CT神经导航在经鼻蝶内镜下垂体瘤切除术中的应用

· l874 ‘ SIMV+PEEP通气模式，与机械通气前相比，血氧分压 明显升高，患者的低氧血症得到了有效改善。因此 ，在 ARDS治疗过程中，尽早使用机械通气，并选择合适的 通气模式及适当的PEEP水平，就能取得较好疗效。 本结果认为机械通气效果与通气策略相关。P— SIMV+PEEP是压力控制型通气模式，呼吸机根据监测 和反馈信息自动调节SIMV和PSV水平达到预期目标。 P—SIMV+PEEP脱机是通过逐渐减少设定的呼吸机送 气参数，增大自主呼吸的同时给以压力支持来完成的。 因此，明显减轻患者的呼吸功，提高脱机成功率。如上 所述，患者应用 P—SIMV+PEEP机械通气治疗，均取 得较好疗效，提示 P—S +哪 是 ARDS治疗中有 效的机械通气模式之一。 参考文献 [1] MOORE F A．HAENEL J B．Ventilatory s附 esfor acute respiratory failurem[J]．Am J sum，1997，173：53—56． [2] SENEFF M G，ZIMMERMAN j E，KNAUS W A，et a1．predicting the duration afmechan／cal v tiI 0l1[J]．Chest，1996。l10：469—479． 『31 MA_NTHOUS C A，SCHMIDTG A，HAI．I J B．Liberationfrommechani — cal ventilation：a decade of progress[J]．Chest，1998，114：886— 901． [4] 俞森洋．现代呼吸治疗学[M]．北京：科学技术文献出版社， 2．003：l 271． (收稿日期：2OO6—07—12 编辑：张素文) CT神经导航在经鼻蝶内镜下垂体瘤 切除术中的应用 高寒 王伟民 蒋晓星 白红民 徐波涛 李天栋 蔡加宁 王玉宝 李建亭 王国良 广州军区广州总医院神经外科(广州 510010) 【摘要】 目的 探讨cT神经导航在经鼻蝶内镜下垂体瘤切除术的应用。方法 在35例经鼻蝶内镜下垂体 瘤切除术中应用神经导航技术，术前行 cT扫描，在导航系统工作站中进行图像三维重建及制定手术计划，术中应 用导航指导手术操作。结果 35例导航手术均能精确定位，术中导航误差在 1．5 toni以内，术后 1—3个月复查 MRI扫描示肿瘤全切24例、次全切1O例、部分切3例。术中无正常组织损伤，术后无严重并发症。结论 神经导 航在经蝶窭入路内镜下垂体腺瘤切除术中起有效的辅助作用，定位准确、安全性高，有利于提高肿瘤切除率，减少 并发症。 【关键词】 垂体瘤 内镜 神经导航 自2002年1月至2005年 12月我们应用的神经导 航系统，在Cr导航的辅助下对35例患者行经鼻蝶内 镜下垂体瘤切降术，术中定位准确，提高了肿瘤的切除 程度、减少了手术的并发症，现如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 垂体腺瘤35例，男 15例，女2O例；年 龄 23 79岁，平均 48岁。其中泌乳素腺瘤 14例，生长 激素腺瘤5例，非分泌性腺瘤 16例。临床现：头痛 ll例，视力减退35例，闭经泌乳者 13例，肢端肥大者4 例，垂体瘤卒中9例，全部患者术前视力、视野障碍。 1．2 手术方法 我们使用的是 一6o1V神经外科 导航系统，术前可不必剃头或仅在双额、双侧乳突处剃 少许头发，头皮上粘贴皮肤坐标 7个，坐标要均匀分布 在两侧头皮不易移动处，如乳突、眉间、眶周等处，要求 各标记物尽可能分散，处于影像扫描的不同层面。术 前 1 d行螺旋 cr扫描，一般行增强扫描，CT扫描时要 求嘱患者闭目、全身放松，扫描层厚 1—2．5 mna，从鼻 尖到顶叶，要包括整个蝶窦、肿瘤全部及所有标志点。 将所得的图像下载至 U盘，然后上传至导航系统的计 算机工作站。工作站具有复杂的影像显示及三维重建 功能，在工作站上标记出肿瘤边界，并勾划出重要结 构，如颈内动脉、垂体柄、视交叉等，并根据重建三维影 像，制定手术计划。在工作站上制定经单侧鼻前庭一 鼻中隔一蝶窦的最佳手术路径，并测量出手术路径的 距离。将以上资料储存至 U盘上，并拷贝至手术室的 导航工作站上。手术时患者行气管插管静脉复合全麻 后，首先头架固定头部，红外发光体固定在头架上，患 者取平卧位头后仰2O。。连接各导线，启动导航系统， 安装调整信号发射和接收装置，将头部标志点与工作 站影像标记点配准注册，测试系统误差在 2唧 以内， 用导航棒在鼻尖、耳垂等解剖标记处再测试导航精度。 然后取下头部标记点，常规消毒铺巾。用浸透麻黄碱 的棉片收缩鼻甲后，内窥镜下单侧鼻孑L进入，术中用导 航棒结合导航工作站的三维立体图像，动态监控手术 过程，在三维图像指引下显露蝶窦开亡j。用咬骨钳咬 除蝶窦前壁，打开蝶窦开口。进入蝶窦，确认鞍底标 志，凿开鞍底骨壁，扩大鞍底骨窗口直径约 1 tin，十字 形切开硬脑膜并将其向外翻。暴露腺体及肿瘤，用垂 体瘤钳、刮匙或细吸引器及双极电凝等器材，刮除或钳 取肿瘤 ，切除肿瘤过程中用导航监视进入鞍内深度 、方 向和切除范围。肿瘤切除完毕后 ，蝶窦内用止血纱布 维普资讯 http://www.cqvip.com 广盘医学 2006年12月第27卷第12期 及明胶海绵充填加固，将鼻中隔黏膜复位，鼻腔填塞碘 仿纱条压迫。 2 结果 本组患者术中导航系统定位准确，误差平均(1．24 土O．42)ram。34例视力、视野改变者，术后均有不同程 度好转，仅1例术后出现短暂视力障碍加重，考虑为视 神经水肿引起，经治疗 1周后视力恢复至术前水平。 术后合并尿崩症 13例，蛛网膜下腔出血 1例，动眼神 经损伤1例，脑脊液鼻漏2例，无手术后感染。随访 3 ～ 12个月生长激素和泌乳素术后复查降至正常范围 12例，术后恢复月经者 6例，术后 1～3个月复查行 MRI扫描肿瘤全切22例，次全切 1O例，大部分切3例。 肿瘤残余者均行伽玛刀治疗。31例患者术后第2天可 下床活动。 3 讨论 内镜下经单鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤在国内已 有多家医院开展，目前手术并发症的发生率仍较高。 造成并发症的最主要原因就是手术入路的偏差，尤其 是存在解剖变异及二次手术的患者，术中易损伤到颈 内动脉、视神经、垂体柄等重要组织，而应用神经导航 引导系统为蝶窦人中路手术的准确定位提供了极大的 方便。我科应用CI’导航技术能精确的定位重要解剖 结构，尤其是骨性结构，降低了并发症的发生率，取得 了良好的效果。 神经导航系统又被称为无框架脑立体定位系统或 影像引导系统，1986年 Roberts将神经导航技术首次应 用于I临床，它把现代神经影像学技术、立体定向技术以 及显微外科技术通过高能计算机结合起来。神经导航 系统主要是利用立体定向原理，达到了无框架脑内目 标的精确定位，并可适时动态跟踪指示手术部位，目前 主要用在脑深部肿瘤和脑内难以确定的微小病灶的手 术中。可精确显示颅内重要结构、肿瘤及其切除范围， 术前可设计出最佳的手术入路，既避开了脑内的重要 结构，又可在最短距离内到达病变部位，术中可准确定 位病灶的边界，从而最大程度地切除病变，同时最大程 度地减少对正常脑组织结构的损伤。我们目前使用的 ASA一601V神经外科导航系统，其精确性已达到临床 应用的要求。 由于蝶鞍周围存在很多重要结构，所以在内镜下 经单鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤的手术中，最重要的 是准确定位⋯。如果定位不准，向前会进入前颅窝，易 损伤额叶，如果剪破鞍膈与前颅窝底移行处的硬脑膜 术后会出现脑脊液漏；向后进入斜坡，易损伤脑干而致 术后长期昏迷；向侧方移位则易损伤颈内动脉、海绵窦 而出现大血；向上进入鞍上易损伤视神经、视交叉及垂 体柄，术后出现视力障碍加重甚至失明及尿崩等并发 症 J。在应用导航技术以前，主要是凭借鼻腔及蝶窦 内的一些骨性结构作为标志，但这些骨性结构的变异 · 1875 - 较大，术中易偏离正确入路。对于蝶窦发育不 良及再 次手术的患者，由于解剖标志不清，定位困难，手术难 度更大。以往为了确定蝶窦前壁及鞍底，术中应用x 线摄片定位，但x线平片只能提供二维的信息，而且延 长了手术时问【3l。 我科应用 CI’神经导航技术，进行了35例内镜下 经单鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术，取得了很好效果。 术中导航定位准确，精确的定位中线、蝶窦前壁等结 构，避免损伤周围的血管及神经。这克服了常规经单 鼻腔蝶窦入路术中定位不确切、易损伤重要结构等缺 点，同时可精确地观察到肿瘤切除的范围，有利于肿瘤 的全部切除，提高了手术治愈率。对于巨大垂体瘤，导 航下能开大侧方鞍底，而避免了颈内动脉及海绵窭损 伤。对蝶窦发育不良和经蝶垂体腺瘤切除术后复发而 再次经蝶手术者运用导航可准确定位。本组 35例患 者平均手术时间 2 h，较以往未应用导航而进行此类手 术已较大缩短。 同时我们认为同 MRI相 比 CT导航技术在腺瘤切 除过程中有以下优点：①经蝶入路手术 中保持中线方 向非常重要，而 Cr神经导航系统能清晰显示骨性结 构，在打开蝶窦前壁和鞍底时这些骨性结构位置固定， 不会发生移位，可以充分发挥其定位准确的优点，引导 术者迅速定位鞍底及病灶L4 ；②能清楚显示两侧的颈 内动脉管，在术中应用导航指示可能防止损伤该动脉； ③如果辅以增强扫描，能够完整显示整个肿瘤，与 MRI 相比并无明显差别，术中随时工作站的影像上显示病 灶范围及与周围重要结构，在不损伤周转组织的同时 最大范围切除肿瘤，提高全切除率；④提高肿瘤全切除 率的关键是于术中尽量开大蝶窦前壁及鞍底骨窗，争 取在直视下尽可能多切除肿瘤， 导航系统可提供三 维图像定位，使术者随时观察骨窗缘与鞍节结、鞍背、 颈内动脉的距离，有利于在安全的前提下尽量开大蝶 窦和鞍底骨窗【 I6J。 参考文献 [1] 刘丕楠．张亚卓，艾林，等．内窥镜下经鼻腔一蝶窦人路切除垂 体腺瘤的解剖学研究[J]．中华神经外科杂志．200O．16(1)：16— 18． [2] 王集生。罗世祺．经蝶人路垂体瘤手术的罕见并发症一脚问池 凝血块及严重的蛛网膜下腔出血[J]．中华神经外科杂志， 1996．29(5)：248—249． [3] 孙吉书，陈国强，左焕琮 经蝶垂体瘤手术并发蛛网膜下腔出血 致脑血管痉挛4例[J]．中国神经精神疾病杂志。1998．24(6)： 673—674． [4] 张秋航，倪志立．经鼻内窥镜垂体瘤切除术[J]+中国微侵袭神 经外科杂志，2001，6(2)：78—79． [5] 王忠诚。张亚卓．积极稳妥地开发微侵袭内窥镜神经外科[J]． 中华神经外科杂志，2OO2，16(1)：1—2． [6] 王国良，蔡加宁，李天栋．神经导航下锁孔开颅显微手术切除颅 内病变[J]．广东医学，20O3，24(9)：951—952． (收稿 FI朗：2OO6一o8—01 编辑 ：壬冰) 维普资讯 http://www.cqvip.com