慢性胰腺炎-不同病因引起

1 慢性胰腺炎的外科治疗 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 【疾病概述】www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由于各种不同病因引起的胰 腺慢性良性炎症性病变，导致不可逆的组织损害，胰腺实质的功能（外、内分泌） 丧失，腺体萎缩，有时可伴有钙化。各个国家和地区的 CP 发病率有所差异，但 均呈上升趋势。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 CP 的病因目前归结有：毒物代谢性因素：酒精及烟草摄入；遗传性因素： PRSSI，CTFR,以及 SPINKI 基因突变；自身免疫性因素；复发性以及重症急性胰 腺炎因素；梗阻性因素：胰腺分裂症或胰腺新生物；特发性因素：热带胰腺炎等 [1-2]。发达国家酗酒等问较为突出，是 CP 发病的主要原因，最多可达 90%； 吸烟[3]，胆道系统疾病因素、高脂血症、甲状旁腺功能亢进等通常也被视为病 因[4]，但缺乏详实的流行病学统计资料。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 CP 的病理生理机制有氧化应激、毒物代谢等多种假说，目前又提出最新的 “急性胰腺炎前哨事件”的概念试图统一各种学说。组织学特征是白细胞浸润、 胰管改变、局灶坏死、广泛纤维化以及神经细胞变性。根据病变类型不同，可以 分为慢性钙化性胰腺炎，慢性梗阻性胰腺炎，慢性炎症性胰腺炎等。 CP 的主要症状是腹痛和腰背痛。日本上世纪 80 年代进行的调查显示，腹痛 发生率达 79%，背痛发生率高达 52%。其他症状还有糖尿病，脂肪泻，消化吸收 不良等。随着自然病程进展，糖尿病和脂肪泻的发生率逐渐升高，但由于可以通 过药物替代治疗，一般不需手术。而疼痛通常难以处理，需要手术干预。造成 CP 疼痛的原因是多方面的：神经免疫反应，炎症，胰管内及胰实质内压力增高， 胰管狭窄/扩张，缺血都可能是疼痛的原因。CP 的并发症有假性囊肿的形成，钙 化，炎症肿块导致门静脉或脾静脉血栓、门脉高压，十二指肠、胰管、胆管梗阻， 黄疸、胆汁淤积、胆管炎等；外、内分泌功能受损导致相应损害；另外，CP 也 是继发胰腺癌的高危因素[5]。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 虽然通过手术活检、经超声或 CT 引导穿刺活检取得病理证据对诊断更有意 义，但由于胰腺位置深在取材不便，CP 的诊断因此存在很大的困难，主要依赖 于病史（致病因素的调查）、临床表现、实验室指标检查、影像学检查等间接途 径。影像学检查包括：X线片可见胰腺钙化或胰管内结石影。超声：经腹 B超： 2 胰腺形态不规则、萎缩，回声变密，有时可见胰管扩张；内镜超声（EUS）：可见 胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊 肿等；同时可以引导细针穿刺活检。计算机断层扫描（CT）：尤其是薄层三期扫 描，可显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰腺假 性囊肿等改变。内镜逆行胆胰管造影（ERCP）可显示胰管内充盈缺损和胰管扩张， 磁共振胆胰管成像（MRCP）也发挥出越来越重要的作用。出现胰腺肿块，难以与 胰腺癌鉴别时，FDG-PET 是值得考虑的选择。不过需要指出的是，有时即便 CP 诊断十分明确，影像学表现仍可以正常。为了评估胰腺的外、内分泌功能，粪便 弹性蛋白酶检测、口服糖耐量试验是简便易行的常用方法。 CP 需要与胆总管结石、胰腺内分泌肿瘤、十二指肠乳头部憩室、囊性纤维 化等其他原因导致的胰腺功能不全疾病鉴别，也要与胰腺癌、胰腺导管内乳头状 粘液肿瘤、胆总管下端癌、十二指肠壶腹部癌等恶性疾病鉴别。由于涉及手术方 式及预后截然不同，胰头肿块型 CP 应特别注意与胰腺癌鉴别。两者可以具备同 样的症状体征，光凭辅助检查难以确定，常需要术中活检才能明确。组织芯活检 是常用的术中活检手段，安全有效，必要时可反复多次取活检，避免盲目扩大手 术。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 CP 的治疗措施包括内科治疗、内镜治疗、外科治疗、疾病与手术并发症治 疗等多方面。对于新确诊的病例，首先应进行疾病分型，确定适用哪种治疗。糖 尿病和脂肪泻可以通过药物替代治疗，但疼痛通常难以处理，手术是处理疼痛效 果较为确切的手段，对合适的病例应优先选择。疾病本身导致的并发症，手术导 致的并发症，怀疑恶变，胆总管、十二指肠、胰管梗阻，有症状的假性囊肿，血 管受压回流受阻也是手术指征[2]。手术可以通过外科开腹（腹腔镜）或内镜下 腔内手术的方式进行。外科手术有切除及引流等方式[2]，内镜手术有乳头切开、 去除结石、放置支架等，孰优孰劣颇有争论。已有的几个随机对照研究[6-7]均 认为初期效果可能相当，但外科手术的远期疗效优于内镜治疗。 需要指出的是，胰腺手术一般均应归入大手术的范畴，创伤大，恢复慢，易 于发生多种严重并发症。积累了大宗病例的大手术量外科中心在处理胰腺手术时 经验更丰富，效果更确切。腹腔镜手术损伤较小，恢复较快，但需要较长的学习 曲线和丰富的开腹手术经验，在合适的病例可以选择性地采用。 3 【治疗程序】www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 新确诊病例、疾病分期 内科治疗 外科治疗 疼痛治疗 解除病因 营养支持 胰管支架引流 外分泌功能不全的治疗 内分泌功能不全的治疗 明确诊断 引流手术 胆道支架引流减黄 肠道支架解除梗阻 囊肿穿刺引流 Mercadier 术 Partington-Rochelle 术 Rumpf 术 切除手术 Whipple 术 Duval 术 Puestow-Gillesby 术 Leger 术 内镜治疗 PPPD 疾病与手术并发症治疗 切除引流术 Beger 术 扩大 Beger 术 次全胰腺切除术 Fry-Child 术 全胰切除术 Frey 术 Berne 术 Izbicki 术 神经毁损术 Warren 术 酒精阻滞术 一般治疗 胆道旁路手术 乳头成形术 胃肠旁路手术 囊肿引流术 自体胰岛移植术 坏死组织清创引流 联合脾切除术 胰瘘、出血、胃排空延迟、 腹腔感染的治疗 远端胰腺切除术 根据胰管是否扩张、胰腺功能等因素多学科讨论、评估、选择 胸腔镜内脏大神经切 断术 胰周神经丛全切除术 4 【治疗方案】www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 一、内科治疗 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 （1）一般治疗 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 解除致病因素。戒酒，戒烟，避免暴饮暴食，避免毒物接触。清淡饮食，限 制高脂摄入，注意补充维生素及微量元素。严重消瘦者可行肠内、肠外营养支持。 （2）疼痛治疗 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 轻症者，一般治疗即可缓解疼痛。必要时可使用止痛药物。抗胆碱能药物、 麻醉类药物、胰酶制剂、质子泵抑制剂、生长抑素及类似物对疼痛均有一定程度 的疗效。药物无效的顽固性疼痛者，考虑介入或手术行腹腔神经丛毁损止痛。 （3）外分泌功能不全的治疗 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 外源性胰酶制剂替代补充，弥补外分泌功能受损。注意选择含高活性脂肪酶 的制剂，由于 pH 值会影响胰酶活性，故可与质子泵抑制剂、H2 受体拮抗剂等 抑酸药物同时服用，确保疗效。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 （4）内分泌功能不全的治疗 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 参照糖尿病处理原则。控制饮食，适当运动，使用口服降糖药或皮下注射胰 岛素治疗。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 二、内镜治疗 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 主要应用于明确诊断、胰管减压止痛、解除胆道和消化道梗阻、囊肿引流等。 ERCP 行胆道、胰管造影能够发现常规影像学检查无法发现的阴性结石和蛋 白栓，能够明确胰管形态，有无狭窄、扩张、扭曲，明确胰管病变部位，对确定 诊断，判断疾病类型，决定采取何种手术方式有重要意义。 内镜下取出胰管结石，放置胰管支架，能够解除单纯近乳头部胰管梗阻导致 的症状，通畅胰液引流。还可采集胰液进行基因、蛋白质检查，排除恶性病变可 能；细胞刷检也有助于及早发现异型细胞，决定治疗方案。 对于胰头部肿块导致胆总管梗阻者，内镜下植入胆道支架能够起到术前减黄 的作用，纠正内环境紊乱，改善肝功能，同时胆汁顺利进入肠道有助于防止肠道 菌群移位，避免继发感染。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 胰头肿块压迫十二指肠者，可以放置肠道内支架，帮助胃肠内容物顺利通过， 解除梗阻，提高生活质量。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 5 合并假性囊肿，一般先予等待观察，若能够自行消退，逐渐缩小则考虑为急 性液体积聚，无需特别处理。多发的小囊肿，没有明显症状者也可不处理，仅予 定期随访复查。若持续曾在且出现压迫症状（直径>6cm），则考虑为假性囊肿， 达到合适的时机（术后 6 周以上），可考虑内镜下穿刺引流。 三、外科治疗 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 疼痛是慢性胰腺炎的主要症状。内科三阶止痛治疗有时毫无效果，此时只有 外科手术才能解决问题。虽然有观点认为，CP 的疼痛是腺体退行性改变所致， 到一定时间（腺体完全萎缩、消失）能够自行缓解消失。但考虑到这一过程太过 漫长，且严重影响病人生活质量，而手术能够迅速起效，帮助病人回归社会，值 得采用。手术的目的是改善胰腺的引流，解除胰管内高压状态，以及切除局灶性 的病变组织。胰腺外科技术发展到今天，出现过以及现在仍被广泛采用的手术方 式有几十种，分为引流手术和切除手术两大类，的依据分别是：考虑疼痛由 胰管内高压引起，引流术能够减压，缓解疼痛[8]；考虑疼痛由炎症累及胰周神 经所致，切除手术能够阻断痛觉传导通路。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽 这些手术方式各有各的适应症和利弊，具体采用哪一种，取决于术者的经验， 病人的具体情况以及外部环境医疗条件等因素。根据影像学检查结果判断胰管有 无扩张，对胰管直径加以测量，将 CP 分为小胰管 CP（胰管不扩张，直径为 4-5mm 或更细）和大胰管 CP（胰管扩张，直径为 6-7mm 乃至更粗）两种类型，据此选 择手术方式，是目前常用的一个重要指标[2]。对于胰管扩张的病例，选择引流 手术居多，对于不扩张的病例，选择切除手术可能有效。不管如何，因为可能严 重影响胰腺功能，凡是涉及胰腺切除的手术均应慎重实施。 在主张个体化医疗的今天，经过多学科讨论协商会诊后，制定对病人最有利 的手术方案是未来的发展趋势。选择方案时要把握的原则是：简单易行安全，近 期及远期有效率高，并发症率低，经济负担小。 （1）引流手术 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 ①部分引流，引流扩张部分的胰管，解除胰管内高压，缓解疼痛。部分引流手术 由于建立的吻合通道不是特别通畅，可能因为炎症、感染而再度堵塞；而且随着 脏器功能保留的呼声日高，为了避免脾切除术后诱发凶险感染，以及避免远端胰 切除后导致胰瘘，部分引流术已开始逐步淘汰，仅在部分病例谨慎使用，主要有 6 下述几种。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 Duval 术[9-10]。适用于单纯近胰头部胰管狭窄，导致胰液引流不畅。手术 切除远端胰腺及脾脏，行胰空肠吻合，胰液逆向由头部向尾部引流。 Puestow-Gillesby 术[11]。适用于胰管多处狭窄（链湖征）。切除远端胰腺及 脾脏，自远端向近端沿胰管长轴纵行切开，直至肠系膜血管边缘，然后将远端胰 腺套入空肠袢行 Roux-en-Y 吻合。此种手术引流胰管长度更长，但对胰头部胰管 仍无法引流。木村 理[12]报道了保留脾脏的改良术式，效果良好，值得推荐。 Leger 术[13]。适用范围同 Puestow-Gillesby 手术，切除远端 40%胰腺及脾脏， 纵行切开胰管，与空肠行侧侧吻合。胰腺有一定程度的钙化，以及胰管扩张者相 对效果较好。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 Mercadier 术[14]。适用于胰体部扩张的胰管，不切除胰腺，将胰体部胰管切 开后与空肠侧侧吻合。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 ②完全引流，引流全程扩张胰管。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 Partington-Rochelle 术[15]。是 Puestow-Gillesby 术的改良，适用于胰头部胰 管狭窄导致胰管全程扩张者，一般胰管直径要达到 8mm 以上，至少 5mm。不切 除远端胰及脾脏，而是将扩张的胰管纵行全长切开，空肠覆盖其上与胰腺侧侧吻 合。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 对于上述术式，有学者认为潜在空肠断端瘘的可能，因此做了改良，Bapat[16] 是其中之一。他的改良方法适用范围类似，同样不切除远端胰腺及脾脏，将扩张 胰管全程切开，空肠断端劈开修剪为鱼嘴状，后与胰管行端侧粘膜对管道吻合。 不过这种所谓的改良其实并没有实质意义的改进，且是否确定优于原法并不被广 泛认同，有人质疑这种改良毫无必要[17]。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 ③扩大引流 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 Rumpf 术[18]。是 Partington-Rochelle 术和经十二指肠胰管成形术的结合。 适用于乳头附近狭窄或胰管结石病变导致胰管梗阻者。纵行切开胰管全程后与空 肠吻合。切除胆囊，胆总管内置入导引探条，经十二指肠附加乳头成形。这种方 式相对来说引流较为通畅，不切除胰腺，能够最大保持血糖稳定。但是需要切除 胆囊，而且经十二指肠手术有潜在的十二指肠瘘的严重并发症可能，再加上如今 内镜技术的迅猛发展，经十二指肠成形术已经逐步遭到废弃，该术式的应用范围 7 日窄。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 （2）切除手术。适用于上述小型手术无效，而且不能排除恶性病变可能的情况。 ①胰十二指肠切除术（Whipple 术）www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 适用于胰头部病变者，切除胰头、全部十二指肠、胆囊、胆总管中下段、部 分胃及上段空肠。手术范围广，损伤巨大，涉及胃肠、胰肠（胃）、胆肠多个吻 合，并发症较多较重。究竟对于良性病变采用如此巨创的手术方法是否恰当，直 至今天仍然是争论的焦点。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 ②保留幽门的胰十二指肠切除术，又称 Traverso-Longmire 术（Pylorus-Preserving Pancreaticoduodenectomy，PPPD）[19] 适用于胰头部病变为主的病例，与 Whipple 术类似但保留幽门。目前就其是 否会导致胃排空延迟有争议。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 为了发挥重建后新“十二指肠制动器”功能，保证促胰液素、胆囊收缩素等 消化道激素激素的分泌，避免胆道逆行感染以及食物残渣导致胆肠、胰肠吻合口 闭塞的风险，山内英生等倡议推广间置空肠的 PPPD 术，但仍有待进一步的研究。 ③远端胰腺切除术 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 胰体尾部病变为主者首选远端胰切除术。脾血管与胰体尾走形一致，术中可 能会损伤血管，一般会联合脾脏切除。有条件保留脾血管者应设法保留脾脏。 ④次全胰腺切除术 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 适用于病变局限于胰体尾部，假性囊肿，胰空肠吻合失败，胰管不扩张，假 性动脉瘤等。切除不超过 80%的胰腺组织。脾脏有条件可以保留。 ⑤Fry-Child 术[20] www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 适用于胰体尾部病变，整个胰腺均匀弥漫性病变，既往手术失败者。切除远 端 95%的胰腺，包括胰尾、胰体、钩突，以及脾脏。胰头部贴近十二指肠壁保留 不超过 5%的胰腺组织量。需要注意保护十二指肠血供及胆总管。由于胰腺残余 极少，易发生糖尿病。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 ⑥全胰切除术 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 极少采用。适用于全胰病变或既往手术失败者。切除全部胰腺组织及十二指 肠，行胃肠、胆肠吻合。缺点是破坏胃肠道及胆道连续性，并发症多，容易发生 消化及吸收障碍。保留十二指肠的全胰切除术也有报道。与 Fry-Child 术相比， 8 后者更受青睐。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 （3）切除联合引流 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 ①保留十二指肠的胰头切除术，又称 Beger 术（Duodenum Preserving Resection of the Head of the Pancreas，DPRHP）[21] 适用于胰头部病变，尤其是胰头部炎性肿块合并疼痛，梗阻性黄疸，十二指 肠梗阻者。胰头部自门静脉、肠系膜上静脉前缘被切除，仅保留贴近十二指肠壁 与胆总管之间的部分胰腺组织。远端胰腺与空肠端端吻合，近端胰头断面与同一 肠袢端侧吻合以引流胰液。这一术式经目前发展在胰头低度恶性肿瘤病人中也有 采用[22]。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 ②扩大 Beger 术 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 适用于胰头部炎性肿块合并远端胰管多发狭窄者。远端胰管纵行全程切开， 与空肠侧侧吻合，近端吻合方法同 Beger 术。 ③纵行胰管空肠吻合联合胰头局部切除术，又称 Frey 术（Longitudinal Pancreaticojejunostomy combined with Local Pancreatic Head Excision，LPJ-LPHE） [23-24] www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 是 Beger 术的改进，适用于胰头部病变，合并假性囊肿，胆总管梗阻，胰源 性腹水，胰瘘。以及小型手术效果不明显者。胰头部用电刀挖空剔除，胰管全程 纵行切开，空肠肠袢侧侧吻合覆盖引流胰液。此法相对 Beger 术更为简单，损伤 更小。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 ④Berne 术[25-26] www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 也是由 Beger 术发展而来，切除胰头部肿块，保留较多的胰腺组织外壳，远 端胰管不做纵行切开，胰腺切缘直接与空肠吻合，相对来说损伤更小。 ⑤Izbicki 术[27] www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 此法其实是 Partington 术的改进，适用于小胰管型病变者，胰管不扩张，通 常直径小于 3mm。将胰腺腹侧沿胰管走形楔形切除部分组织，残面呈 V 形，然 后将空肠覆盖侧侧吻合。此法能够引流主胰管及二三级胰管，引流效果良好。 （4）神经毁损术 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 ①Warren 去神经胰腺瓣术[28] www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 适用于胰头部病变为主者。具体方法是于肠系膜下静脉左缘结扎、切断脾静 9 脉，再于脾动脉根部结扎、切断脾动脉。胰体、尾与脾脏血供将依靠胃短血管及 脾结肠血管逆行提供。将胰体尾及附着其上的脾动脉、静脉、神经从腹后壁完全 游离，仅与脾门处血管相连，使其成为一完全游离的去神经胰瓣，自门静脉、肠 系膜上静脉前缘切断胰腺，胰头部切除，但贴近十二指肠壁保留薄层胰腺瓣组织， 远端胰腺与空肠吻合，达到胰腺体尾部去神经化从而止痛的目的。 ②酒精腹腔神经阻滞术 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 伴有顽固性疼痛，常规三阶治疗无效，前述各种手术无效或仅短期有效时可 以考虑腹腔神经阻滞毁损术。开腹或者 B 超、CT 介入引导下的无水酒精腹腔神 经丛阻滞术可以较为简便安全的实施，而且效果良好，是常用的方式。 ③胰周神经丛全切除术[29] www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 针对没有胰管扩张的弥漫性病变者，为了避免切除术带来的胰岛素依赖性糖 尿病，日本学者率先设计了胰周神经切除术，既能切除疼痛感觉传入通路，又能 最大限度避免继发糖尿病。本术式其实与 Warren 术有相似之处，但保留脾脏血 管，仅在内脏神经丛贴近胰腺表面切断。术中需要注意保留肠系膜上动脉周围神 经丛，以免发生顽固性腹泻。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 ④胸腔镜内脏大神经切断术[30-31] 在胸腔镜视野下找到位于后胸壁的双侧内脏大神经并切断之，同样能达到阻 断神经传入通路的效果。而且损伤更小，操作更为简便。 四、疾病并发症与手术并发症的治疗 （1）疾病并发症的外科治疗 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 CP 常见的并发症包括：梗阻性黄疸、消化道梗阻（十二指肠）、假性囊肿、 糖尿病、类似急性胰腺炎的急性发作、脾静脉与门静脉血栓形成与局部门脉高压 等。经内科治疗无效的可以考虑手术治疗。 ①胰头部肿块导致胆总管梗阻者，内科一般治疗及内镜治疗无效者，应考虑手术 处理。手术时，术中快速病检是必须的步骤。若发现恶性细胞，则诊断应修正为 慢性胰腺炎合并胰腺癌，可以选择胰十二指肠切除术（Whipple 术）或保留幽门 的胰十二指肠切除术（PPPD 术）。在根治的前提下，行胆肠吻合改道，重建胆 汁排泄通道。若已失去根治手术机会，为提高生活质量，减轻痛苦，可行单纯胆 肠吻合术。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 10 若无恶性细胞发现，确认为良性慢性炎症，则应考虑保留十二指肠的胰头切 除术（DPRHP 术）及其相应改良术式。这些手术方式均保留胆总管不被损害， 部分需要切除胆囊，胆总管内置入探条导引。术后胆汁排泄应该比较通畅。但若 术中损伤胆总管下端，也不须担心难以进行胆肠吻合，胆汁完全可以经胰头挖空 部与空肠吻合口进入肠道，不受影响。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 对于没有胰头肿块，仅为胰管开口乳头部病变者，可考虑经十二指肠乳头成 形术。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 ②胰头肿块压迫十二指肠，考虑预后良好，生存期较长，而不能长时间放置肠道 内支架者，为帮助胃肠内容物顺利通过，解除梗阻，提高生活质量，可考虑胃肠 旁路手术。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 ③合并假性囊肿，经过内科治疗以及观察等待，未见吸收消退，或囊肿巨大、部 位特殊，引发严重不适者，应考虑手术治疗。内引流：囊肿壁切开后，与胃（肠 吻合），囊液进入消化道，避免可能含酶的囊液漏入腹腔，引起症状。潜在的问 题是，胃肠道菌群可能进入囊腔诱发感染。外引流：囊肿壁切开后，囊内置入引 流管引出体外，待液体逐渐减少消失后拔除引流管。潜在的问题是，囊肿可能跟 胰管系统相通，胰液源源不断地流出，导致胰瘘。 ④胰腺内分泌严重受损者出现糖尿病症状，按照糖尿病原则处理。但如果需要手 术（切除或引流），势必要切除或破坏部分腺体组织，进一步破坏胰岛，增加血 糖控制难度。此时，术中可以考虑联合自体胰岛移植[32]。 ⑤类似急性胰腺炎的急性发作。类似轻型急性胰腺炎（MAP）发作者一般经过 内科治疗即可缓解。类似重症急性胰腺炎（SAP）发作者可能出现胰腺周围组织 坏死等并发症，此时需要手术切开胰腺包膜减压，胰周坏死组织清创引流。 ⑥脾静脉与门静脉血栓形成与局部门脉高压。肿块位于胰颈、胰体、胰尾部，压 迫血管，导致血液回流受阻，血流淤滞，诱发血栓形成，局部压力增高，甚至引 起局部门脉高压合并脾功能亢进。内科治疗无效，血细胞减少严重者，应考虑手 术，切除肿块解除对血管的压迫，同时切除脾脏。 （2）手术并发症的治疗 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 ①胰瘘可能一直被当做胰腺外科的大敌。但实际上，真正必须手术的胰瘘是较少 的，最好的处理方法应该还是预防。量较小的胰瘘经过充分的引流，适当的抗感 11 染，强化营养支持，一般能够自行愈合。量大的胰瘘，或者形成胰周脓肿的情况 则比较复杂，可以采用介入穿刺冲洗引流，必要时还得手术清创或重新吻合。 ②出血的严重程度分为轻、重两组。轻度出血不需要侵入性的干预（再次手术或 是血管介入），保守治疗有效（体液复苏和术后 24 之内输入 2～3 个单位的红细 胞[早期出血]或是住院期间术后 24 小时后输入<3 个单位[晚期出血]的红细胞）。 重度出血需要输血（>3 个单位的红细胞）和/或需要侵入性的治疗措施。 ③胃排空延迟的解决方法包括：延长胃肠减压时间，流质饮食，必要时采取肠外 营养加强支持，使用促动力药物，治疗糖尿病等潜在合并症，结合针灸等理疗手 段，大多数都能达到较好的效果。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 ④腹腔感染。简单的腹腔感染经过通畅引流，加强营养支持，适当地抗感染治疗 能够恢复。复杂的腹腔感染需要介入冲洗引流，必要时还得手术清创。术后的 B 超检查或 CT 扫描有助于及早发现液体积聚和可能的感染灶，明确病灶的毗邻关 系，有助于治疗决策的制定。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 【疗效观察与随访】www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 CP 疗效的观察主要包括下述几个方面。 症状缓解程度。腹痛是否得到缓解，可参照视觉模拟评分法（VAS）进行评 估，也可以通过止痛药物使用需求和频次变化加以。外分泌和内分泌功能是 否得到纠正。可以通过简单的粪便检测、是否需要使用胰酶、使用的量和频次； 血糖控制水平、是否需要使用降糖药物加以评估。 影像学复查指标。胰管结石有无复发，胰管形态是否恢复，有无新的狭窄或 扩张出现，胰腺有无进一步萎缩，实质钙化有无进一步加重，假性囊肿有无消退 或有无新的假性囊肿形成等指标评估。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 CP 病人一旦确诊，即应根据具体病情制定合理的诊疗计划，随访计划配合 治疗计划进行。推荐每半年进行一次复诊，评估症状是否缓解或进展；每年至少 进行一次影像学检查；评估治疗效果，有无新的并发症，决定治疗方案是否需要 调整。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 【指南解析】www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 与发达国家相比，慢性胰腺炎的发病率在我国尚比较低，但随着生活方式的 改变，饮食结构的调整，现代化进程的发展，相信发病率变化趋势将会与这些国 12 家雷同。了解并能够采用最佳的方式治疗慢性胰腺炎是我们必须要做的功课。 纵观 CP 的认识和研究历史，从一开始定义模糊地阶段到如今“早期慢性胰 腺炎”[33]等新概念的提出，可以看到这个学科发展历程的艰辛，所取得成果的 来之不易。不断地有新的理念、学说被提出来，然后不断地被检验、否定、更新。 相关疾病分类、诊治指南也不断推陈出新。梳理这些知识的发展脉络对于深 刻理解 CP 这一疾病，为病患提供最合理有效地治疗方案有极大的帮助。CP 的复 杂性、病人的异质性决定了很难有一个“金标准”治疗方案。要获得最佳的个体 化处理效果，还是得丛病因、诊断、治疗等多方面着手。 病因研究方面。酒精与慢性胰腺炎的关系得到确认后，酗酒成为胰腺疾病众 所周知的大敌，虽然戒酒是对病人身心的双重巨大考验，实际操作存在一定的难 度，但仍然不得不作为 CP 治疗的一个重要环节。吸烟是另一个显而易见的危险 因素，其在 CP 中的作用尚未向酗酒一样得到重视，但可以预见未来戒烟也应该 会成为预防 CP 和控制其进展的社会学范畴内的另一个努力方向[3]。 诊断研究方面。按照我国相关指南的标准[4]，以及传统的包括 Marseille1963、Marseille1984、Marseille–Rome1988、Cambridge、Zurich1997 等[1]在内的标准对病人进行对照筛选，如果一旦确诊，往往疾病即已处于不可 逆转的阶段，只能对病人的治疗起到指导，但对预后没有实际改善的机会。考虑 到这一缺陷，日本胰腺学会修订推出了最新的 2009 慢性胰腺炎临床诊断标准， 提出了“早期慢性胰腺炎”的概念[33]，将具备两项临床表现或 EUS、ERCP 发现 典型病变图像特点的病人归结为早期慢性胰腺炎病例：如果致病因素无法消除就 有可能进一步进展为 CP。针对这部分病人采取适当的治疗，能够控制疾病发作 或扭转疾病发展趋势，发挥预防并帮助病人取得最佳预后的效果。当然，这个概 念的提出只是小范围内的专家共识，尚有待大规模的实践数据证实。 影像学指标一直是 CP 诊断的重要参考。EUS、ERCP 技术是最近的进展之一， 正是内镜技术的进步使得疾病在早期阶段获得确诊成为可能，EUS 引导的活检、 ERCP 下取得细胞学证据也能够避免常规开腹手术活检的巨大创伤。但这些仍然 还是侵袭性的操作，像 MRCP 这样的非侵袭性操作能否有进一步提高精度的空间 是我们关注的目标。www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 治疗研究方面，内科治疗相对成型，内镜治疗和外科治疗是 CP 治疗中占据 13 举足轻重地位的两个分支。内镜技术符合“微创”的追求，发展迅猛，在某些方 面甚至有取代外科手术的趋势。比如经十二指肠乳头成形术已经逐步为胆管支 架、胰管支架取代。将 EUS、ERCP 等技术纳入各级医疗机构常规开展项目是目前 发展的方向，在广泛应用的基础上再来规范化。不过，也必须清醒地认识到，相 对于外科手术，内镜技术仍然存在先天的不足，并不能完全取代外科手术的地位。 外科治疗方面，每年都不断有新的手术方式和改良经验被报道，有的继续改 进，有的被淘汰。这些手术方式的演进其实也一直遵循着一个主题：以最小的损 伤代价获得最佳的效果。Puestow-Gillesby 术因可能再度狭窄导致引流不畅而 演变为 Partington-Rochelle 术，后者对胰头区域引流不佳又演变出 Beger 术， 为追求减小损伤增加体尾部引流效果又发展出 Frey 术，都是这个原则的实例体 现。巨创时期胰腺外科的黄金时代应该说已经发展至顶峰，微创时代则正方兴未 艾。腹腔镜技术在 CP 治疗中的应用尚为有限，是重点的发展方向。 CP 的外科治疗直至目前，仍不存在一个最佳的金标准方法，在医学学科分 支越来越细，开始强调多学科合作模式的今天，要让每一例 CP 患者都获得最佳 的处置效果，必然需要内镜专家、病理学家、影像学家、外科医生共同努力，多 学科通力合作，采取个体化治疗，才能使 CP 的治疗水平更上层楼。 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 参考文献 www.drqianzhuyin.net 权利所有，严禁剽窃 1. 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