些血管瘤采用单 一的治疗方法就可获得较好疗效， 而某些血管瘤即 使几种方法联合使用，也不能取得满意效果。总的治 疗原则可概括为以下几点： ①预防或治疗严重危及 生命或功能的相关并发症； ②预防血管瘤消退后产 生的畸形或面容缺陷；③预防溃疡及感染，对已经产 生溃疡的患者，促进溃疡愈合，减少瘢痕产生，并缓 解疼痛；④减轻患儿及其家属的心理压力；⑤避免对 能够自行消退并且预后较好的病变进行过度治疗。 利益冲突声明：无。 [参考文献] [1] Jacobs AH, Walton RG.The incidence of birthmarks in the neonate [J]. 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