对重型颅脑损伤患者维持适当低灌注压的疗效观察

作者简介:缪国专, 男, 1969年出生。博士研究生学历,主治医 师。主要从事神经外科基础与临床工作。 对重型颅脑损伤患者维持适当低灌注压的疗效观察 缪国专1 杜长生1 张远征2 武化云1 ( 1武警总医院神经外科, 北京 100039; 2 解放军总医院神经外科, 北京 100853) =摘 要> 目的 探讨灌注压对重型颅脑损伤患者的影响。 对 22 例重型颅脑损伤进行血压、颅内压监测和控制, 使脑灌注压维持在平均 60~ 70 mmHg水平, 观察疗效。结果 中残和恢复良好 11例, 重残 8 例, 死亡 3 例。结论 对重型颅 脑损伤患者维持适当的低灌注压状态,可改善预后取得较好疗效。 =关键词> 重型颅脑损伤 脑灌注压 人类 =中国图书分类号> R651. 1+ 5 Efficacy of cerebral perfusion at appropriately low pressure in severe brain injury MIAO Guozhuan, DU Changsheng, ZHANG Yuanzheng , and WU Huayun. Department of Neurosurgery, General Hospital of Chinese Peo- ple. s Armed Police Forces, Beijing 100039, China =Abstract> Objective To investigate the clinical efficacy of cerebral perfusion pressure in severe brain injury.Methods In 22 pa- tients with severe brain injury, along with monitoring of blood pressure and intraccanial pressure, cerebral perfusion was performed at a pressure within the range of 60- 70 mmHg.Results At the time of discharge from hospital, 11 patients had moderate disability and good recovery, 8 severe disability , and 3 died.Conclusions In severe brain injury, appropriately low cerebral perfusion pressure lowers mortality and has a good curative effect. =Key words> Severe brain injury Cerebral perfusion pressure Human 颅脑损伤可导致颅内压和脑灌注压改变。多数 学者对于颅内压升高对脑外伤负面影响的观点较为 一致, 但对脑灌注压的认识上大相径庭, 分歧严重。 本研究旨在探讨保持适当低灌注压对重型颅脑损伤 的疗效。 1 对象和方法 1. 1 对象 重型颅脑损伤 22例,男 15例,女 7例。 年龄16~ 61岁,平均 32. 5岁。车祸伤15例, 砸伤和 打击伤6例,坠落伤 1例。患者中双侧脑疝 2例; 单 侧脑疝10例; 大脑后动脉梗塞 3例。手术 16例, 非 手术治疗 6 例。两次以上手术者未归入本组。按 Glasgow 评分 3~ 5分 6例, 6~ 8分 16例。所有患者 均行 CT 扫描、心电监护、动脉血氧监测、持续颅内 压监测、持续血压监测。 1. 2 方法 1. 2. 1 监测方法 所有患者均在受伤后 12 h内入 院。手术患者在急诊手术结束时将引流管或传感器 置入术腔, 非手术患者在入院 2 h 内通过脑室穿刺 将引流管放入脑室,如穿刺不成功可行颅骨钻孔将 光导纤维传感器放在硬膜外, 连接在多功能生命监 护仪上。在降低颅内压的同时,通过药物降低血压, 并根据公式(脑灌注压= 平均动脉压- 颅内压)计算 脑灌注压水平,使灌注压维持在 60~ 70 mmHg。 1. 2. 2 降压措施 降血压药物为利舍平、硝酸甘 油、乌拉地尔(压宁定)、酚妥拉明等。部分患者颅内 压较高,首要任务为降低颅内压,并在降低颅内压的 同时调整灌注压。降颅压主要采用脱水剂 20%甘 露醇、甘油果糖、呋塞米等, 其他方法包括抬高头位、 过度换气、脑室外引流、应用巴比妥类药物等。对于 脑灌注压过低(低于 50 mmHg 以下)的患者, 如存在 休克,首要任务纠正休克。 2 结 果 出院时根据格拉斯哥结果评分( GOS) , 中残或 恢复良好 11例, 重残 8例,死亡 3例,其中 2例死于 脑疝, 1例死于弥漫性轴突伤所致的原发脑干伤。 临床效果满意。脑灌注压均值( 65. 8 ? 4. 2) mmHg。 患者平均住院天数 47 d, 出院条件以病情基本平稳 达到1周时间。本组患者未发生严重的肺部及泌尿 系感染,也无压疮发生。16 例出现应激性溃疡 (包 括 3例死亡患者在内) , 分别静脉给予洛赛克、冰盐 水鼻饲等处理。 3 讨 论 脑外伤后究竟维持什么水平的灌注压合适,许 626 武警医学 ( Medical Journal of the Chinese People. s Armed Police Forces) Vol. 19 No. 07 2008- 07 出版 多学者有不同的见解。纵观近年来国内有关脑外伤 方面的文章,少有提及有关灌注压与脑外伤的直接 关系。 国内有学者认为,灌注压过低会增加脑外伤患 者的病死率,所以提倡在脑外伤中人为升高脑灌注 压,来改善临床效果[ 1, 2]。但是笔者在临床中发现, 在重型颅脑损伤中, 当脑干、下丘脑等生命中枢受 累,特别是血压调节中枢受累时,或者有失血性休克 存在时,此时患者的血压自然下降, 脑灌注压也下 降,这种患者的死亡率很高,死亡的原因不是因为没 有维持一个较高的灌注压,而是原发伤过重所至, 把 这些患者加在统计资料中, 势必影响灌注压与脑外 伤预后的真实结果。目前越来越多国际权威机构也 并不支持高灌注压观点[ 3~ 5]。 Sahuquillo等[ 6]在脑外伤患者中研究发现, 人为 通过升压药升高血压未发现改善脑的血流量, 也不 能改善脑供氧状况。外伤后血脑屏障广泛破坏, 导 致灌注压越高越易造成脑水肿, 在动物试验已经得 到证明[ 7]。颅内压的改变是由于脑组织、脑脊液、血 液体积增减,颅内是一个密闭的腔, 灌注压太高, 脑 的一些供血血管及引流静脉会受到压迫, 脑血流量 (CBF)不仅不会增加, 相反还会下降, 加重神经细胞 的损伤。另外, 在血压升高的情况下, 通过 Ca2+ 的 诱导作用,血管内皮细胞吞饮作用增加,使血管通透 性增加[ 5] ,加重脑水肿。 实验证明[ 8] , 当 CBF 达到 20 ml/ 100( g#min)以 下时, 发现神经细胞受损, 而在正常情况下 CBF 为 50~ 60 ml/ 100(g#min) ,说明二者之间有一个很大的 伸缩空间。我们使灌注压下降, 在一定程度上某些 患者会引起 CBF 的下降,但 CBF 并没有低于 20 ml/ 100( g#min)这个警戒值, 这种下降只是适当的下降。 一般情况下, 只要收缩压控制在不低于 80 ~ 90 mmHg,则是安全的。笔者在神经介入科发现有的患 者经脑血管造影双侧颈内动脉和一侧椎动脉同时闭 塞,靠颈外动脉和另一侧椎动脉的微弱代偿, 患者并 无明显的临床症状, 其原因可能是 CBF 并未低于 20 ml/ 100( g#min)这个警戒值。同时, 血脑屏障( BBB) 破坏后,灌注压的降低影响到脑微循环血管, 可使毛 细血管静水压降低,通过血管壁渗出血管外的压力 下降,渗出的水分及大分子物质减少,血管源性脑水 肿得到一定程度的控制, 使颅内压也有所下降,颅内 压的降低会使脑血管阻力降低,改善脑供血状况; 同 时血管外壁受到挤压的力量也随之下降, 在某种程 度上又增加了脑血流量。 本组资料在颅内压监测的情况下, 采用降压药 物利舍平、硝酸甘油或酚妥拉明、乌拉地尔来降低血 压,之所以采用多种降压药物,其原因在于临床的个 体差异性,当一种药物不能控制血压时,要及时更换 其他降压药, 其目的使脑灌注压维持在 60 ~ 70 mmHg。本组资料人为地将灌注压维持在 60~ 70 mmHg, 并未发现增加病死率,相反取得了较好效果。 当然灌注压不能降得太多,笔者的体会是灌注压不 能低于 55 mmHg, 过低的灌注压必然会造成脑供血 不足,脑组织缺氧,增加死亡率或加重临床症状。同 时在脑外伤的治疗中, 颅内压的处理也非常重要,甘 露醇、甘油果糖、呋塞米为常用的降颅压药物。巴比 妥类药物在脑保护的同时,也能起到降低颅内压的 作用,值得注意。如果能与其他技术相结合,比如冬 眠亚低温技术[ 9] , 救治结果可能会进一步提高, 我们 将继续总结经验。 参 考 文 献 [ 1] 朱先理, 甘海鹏, 臧国尧. 提高脑灌注压在抢救急性颅 脑损伤中的作用. 临床神经外科杂志, 1997, 2( 2) : 98 [ 2] 张文德,章 翔,易声禹 等.重型颅脑损伤后颅内压、灌 注压变化及意义.中华神经外科杂志, 1998, 14( 3) : 189 [ 3] Paul mv, Kristine O, David MA et al . Pericontusional brain tissue exhibits persistent elevation of lactate/ pyruvate ratio in- dependent of cerebral perfusion pressure. Crit Care Med, 2007, 35( 4) : 1 153 [ 4] Albert CT, Gemma CT , Francisco JC et al . Intracranial pres- sure and cerebral perfusion pressure as risk factors in children with traumatic brain injuries. J Neurosurg, 2007, 106: 463 [ 5] Robertson C. Management of cerebral perfusion after traumat- ic brain injury. Anesthesiology, 2001, 95( 6) : 1 513 [ 6] Sahuquillo J, Amoros S, Santos A et al , Does an increase in cerebral perfusion pressure always mean a better oxygenated brain? A study in head - injured patients. Acta Neurochir Suppl. 2000, 76: 475 [ 7] 缪国专, 张远征,卢英杰 等. 兔脑外伤后脑灌注压高低 与脑水肿的实验研究. 中华神经外科杂志, 2002, 18( 2) : 116 [ 8] Obrist WD, Langfitt TW, Jaggi JL et al . Cerebral blood flow and metabolism in comatose patients with acute head injury. J Neurosurg, 1984, 61( 2) : 241 [ 9] 石 浩, 万跃明,林 力 等 .亚低温治疗弥漫性轴索损 伤的临床疗效. 武警医学, 2003, 14( 2) : 81 ( 2008 - 03 - 21 收稿,责任编辑 尤伟杰) 627武警医学 ( Medical Journal of the Chinese People. s Armed Police Forces) Vol. 19 No. 07 2008- 07 出版