重型颅脑损伤后低血压对预后的影响_附60例报告_

术治疗时易致桡神经损伤。其解剖学特点: ( 1) 桡 神经在上臂外侧位置表浅; ( 2) 桡神经在穿过外侧 肌间隔时改变走向且被周围组织所固定; ( 3) 桡神 经在桡神经沟处紧贴肱骨, 中间仅隔一薄层肌肉组 织, 骨折端可牵拉、嵌夹、挫伤、撕裂桡神经; ( 4) 肱骨干中下 1/ 3的外侧肌间隔进入上臂前外侧 肌间隔之处, 桡神经比较固定; ( 5) 桡神经在桡神 经沟至肘关节上无分支, 有桡神经移位的解剖学基 础。基于上述特点, 该处骨折后, 手术中常规将钢 板置于该处, 桡神经跨越于钢板之上易与钢板摩擦 致损伤[ 2]。术后瘢痕组织粘连亦可造成损伤。取钢 板时因桡神经正常解剖位置的改变, 易损伤桡神 经。本组肱骨中下段骨折患者手术时充分游离并保 护桡神经, 使其无张力内移, 避免了手术中损伤桡 神经, 又避免了术后瘢痕组织粘连、外置钢板对桡 神经的卡压、摩擦和二次手术取钢板时损伤桡 神经。 桡神经医源性损伤的可能性较大。Paris 等[ 3] 回顾了钢板内固定治疗 5 000 例肱骨干骨折的 结果文献认为, 钢板内固定治疗肱骨干骨折的并发 症包括感染、骨折畸形愈合、不愈合或延迟愈合 等, 但都是极少数的, 而医源性桡神经损伤是其最 大的并发症 (占 61 5%) , 主要发生在肱骨中下 1/ 3 骨折的钢板固定术中及二期取钢板的手术中。肱骨 干中段骨折内固定术中桡神经医源性损伤发生率 高, 其原因如下: ( 1) 钢板放置于肱骨干外侧, 没 有充分游离桡神经, 桡神经跨越钢板走行, 神经钢 板之间没有软组织衬垫, 使桡神经在钢板上摩擦损 伤; ( 2) 由于骨折复位, 放置钢板需要广泛的显 露, 牵拉神经的时间相应要长而引起的牵拉伤; ( 3) 骨折处大量的骨痂嵌压桡神经, 骨痂膨大致桡 神经紧张, 或骨痂恰在桡神经沟内刺激致伤。 此外, 手术中应当注意的几点: 一是采用桡神 经内移位后, 再将钢板置于肱骨前外侧这种治疗方 法可避免上述医源性桡神经损伤; 二是手术时在显 露桡神经的过程中必须无创操作, 严禁动作粗暴; 三是术中游离桡神经时, 不要损伤其滋养血管, 时 间不要过长, 游离的长度要足够, 保持桡神经内移 后处于无张力状态。 参考文献 [ 1] 李江. 肱骨骨折处理中发生桡神经损伤 15例临床分析 [ J] . 实 用医学杂志, 2004, 20 (8) : 766. [ 2] 刘志刚, 于家傲, 陈雷. 肱骨干骨骨折术后桡神经损伤的诊治 分析 [ J] . 中华创伤骨科杂志, 2004, 6 (12) : 918. [ 3] Pari s H , Tropiano P, Clouet D, et al . Fractur es of the sh af t of the hum erus: system at ic plate f ixat ion. Anatomic and fun ct ion al result s in 156 cas es an d are view of the lit eratu re [ J] . Rev Chir Orthop Reparat rice Appar Mot , 2000, 86 ( 4) : 346-359. 重型颅脑损伤后低血压对预后的影响 (附 60例) 福建省宁德人民医院神经外科 (宁德 352100) 付世平 张伦峰 刘从爱 =摘 要> 目的 探讨重型颅脑损伤损伤后血压降低对预后的影响。 对 60 例重型颅脑损伤患者进行回顾性分 析。其中手术治疗 52 例, 保守治疗 8 例。结果 60 例重型颅脑损伤患者中, 30 例恢复良好, 7 例重残, 23 例死亡。发生低 血压 17 例, 其中死亡 14例。结论 低血压作为脑灌注压降低比较直观的表现, 对重型颅脑损伤患者的预后影响是巨大的, 约占总死亡率的 601 86%。死亡率和神经表现恶化同脑灌注压密切相关。 =关键词> 脑灌注压; 重型颅脑损伤; 预后 =中图分类号> R6511 1+ 5 =文献标识码> B =文章编号> 1002-2600( 2011) 02-0048-03 创伤性颅脑损伤发生率近年来呈上升趋势, 重 型颅脑损伤 ( GCS [ 8 分) 是创伤性脑损伤中最重 的一种, 死残率居高不下 [ 1] , 诸多因素对其预后产 生影响[ 2] , 其中脑灌注压 ( CPP) 降低是一个重要 因素, 脑灌注压是平均动脉压减去颅内压所得。在 生理上这种压差驱动脑血流灌注提供脑代谢所需, 其变化与脑缺血有密切联系。我科 2003年 9 月至 2010年 6月收治的 60例重型颅脑损伤患者。现报 告如下。 1 资料与方法 11 1 一般资料: 本组 60 例, 其中男 35 例, 女 5 例; 年龄 7 ~ 70 岁, 平均 381 5 岁。均急诊入院, 入院原因为: 交通伤 50例, 砸伤 2例, 高处坠落 伤6例, 其他原因 2例。闭合性颅脑损伤 45例, 开 #48# 福建医药杂志 2011年 4月第 33卷第 2期 Fu jian Med J , April 2011, Vol1 33, No12 放性颅脑损伤 15例。硬膜下血肿 10 例, 硬膜下血 肿伴脑挫裂伤 47例, 硬膜外血肿 1 例, 原发性脑 干损伤 2 例。60 例患者中, 伤后至急诊室的时间 01 5~ 4 h, 其中入院时存在低血压 (收缩压< 90 mm Hg, 1 mm Hg= 01 133 kPa) 的患者 12例, 血 压 54~ 88 mm H g, 平均 71 mm Hg。其中 7例保 守治疗, 5例开颅手术。入院时血压正常者开颅手 术 47例, 其中术中及术后出现低血压者 5 例, 发 生 2次以上低血压者 2例, 血压 60~ 75 mm Hg。 入院时均经头颅 CT 检查确诊, 且排除其他部位合 并伤。 11 2 方法: 52例手术治疗, 其中 51例急诊行 /硬 膜下血肿清除+ 去骨瓣减压术0, 1例行 /硬膜外血 肿清除术0。8例保守治疗, 主要通过止血, 血压复 苏 (先予以乳酸林格液或 01 9%氯化钠溶液作为最 初的晶体补充复苏, 再予以羟乙基淀粉液或者输入 血液制品, 如全血、血浆、红细胞, 以及清蛋白, 血容量补足时, 输入血管活性药物, 如多巴胺等)。 根据颅内压情况选择使用甘露醇、甘油果糖、速 尿、清蛋白降颅压, 预防应激性溃疡, 维持出入量 平衡, 有 SpO2 降低或呼吸抑制患者给予气管插管 及呼吸机辅助呼吸治疗。有高热者给予冰帽等物理 降温。术后并发症及处理结果: ( 1) 对侧硬膜外血 肿 3例, 2例出现对侧脑室受压急诊行硬膜外血肿 清除。1例出血量小, 1 周后复查头颅 CT 血肿吸 收。 ( 2) 脑积水 2例, 行 /脑室腹腔分流术0, 术 后患者病情稳定。( 3) 大面积脑梗塞 1例, 经改善 循环等处理半年后死亡。 ( 4) 肺部感染 25 例, 气 管切开后肺部感染严重且患者一直处于昏迷状态, 16例并发呼吸循环衰竭死亡。9例经过吸痰、抗感 染治疗后病情稳定。( 5) 癫痫发作 2 例, 给予抗癫 痫药物治疗后, 症状消失。 ( 6) 应激性溃疡 1 例: 给予制酸、输血处理后症状消失。所有患者跟踪随 访半年, 伤后 6 个月评定患者恢复情况, 按 Glas- gow 评分, 进行评价, 分为 3 个层次, 恢复良 好 (包括恢复良好和中残)、重残 (包括重残和植 物生存)、死亡 [ 3]。 2 结果 本组 30例恢复良好, 7例重残 (其中 3例有低 血压出现) , 23例死亡 (其中 14例有低血压出现)。 8例保守治疗者中, 5 例硬膜下血肿伴脑挫裂伤术 前已出现低血压且短期内血压无法纠正, 很快出现 双侧瞳孔散大 72 h内死亡。2例原发性脑干损伤出 现低血压, 1例死亡, 1例低血压 24 h 内血压纠正 后重残。1例小儿硬膜下血肿恢复良好。52 例手术 患者中有 10例患者术中、术后出现低血压。其中 2 例患者血压纠正后重残, 1例出现大面积脑梗塞半 年后死亡, 7例肺部感染后呼吸循环衰竭死亡。 3 讨论 重型颅脑损伤是神经外科常见的急症之一, 是 引起死亡和致残的主要原因[ 4] , 在诸多的原因中, 其中脑灌注压 ( CPP) 是一个重要因素, 有报告称 当脑灌注压大于 80 mm Hg 时死亡率为 35% ~ 40%; 每下降 10 mm Hg , 死亡率上升 20% ; 当脑 灌注压低于 60 mm H g 时, 死亡率达 95% [ 1]。颅脑 损伤患者脑灌注压降低主要与平均动脉压、颅内压 有关。而血压是平均动脉压的比较直观的表现。低 血压作为脑灌注压降低比较直观的表现可使病死率 倍增[ 5] , 致残率显著提高。我们所定义的低血压是 指收缩压< 90 mm H g[ 1] , 我科所收治的 60 例患 者, 在救治过程中, 发生低血压 17 例, 其中死亡 14例。Miler 等[ 6]通过分析 100例重度颅脑损伤患 者入急诊室时的临床症状。发现 30%患者有低氧血 症 ( PaO2 < 65 mm Hg ) , 13%有低血压 (收缩压< 95 mm Hg)。头部外伤患者自受伤到复苏期间单纯 出现低血压 [ 90 mm Hg 者, 其死亡率是其他患者 的两倍。以往认为此系失血所致, 然而, 近期研究 提示, 许多患者出现严重低血压与颅外损伤的严重 程度无关, 而与颅脑损伤所致的神经源性低血压有 关[ 7]。低血压对重型颅脑损伤患者预后产生不利影 响, 主要是因为它导致的继发性损害, 早期、晚期 低血压都有临床意义[ 8] 。颅脑损伤经常受到第 2次 损伤。脑灌注压是平均动脉压减去颅内压所得。在 生理上这种压差驱动脑血流灌注提供脑代谢所需, 其变化与脑缺血有密切联系。低灌注压可使原有缺 血灶加重损害, 提高脑灌注压可提高血管内静力学 压力而改善供血。在大多数情况下脑灌注压在临床 上起了关键性作用, 提高脑灌注压有助于避免脑半 球和局部脑缺血的发生。保持脑灌注压在 70 mm Hg 以上可以降低死亡率和改善生存质量。/升高脑 灌注压0 的理论基础源于越来越多的资料证实, 伤 后脑血流将减少至非常低而降到脑缺血的阈值。脑 挫裂伤和硬膜下出血局部的脑血流远低于脑半球的 脑血流。重型颅脑损伤后没有保持足够的脑灌注压 预后不良[ 1] 。手术清除血肿+ 去骨瓣减压可有效降 低颅内压, 此时维持血压正常对提高脑灌注压尤为 重要。本组 17例术前、术中或术后出现低血压者, 其中 14例死亡, 3例重残。非手术治疗者平均生存 #49#福建医药杂志 2011年 4月第 33卷第 2期 Fujian Med J, April 2011, V ol1 33, No1 2 时间不到 72 h。手术减压后患者最长生存达半年。 在血管自动调节能力正常时, 低血压导致颅内压升 高, 血压升高则颅内压降低。 参考文献 [ 1] 只达石, 崔世民, 张赛1 颅脑损伤救治 [ M ] . 北京: 人民 卫生出版社, 2001: 125. 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[ 8] 程红梅. 颅脑损伤的护理安全管理 [ J ] . 中国基层医药, 2008, 15 ( 11) : 1925. 输尿管镜辅助下开放手术治疗多发肾结石 13例 福建省晋江市医院泌尿科 (晋江 362200) 刘榕臻 王明镑 =摘 要> 目的 提高多发肾结石的治疗效果, 减少出血及结石残余。方法 对 13 例多发肾结石患者采取开放手术, 输尿管镜通过肾盂切口进入肾盏内清除其余结石。结果 13 例患者肾结石均一次取净, 无残余。结论 基层医院目前开展 经皮肾镜碎石取石术 ( PCNL) 较少, 此方法可作为开放手术治疗多发肾结石的一个补充。 =关键词> 多发肾结石; 开放手术; 输尿管镜 =中图分类号> R6921 4 =文献标识码> B =文章编号> 1002-2600( 2011) 02-0050-02 多发肾结石的治疗, 经常有残余, 目前手术方 式有经皮肾镜碎石术 ( PCNL ) 及开放手术取石。 PCNL 要 求技术高, 难度大, 手术残石 率达 14% [ 1] , 需二次甚至多次手术取石, 在基层医院开 展尚不广泛; 开放手术取石常不能处理肾小盏内的 结石, 致使术后结石残余。我院自 2008年 4 月以 来利用此方法治疗 13例多发肾结石患者, 取得很 好的效果。报告如下。 1 资料与方法 11 1 临床资料: 本组患者 13 例, 男 8 例, 女 5 例, 年龄 31~ 59岁, 平均 43岁; 右侧 9例, 左侧 4例, 均为单侧结石; 全部病例均有 1枚结石在肾 盂出口处, 结石最大为长径 31 1 cm, 肾内继发 1枚 以上结石。13例患者均经静脉肾盂造影 ( IVP) 检 查确诊, IVP 显影不满意者行肾 CT 检查。术前总 肾功能均正常, 尿培养阳性者术前使用抗生素 3天。 11 2 方法: 麻醉采用腰硬联合麻醉或全麻。健侧 卧位, 取第 11肋间或 12 肋下切口进入, 游离肾脏 和上段输尿管, 暴露肾盂, 在结石上方纵行切开肾 盂, 切口可根据结石大小决定, 取出肾盂出口结石 及其它可见的结石, 然后从肾盂切口插入 wolf 8/ 91 8F 输尿管镜, 根据术前尿路平片 ( KUB) 所示 结石所在位置, 逐一检查各肾盏肾小盏, 并用异物 钳夹出, 如遇较大结石, 或嵌于肾盂的结石可配合 气压弹道碎石后取出; 肾窦内肾盂结石可在结石下 方切开输尿管, 将结石碎成小块夹出, 再检查其他 肾小盏。检查完毕后置入 7F 双 J管, 上端在肾盂 内, 下端在膀胱内引流, 可不必作肾造瘘, 用 4-0 可吸收线缝合肾盂切口, 肾周置管引流, 缝合关闭 切口, 留置导尿。 2 结果 手术时间 70~ 150 min, 术中出血量均在 100 ml以下, 无输血, 手术过程均顺利。13 例患者术 后尿液24~ 48 h后均转清, 切口均甲级愈合, 无尿 瘘, 复查 KUB 示无结石残余。术后 1个月拔除双 J 管, 复查 IVP 示肾功能恢复良好。 3 讨论 多发肾结石的治疗常常有残余, 治疗方法主要 是开放手术及 PCNL, 目前 PCNL 技术在治疗上取 得了较好的效果, 但其技术要求高、难度大、设备 较昂贵, 手术残石率仍很高, 有一定的并发症 (如 大出血、肾集合系统穿孔, 气胸等) , 在基层医院 开展尚不广泛。而开放手术较难处理肾盏内结石和 #50# 福建医药杂志 2011年 4月第 33卷第 2期 Fu jian Med J , April 2011, Vol1 33, No12