垂体瘤的伽玛刀治疗技术

· 206 · 临床外科杂志 2004年 4月第 l2卷第 4期 J Clin Su艰．April 2004．Vo1．12，No．4 相应放于患者头顶侧或左侧方 。经 口腔气管插管，静脉复合全 身麻醉。 6．手术方法：①鼻腔入路：根据内窥镜和放射学检查结果 以及术者习惯，手术可以从左鼻腔进行，也可以从右鼻腔进行， 还可以双侧鼻腔交替进行。②显露蝶窦口：肾上腺素棉片收缩 鼻腔粘膜。用 3O 内窥镜详细检查鼻腔，从后鼻孔 、上鼻甲和鼻 中隔之间找到蝶窦前壁之蝶窦开口。一般蝶窦前壁距前鼻棘 约 7 cm，与前鼻棘呈 3O。角，距后鼻孔上沿 1．0～1．5 CFFI。为了 清楚地观察蝶窦前壁，将中鼻甲和上鼻甲向外侧骨折，必要时 部分切除。③扩大蝶窦开 口：电刀止血后，切除蝶窦开口周约 2 cm直径粘膜。用蝶窦咬骨钳，向下、外、内三个方向，咬除蝶窦 前壁，扩大蝶窦开 口。向下至蝶窦底 ；向外扩大至蝶筛隐窝，但 不要超过上鼻甲附着处，以免损伤视神经或颈内动脉 ；向内咬 除蝶骨嘴、蝶窦中隔及部分犁状骨，暴露对侧蝶窦腔，但不要穿 破鼻中隔对侧粘骨膜。扩大蝶窦开 口至约 1．5～2．0 cm直径， 能完全显露蝶窦腔即可。④确认蝶鞍：用内窥镜伸入蝶窦内观 察蝶窦内情况。转动内窥镜斜面，可观查到蝶窦内壁全貌：顶 壁正中可见向下突起的鞍底，颈内动脉隆起位于蝶窦外侧壁后 部，外侧壁前上为视神经管突起。⑤切除垂体瘤：确认蝶鞍底 和蝶鞍前壁，刮除该处蝶窦粘膜，露出鞍底和蝶窦前壁骨壁，用 微形电钻磨开鞍底和蝶鞍前壁骨壁约 1～1．5 cm直径，显露鞍 底硬脑膜，分前、后、左、右及中间五点穿刺抽吸(深不要超过 o． 5 cm)，证实无血液或脑脊液抽 出，局部电凝后，+字形切开鞍 底硬脑膜，垂体肿瘤常呈乳白色糊状，自切 口向外溢出。用吸 引器、刮匙或肿瘤钳小心于瘤体内分块切除肿瘤。动作要轻 柔，避免损伤前上的视神经、上方的鞍 膈和垂体柄、后方淡红色 的神经垂体、以及两侧的海绵窦和颈内动脉。当向鞍上或向两 侧海绵窦生长的较大肿瘤切除后，鞍膈或海绵窦壁会向鞍 内回 突，要防止当成残余瘤体而误伤。一般较大瘤体切除后，瘤腔 会较术前影像学范围明显缩小，可将 内窥镜伸入鞍内观察，突 入鞍内的鞍膈和海绵窦壁为淡红色、质地有韧性、表面光滑，很 容易与瘤体区别。⑥垂体瘤腔处理：可用无水酒精棉球填于蝶 鞍 内5分钟后再取出，以减少术后肿瘤复发。术中鞍内出血． 一 般用浸肾上腺素的棉球压迫止血后取出。大血管损伤时，可 用肌肉填塞蝶鞍止血，但要慎用，因可引起脑脊液回流障碍，甚 至可导致压迫颈内动脉，出现术后脑梗塞等严重并发症。若有 脑脊漏，要及时修补，用肌肉及生物胶封闭漏 口，再以碘仿纱条 填塞蝶窦及中上鼻道。⑦鼻内伤 口处理：检查无活动性出血、 无肿瘤组织残留、无脑液漏后，蝶鞍内不用填塞，蝶窦内及蝶窦 口周填适量明胶海绵，依据渗血多少，鼻腔 内可以不填塞纱条， 也可填少量凡士林纱条。 7．经鼻蝶窥镜手术的特点：①手术并发症以预防为主．因 术野深在，出现严重并发症很难处理并且预后不好。严重的并 发症有出血、啮脊液 鼻漏、尿崩症 、顷内感染、视力下降及垂体 功能不全等。②手术部位解剖复杂并且重要结构多。术者必 须熟练内窥镜下手术操作，熟悉蝶窦及蝶鞍区解剖，了解周围 重要结构，不盲 目操作，才能预防严重并发症。③经鼻蝶窥镜 垂体手术跨过单一学科手术范围，耳鼻喉科医师要 与神经外科 医师密切协作。目前内内窥镜下经鼻蝶鞍手术，有耳鼻喉科医 师主刀；有神经外科医师主刀；也有耳鼻喉科医师完成前期手 术步骤，显露蝶鞍后，再由神经外科医师完成鞍 内及鞍区手术。 ④严格手术指征，每一病人都应确定经鼻蝶手术与开颅手术， 哪种方法对病人更有利，同时要根据手术设备、术者手术技能 等因素来定手术。⑤必须具备处理严重并发症 的能力。 如遇到颈内动脉损伤大出血，要能及时采取开颅手术，或血管 内介入治疗等补救措施。⑥垂体腺瘤除微腺瘤外，不易手术切 干净，术中强求彻底切除往往导致严重并发症。原则上，保证 病人生命安全，不引起严重并发症的情况下，尽可能切除肿瘤。 [作者简介]林武延(1950一)，男，主任医师。 (收稿日期：2003—01．20) 垂体瘤的伽玛刀治疗技术 华中科技大学同济 医学院附属 协和医院神经外科(430022) 赵洪洋 [关键词] 垂体瘤 ； 治疗 ； 伽玛刀 [中图分类号]R739．43 [文献标识码]A [文章编号]1005．6483(2004)04．0206．02 我院伽玛刀中心 1995～2003年治疗脑垂体瘤 778例，占 同期治疗颅内肿瘤的 3O％。现将我们的体会总结如下。 一 、治疗目的 1．当肿瘤与视神经或视交叉相隔一定距离时，伽玛刀的治 疗 目的在于控制肿瘤增 长，尽最大可能纠正病人的内分泌紊 乱。 2．当肿瘤紧贴或压迫视交叉时，伽玛刀治疗的目的是控制 肿瘤继续增大，并有可能使部分病人达到视神经减压的目的。 二、手术适应证 1．若肿瘤与视神经和视交叉尚有一段距离，可首选伽玛刀 治疗。 2．若肿瘤紧贴或压迫视神经时，应首选经颅(常用翼点)入 路肿瘤切除术。若病人因严重器质性疾病或年老体弱，或坚决 拒绝行开颅手术时，可次选伽玛刀治疗，前提条件是，在 MRI 扫描中能清晰辨认视神经和视交叉以便于保护，病人视力不应 低于 0．3。 三、术前准备 术前需要了解病人有无异常垂体激素水平升高，以便制订 合适的周边剂量。 四、上立体定位头架 应使靶点位于立体定位头架的中心，只是病人的头部应略 仰，使视神经水平尽量与 Y轴平行，以利于剂量规划时，避开视 神经。 五、MRI扫描定位 采用轴泣和冠状位增强薄层扫描(2 mm层厚)，扫描应包 括视神经和视交叉。 维普资讯 http://www.cqvip.com I缶床外科杂志 2004年 4月第 12卷第 4期 J Clin su理．April 2004．vb1．12．No．4 六、剂量规划 1．垂体微腺瘤：在保证视神经、视交叉辐射剂量 <8～10 Gy情况下，应给肿瘤边缘相应高的周边剂量，以达到有效控制 异常升高的血激素水平和控制肿瘤生长的 目的。对功能性腺 瘤给予的有效周边剂量见表 l。剂量规划中还应注意脑干受辐 射的剂量应<15 Gy。等剂量曲线可选择 45％～60％。准直器 以选用 4或 8 mm为佳。 2．紧贴或压迫视神经的垂体瘤：视神经和视交叉接受的剂 量应<9 Gy。位于鞍内的肿瘤部分周边剂量可达 25 Gy。若肿 瘤为无功能腺瘤，则肿瘤下部的周边剂量在 14 Gy即可。 七、术后处理 病人应每月检查一次视力，如有视力的突发下降应及时就 诊。对于较大肿瘤和紧贴或压迫视神经的垂体瘤，术后早期视 力下降多为肿瘤水肿造成，极少数病人可因肿瘤出血造成。前 者可给予 20％甘露醇脱水，糖皮质激素及 VitBl、VitB12等，多 能在短期恢复病人的视力；对后者，如出血较少可用 20％甘露 醇脱水，如血肿较大，可考虑手术治疗。在 我们治疗的 778例 垂体瘤中，有 31例病人出现肿瘤出血，但无一例需手术清除。 术后每 3个月应复查血垂体激素水平，以了解血激素水平的动 态变化，血激素水平如在 3年内仍未恢复正常，可考虑伽玛 刀 再次手术。术后每半年复查 MRI，若肿瘤有明显增大，应考虑 经颅手术治疗。 表 1 控制内分泌紊乱症状的相应周边剂量 功能腺瘤类别 周边剂量(Gy) GH细胞腺瘤 有高血搪、高血压者 Cushing病 PRL细胞腺瘤 25～30 >3O 25～ 35 25～35 八、治疗效果 1．伽玛刀对肿瘤的控制率随着时问和技术的改进不断提 高，已从最初的 48％提高到 目前接近 100％。但对内分泌的控 制则取决于多种因素。某些影响因素不仅影响伽玛刀对内分 泌紊乱的控制，也影响手术切除肿瘤后血内分泌水平的转归。 其中最主要的因素有 3项 ：①肿瘤的大小：肿瘤越大，术后内分 泌水平越难降到正常，如 PRL细胞腺瘤若肿瘤直径 >10 mm， 获得正常血 PRL水平的机率低。②术前血激素水平：GH水平 <50 ng／ml，手术治愈率高，伽玛刀治愈率也高。术后血 GH水 平如一直不能降到 5 ng／ml以下，或葡萄糖负荷下，血 GH仍> 2 ng／ml，肿瘤复发可能性大，术前血 PRL>200 ng／ml或肿瘤 直径>10 ITIITI者，伽玛刀治疗的成功率也降低。③辐射肿瘤的 · 207 · 周边剂量，对于有相应内分泌症状的垂体腺瘤，我们均建议给 予尽量高的周边剂量，这一点尤其重要。目前对 GH细胞腺瘤 的治疗成功率为 70％～88％，对 ACTH细胞腺瘤的治疗成功 率也达80％左右，对PRL细胞腺瘤的成功率在 65％～75％。 2．当肿瘤紧贴或压迫视神经、视交叉时，病人首选治疗是 经颅入路肿瘤切除术。本中心对那些因有特殊原因未行开颅 手术者，行伽玛刀治疗也取得了显著疗效(肿瘤控制)。78例此 类患者经伽玛刀治疗后，视力、视野好转率达 53％，垂体激素水 平(PRL、皮质醇、GH)下降率 48．5％，完全正常 25．7％，肿瘤体 积缩小率 53％，不变，43％，增大 4％。2例病人因肿瘤增大行 开颅手术肿瘤切除，7例病人伽玛刀术后早期出现急剧视力下 降，经脱水，糖皮质激素、神经营养药物治疗，6例视力很快恢复 如前，1例视力 虽有好转，但不能恢复 到术前状 态。Ran和 Ganz推测，从保护视神经起见，贴近视神经的肿瘤所接受的照 射剂量必然不够。其预后有三种可能：① 由于治疗后肿瘤总的 体积缩小，使这部分残余肿瘤与视器脱离，视神经、视交叉的压 迫解除，残余肿瘤有行第二次伽玛刀手术机会。②这部分残余 肿瘤在伽玛刀治疗后因供血关系，失去活力。③这部分残余肿 瘤继续增长，继续压迫视神经，视力进一步恶化。我们的实践 结果符合这三条推论。但幸运 的是大多数病人符合前两个推 测。肿瘤的缩小基本在我们的意料之中。但有 25％的病人术后 血激素水平的正常却在意料之外。对于那些血激素水平尚未 恢复正常而肿瘤已脱离了视器的病人，也许第二次伽玛刀治疗 能带给他们机会。总之，对这类病人而言。最重要的是，伽玛刀 也能部分达到视神经减压的目的。 九、并发症 1．视力下降：原因有：①视神经过于敏感，即使接受的是安 全辐射剂量(8—10 Gy)也产生辐射损害。②视神经、视交叉接 受临界剂量辐射的面过大。③若是肿瘤紧贴视神经的情况，则 可能是肿瘤的早期膨胀或增长引起。④肿瘤出血。一般给予 脱水，糖皮质激素、神经营养药物多能改善，如属肿瘤增大。血 肿较大应行开颅手术。 2．肿瘤出血：伽玛刀术后肿瘤出血并不少见，它常引起头 痛，视力下降。轻的给予止血、脱水处理常能缓解，重的需行开 颅手术治疗。 3．垂体功能低下：多发生在伽玛刀治疗远期，多因正常垂 体受辐射影响所致，病人出现性欲低下、畏寒、精神不振、四肢 无力症状。可给予相应激素治疗。预防方法是在定位时应 明 确辨明肿瘤灶，而不是将整个垂体作为靶标。 [作者简介]赵洪洋(1960一)，男，教授，博士生导师。 (收稿 日期：2003—10．20) 维普资讯 http://www.cqvip.com