抑郁性精神障碍110316法医系

null抑郁性障碍与自杀和犯罪 抑郁性障碍与自杀和犯罪 华中科技大学同济医学院 附属精神病医院 刘小林 lxlinl@163.com 导 言导 言自杀事件 2010年5月，富士康员工继第12起跳楼事件发生后，27日凌晨又有一位员工割腕自杀，送医后已经没有生命危险。据台湾“中央社”报道，这位割腕自杀的男子25岁，湖南人，住富士康员工宿舍C栋，进入富士康工作才两个多月。截至目前，富士康今年已发生13起员工自杀事件，造成10死3伤。null 2008年10月2日清晨，被誉为韩国“国民天后”的女星崔真实在卧室洗手间内用绑在淋浴喷头上的弹性织物自杀身亡，震惊国内外，也连带引发韩国社会的模仿自杀事件。在崔真实自缢身亡后24小时内，两名韩国妇女分别以同样方式在家中浴室自杀身亡。 紧接着，韩国变性艺人张彩媛于10月3日，在自家洗手间内上吊身亡，其在自杀前曾表示“可以理解崔真实的心情”。系列自杀事件引发各方高度关注，据韩国媒体报道，有关方面担心，鉴于崔真实在韩国的影响力，可能会有更多和她生活经历相似的人模仿自缢。null事实上，明星自杀引发的传染效应不是孤例 1986年4月，日本女歌星冈田有希子跳楼自杀，之后有数十名青少年效仿而自杀身亡2003年4月,港星张国荣跳楼身亡，在随后的9个小时里，香港发生6起跳楼事件，是日平均的两倍 2005年，韩国女星李恩珠悬梁自尽后，20至29岁年龄层的韩国自杀者较此前大幅增加，并且悬梁自尽的比率从53.3%，上升至高达8成。null 自杀，是个人精神或情绪的困扰厉害到难以控制自己而彻底“精神崩溃”的表现。它一般始于心理挫折，发生于正在摆脱抑郁的心理冲突的过程中。这种意念可能是延续短短几天，也可能拖上数月，甚至几年。 null自杀的传染性一直备受关注。自杀是一个严重的公共卫生问题，每一个自杀的人都会直接地影响到周围至少5个人，使其长时间难以摆脱心理阴影，而且极易产生模仿心理。而明星这样的公众人物自杀不但给亲友造成伤害，还可能给大众，特别是他们的粉丝群体带来巨大的丧失感，更可能对脆弱群体带来困扰，激发有些人埋藏在心中的不安情绪，强化原本已有自杀倾向的高危人士的寻死欲念，激发其自杀冲动，加速其将自杀念头付诸实行，引发系列模仿自杀事件。null抑郁性障碍是以情感障碍为原发和基本症状的一种精神障碍, 由此可相应地出现思维和行为等方面的症状, 但都是继发的, 从属的, 因此有必要先对有关情感的一些心理学方面的问题作一叙述。 一.情感的心理学基础: 一.情感的心理学基础: 1.情感和情绪的定义 心理活动过程包括认知，情感和意志三部分，情感活动是人们心理活动中必不可少的组成部分。但与情有关的词汇很多，有关情感障碍的描述，在英文里就经常出现这样的一些与情有关的词汇，如(affective disorder), (emotional disorder), (mood disorder) 等, 它们各自的定义和相互的联系是什么? null(1). 情感与情绪: 严格地说, 情感与情绪两者是有区别的: 情感是与人的社会性需要相联系的态度和内心体验, 大多较为复杂而稳定, 例如道德感, 美感, 理智感和责任感等。 情绪从广义而言，是人对客观事物的态度和体验的统称，也就包括情感在内。而从狭义而言，只是个体在受到内外环境刺激时，能否获得满足需要而产生的较短暂而剧烈的态度和体验，如愉快，悲哀，愤怒，恐惧或忧愁等。 区别： 从需要的角度来看：情绪是与个体的生物性需要相联系的体验形式，如饥饿时进食的快乐，口渴时不能喝水的烦恼；情感则是与人的高级社会性需要相联系的，如与知己者交往后的友谊感，欣赏艺术品时的美感等。 null 从发生的角度看：情绪发生较早，为人和动物所共有。在个体发育中，婴儿早已有情绪反应。情感体验发生较晚，是人类所特有，也是个体发展到社会化进程的一定阶段时才产生的。 从稳定性来看：情绪多带有“情境性”“ 情随境迁” 所指的主要是情绪。情感则既具有情境性，又具有稳固性和长期性，稳定的情感体验是情绪概括化的结果。 其实，这些区别只是相对的，理论上的，而在很多时候是难以十分明确地划分清楚这两个概念的。在精神病学中，多数的场合是允许混用的。 null（2）.情感与心境： 持续时间较久而相对恒定的情感和情绪,有人称为“心境”。 它与情绪的区分就像“气候” 与“天气” 一样。我们说“武汉夏天气候炎热” 是指武汉的夏天较长，气温普遍较高，不等于没有一天的凉爽。而今天天气凉爽只是指“今天” 而言，成不了气候。 ICD—10和DSM--IV已把affective disorder改称为mood disorder 也是考虑到这种障碍时, 情感的异常改变总是要持续相当时间的, 但ICD--10又把affective这个词放在其后的括号内. 我国的CCMD--2和CCMD—2--R的诊断名称中仍用情感而把心境放在其后的括号中, 又似乎两者是同义词, 可以相互混用。 null 心境使所有的情感体验都感染上某种色彩，如心境良好时干什么都有兴趣和信心，既使不顺利，也会较有耐心去克服；心境恶劣时，见什么都烦躁，即使有利的事也高兴不起来。这就是心境对情绪的影响，而并非就等于是情绪。 null 2.情感与需要： 情感与人的需要不能分割，它们是个体对客观现实的一种特殊反映形式，也是人对于客观事物是否符合人的需要而产生的态度和体验。 人的需要，有物质上的，也有精神上的。按照Maslow所提出人的需要的学说, 由低级至高级有这样六个层次: (1) 生理需要; (2) 安全需要; (3) 爱(拥有)的需要; (4) 尊重(荣誉) 的需有; (5) 自我实现(愿望) 的需要; (6) 超越性的需要。 null 只有生理需要是纯粹物质上的需要，安全需要为其起保证作用，而较高层次的需要主要都是精神上的。有着异常需要的人会产生异常的情感反应，获得这些异常需要时的快乐和满足，不能获得时的焦虑，愤怒和苦闷，就都是异常情感的表现，这样的人就可能患有精神障碍，至少是心理不够健康的。精神病人以妄想内容和幻觉等精神症状所支配和影响的事物，作为物质或精神上的需要而努力追求，为获得这些病态的需要而付诸行动，也会产生相应的异常情绪反应，则是精神病性症状的表现。 null 3.情感的两极性： 情感有对立的两个极端，这就是情感的两极性。表现在肯定和否定，正性和负性两方面。在每一对相反的情绪中间存在着许多程度上的差别，使情感的表现多样而复杂。其对立性主要表现为： （1）肯定与否定性质的对立：快乐和悲哀，轻快与沉重 （2）积极的增力作用（如愉快时思维敏捷）和消极的减 力作用如悲哀时思维迟缓），可改变人的能力。 （3）紧张和轻松 （4）激动和平静 （5）情感反应的强与弱：对立的情感不一定绝对地互相 排斥，有时可以同时或相继在同一个体中出现：如 离婚后有超越，摆脱的感受，可是又有空虚，郁闷 的情绪；老人去世后子女有悲痛，思念的一面，又 可能会有去除重负的轻松感。 二.情感性精神障碍的流行病学： 二.情感性精神障碍的流行病学： 流行病学对精神病学最重要的贡献是使确定精神障碍的方法更精确。精神疾病流行病学的近期进展是能够较为准确地获得不同人群中各种精神障碍的各项“相对频率” 指标和甄别各种精神障碍的致病危险因素。 由于疾病概念、诊断、流行病学调查方法和调查工具的不同，故所报道的患病率相差甚远。null国外资料： 1 非双相抑郁症（神经症性，反应性，更年期，心因性，精神病性抑郁和单相抑郁等）。这样归类国际间资料易于一致，而用单相抑初症则易引起混淆，如单相抑郁症有时指非双相性情感性精神障碍中的任何抑郁症（包括抑郁性神经症），有时却又仅指精神病性抑郁症或反复发作性抑郁症。 终生患病率：男性为8%---12%，女性为20%---26%。这个结果在数个大型研究中得到了证实。 时点患病率：只有少数调查在医院进行，绝大部分是社区调查的结果。因为在非双相性抑郁症中，住院病例只是其中一小部分，故不能代表总体。 工业化国家：男性1.8%---3.2%, 女性为2 .2%---11.2%, 非洲: 男性14.3% , 女性为22.6 % 发病率: 男性 82/10万, 女性 201/10万. 国内抑郁障碍的流行学国内抑郁障碍的流行学根据WHO的研究报告和中国卫生部的有关资料: 有20%的人有抑郁症状 有7%的人患有重性抑郁症 抑郁症患者中有90%的人未得到过正规治疗 抑郁症占中国疾病负担的第二位 到2020年为止， 抑郁症将成为女性死亡和残疾的首位疾病 美国1500万成人患抑郁症 英国200万人/年患郁郁症 1/3的人群一生中患有抑郁症到2020年为止， 抑郁症将成为女性死亡和残疾的首位疾病 美国1500万成人患抑郁症 英国200万人/年患郁郁症 1/3的人群一生中患有抑郁症（ WHO报告，美国哈佛公共卫生学院统计资料）三. 情感性精神障碍的病因学研究: 三. 情感性精神障碍的病因学研究: 抑郁症的病因尚不清楚，大量的研究资料提示遗传因素、神经生化因素和心理社会因素对本病的发生有明显影响。（一）遗传因素（一）遗传因素1．家系研究 心境障碍患者中，有家族史者为30％～41.8％。心境障碍先证者亲属患本病的概率为一般人群的10～30倍，血缘关系越近，患病概率也越高，一级亲属的患病率远高于其他亲属，并且有早期遗传现象（anticipation），即发病年龄逐代提早，疾病严重性逐代增加null2．双生子研究与寄养子研究 国外研究发现单卵双生子（MZ）的同病率为56.7％，而双卵双生子（DZ）为12.9％，由此可说明遗传因素占有重要地位。有研究发现，患有心境障碍的寄养子，其亲生父母患病率为31％，而其养父母中只有12％，进一步说明心境障碍发病中遗传因素的影响远甚于环境因素。 　　至于遗传方式，有多种假说，有的认为是单基因常染色体显性遗传，有的认为是性连锁显性遗传，也有认为是多基因遗传，但这些假说均尚未获得证实null3．分子遗传学研究 Egeland等（1987）对Old Order Amish家系进行限制性内切酶片段长度多态性（restriction fragment length polymorphism，RFLPs），把双相障碍基因定位于11p15.5。同年，有人报告双相障碍与X染色体上的遗传标记连锁，但他们的研究结果未能被众多学者重复而证实。有人采用基因组扫描，也排除了第2、3、4、7、9、10、11、22及X染色体上的遗传标记与本病连锁（二）神经生化改变（二）神经生化改变1．5-羟色胺（5-HT）假说 5-HT功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能对付应激、活动减少等密切相关。部分三环抗抑郁剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可阻滞5-HT的回收，有抗抑郁作用；5-HT的前体色氨酸、5-羟色氨酸可以治疗抑郁症；选择性5-HT耗竭剂（对氯苯丙氨酸）可逆转三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂的抗抑郁效应，可导致抑郁；利血平可耗竭5-HT，导致抑郁；MAOI能抑制5-HT的降解，具有抗抑郁作用。null2．去甲肾上腺素（NE）假说 临床研究发现双相抑郁症患者尿中NE代谢产物3-甲氧基-4-羟基-苯乙二醇（MHPG）较对照组明显降低，转为躁狂症时MHPG含量升高；酪胺酸羟化酶（TH）是NE生物合成的限速酶，而TH抑制剂α-甲基酪胺酸可以控制躁狂症，导致轻度的抑郁，可以使经地昔帕明（去甲丙咪嗪）治疗好转的抑郁症患者出现抑郁症状的恶化；三环类抗抑郁药抑制NE的回收，可以治疗抑郁症；利舍平可以耗竭突触间隙的NE而导致抑郁null3．多巴胺（DA）假说 神经化学和药理学研究发现抑郁症脑内DA功能降低，躁狂症DA功能增高。其主要依据是：多巴胺前体L-DOPA可以改善部分单相抑郁症患者的症状，使双相抑郁转为躁狂；多巴胺激动剂如Piribedil和溴隐亭等有抗抑郁作用，可使部分双相抑郁转为躁狂；新型非典型抗抑郁药，如安非他酮（bupropin）主要阻断多巴胺的再摄取；多巴胺的主要降解产物是高香草酸（HVA），抑郁发作时尿中HVA水平降低null4．γ-氨基丁酸（GABA）假说 GABA是中枢神经系统主要的抑制性神经递质，临床研究发现很多抗癫癎药如卡马西平、丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用，它们的药理作用与脑内GABA含量的调控有关。有研究发现双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降。 　（三）神经内分泌功能异常（三）神经内分泌功能异常研究发现，心境障碍有下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-生长素轴的功能异常。例如通过监测血浆皮质醇含量及24小时尿17-羟皮质类固醇的水平，发现抑郁症患者血浆皮质醇分泌过多，提示患者可能有下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍；此外还发现抑郁症患者不仅血浆皮质醇浓度增高，而且分泌昼夜节律也有改变，无晚间自发性皮质醇分泌抑制。约40％抑郁症患者在下午11时服用地塞米松1mg后，次日下午4时及11时测定血浆皮质醇高于138nmolL，即地塞米松不能抑制皮质醇分泌。还有研究发现重症抑郁症患者脑脊液中促皮质激素释放激素（CRH）含量增加，认为抑郁症下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）异常的基础是CRH分泌过多（四）脑电生理变化（四）脑电生理变化睡眠脑电图研究发现，抑郁症患者睡眠有以下改变：总睡眠时间减少，觉醒次数增多；快眼动睡眠（REM）潜伏期缩短，抑郁程度越重，REM潜伏期越短，且可预测治疗反应。30％左右的心境障碍患者有脑电图（EEG）异常，抑郁发作时多倾向于低α频率，而躁狂发作时多为高α频率或出现高幅慢波。有人还发现抑郁症患者左右脑半球平均整合振幅与抑郁严重程度呈负相关，且EEG异常有侧化现象（70％在右侧）（五）神经影像变化（五）神经影像变化1．结构性影像学研究 多数CT研究发现心境障碍患者脑室较正常对照组为大。脑室扩大的发生率为12.5％～42％。单相抑郁与双相抑郁CT异常率无显著差异。 　　2．功能性影像学研究 有人发现抑郁症患者左额叶局部脑血流量（rCBF）降低，降低程度与抑郁的严重程度呈正相关。也有研究发现左前扣带回rCBF下降。在伴有认知功能缺损的抑郁症患者中，rCBF的下降比不伴认知缺损的患者更为严重（六）心理社会因素（六）心理社会因素精神疾病被分离为器质性和非器质性。1916年Wimmer写出了《精神病中的心因型》一书，指出了心理因素在许多精神疾病中起着重要作用。美国与欧洲大陆由于受弗洛伊德的影响，在非器质性精神疾病中，他们都非常重视心理因素。 null应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁症的关系较为密切。Brow等发现抑郁症妇女在发病前1年所经历的生活事件频度是正常人的3倍。抑郁症发病前92％有促发的生活事件，而精神分裂症仅为53％ Paykel发现人们在经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内，抑郁症发病危险系数增加6倍，提出生活事件在抑郁症发生中起促发作用，认为负性生活事件，如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故，均可导致抑郁症的发生，并指出丧偶是与抑郁症关系最密切的应激源。经济状况差、社会阶层低下者也易患本病。女性应付应激能力低于男性，更易患本病null危险因素: 1, 性别: 女多于男 2, 年龄: 年长多见 3, 社会阶层:（家庭环境，社会经济因素） 4, 种族: 黑人(美) 最低. 5, 家族史: 有一定家族趋向(遗传, 文化或环境?) 6, 婚姻状况: 分居和离婚者中最高. 7，近期生活事件： 8，亲密伙伴关系的缺乏，丧亲等 9，童年期经历： 10，产后： 11，绝经： 12，性格特征： 13, 学历: 抑郁症更多的具有高学历 14, 地区: 城市高于农村 童年受过性虐待的成年抑郁症患者童年受过性虐待的成年抑郁症患者童年期性虐待可产生短期和长期的不良心理后遗效应。它可能是抑郁发生的直接或间接因素。 研究发现: 童年期性虐待的成人抑郁患者非常厌恶童年的生活经历。尤其双亲关系紧张、婚姻不幸的儿童, 成人后抑郁期的自伤、自杀行为及人格障碍的发生率、看病次数明显高于对照组; 无助、内疚、自我否认分及Beck 抑郁量表的抑郁分明显增高, 与先前的生活环境、长期的不良行为模式相关, 而与每次抑郁病状的严重程度无关。 研究发现: 70% 的性虐待者是被亲人以外的他人进行性虐待的。双亲类型测查中, 性虐待者的父亲扮演的角色多为性虐待和恐吓, 而母亲则表现为漠不关心, 致使儿童感到不安全和危险性较高。 多元分析显示: 儿童期性虐待与不良的家庭环境相关, 可导致边缘分的增高, 与边缘人格的形成有很大关系, 儿童期性虐待及边缘人格可能为成人抑郁及成人自伤自杀行为的一项重要预测因子四.抑郁性障碍的临床症状： 四.抑郁性障碍的临床症状： 在精神疾病的症状学中，把焦虑和恐怖常称之为情绪障碍，而躁狂和抑郁称之为情感障碍或心境障碍。情感性精神障碍的临床症状以显著而持久的情绪过度高涨（躁狂心境），或低落（抑郁心境）为特征，伴有相应的思维，行为和植物神经系统方面的多种症状。临床表现形式有两种：躁狂和抑郁的循环交替发作，或躁狂和抑郁的混合存在状态，这种在病程中既有躁狂相又有抑郁相的状态称之为双相情感性精神障碍。病程中只有躁狂发作，或只有抑郁发作，称之为单相躁狂或单相抑郁。 null（—）.抑郁发作： 抑郁发作的典型症状是情绪低落，思维迟缓和意志活动减退---三低症状。但目前的趋势是抑郁症更多的变得不典型，具有典型“三低症状” 的抑郁症已比既往少见，“轻症化” 趋向多见，常常有心身症状，病程趋向于“迁延化”。 单相抑郁：仅有抑郁发作（一般要求三次发作或以上）而从无躁狂发作称之为单相抑郁。一次发作要求心境症状必须持续存在2周以上才能定为抑郁发作，一次发作的自然病期不超过六个月，但老年性抑郁的症状可持续一年以上。 null .抑郁症状群： （1）情绪低落： 情绪低落是必奋的症状，但有的病人常不主诉心情抑郁或不高兴，往往以“胸闷，心烦”或躯体症状为主诉，在询问病情时应注意这一特点。患者感到心境低沉或情绪抑郁，且这种低落的情绪不为喜乐的环境而有所改变，病人即使碰到令人高兴的事也高兴不起来。此时精神活动的各个方面似于全都蒙上了乌云灰雾。 null（2）悲观失望： 悲观失望是很主要的症状表现，不但是诊断的重要依据，而且往往是抑郁病人消极自杀的根源所在。大致有三种表现： a无用和无助感（usulessness and helplessness）---消极, 毫无自信, 觉得自已是社会的累赘。或感到自己身处绝境，既无力自拨，别人也帮不上忙，明显感到无助。 b无望感(hopelessness)--- 患者想到的是最坏的前景，他预料自已将一败涂地，或经济崩溃或家庭不幸，或健康裒败，感到前途是黑暗的，对末来亳无希望，感到生命已到尽头，活着毫无意义。这种绝望念头常使病人产生自杀意念甚或发生自杀行为。 c自责自罪感（guilt feelings）---往往为一些小事而过分自责, 夸大罪孽. 只有少数人会怨天尤人, 责怪他人。 null (3) 兴趣减少或缺失: 他们对以往的曰常工作和业余爱好变得兴趣索然, 自已感到对任何事情不再热心, 对日常生活和各种活动都觉得毫无意义。 (4)精力减退： 这也是很典型的症状。患者感到全身乏力，觉得任何事情都很吃力而感到力不从心。有的病人自己感到精力不如以往，能力不如从前，因此无法胜任原先的工作。有的感到头脑空虚迟钝，什么也记不起来了，好象“这架机器再也转动不起来了”。 原先勤快的家庭主妇却让被褥乱堆在床上不加整理，做一件平常很容易的事也觉得是一个负担。需要提醒的是不要轻易地将这些表现归结于精分症的生活懒散，意志活动减退。 null（5）精神运动性抑制 行为方面病人自觉身体很沉重，行动显得迟缓（激越型者例外），往往很少有自发的活动，严重者甚至危坐一隅，纹丝不动。 思维过程缓慢，联想困难，思考问题很吃力。因此，病人的言语简短，语量减少，速度缓慢，语音低微。若与之交谈，常数问才获一答，而且在回答之前往往有长时间的沉默，似乎正在“酝酿” 一般，病人有强烈的“脑子变迟钝了”或“脑子生锈了” 的感觉。严重者可表现为终日呆坐不语，基至陷于木僵状态。null（6）仪表 这种病人的仪表颇具特色。他们往往衣着随便，不事梳洗，给人一派颓废潦倒的印象，甚至端坐半晌而姿势不变。面部表情更具特征：嘴角向下垂挂，两眉紧蹙，双目凝视地面。少瞬不眨，甚至两眸凝含泪珠，如若稍作启发，便泪如雨下。有的人并不完全表现如此，甚至强颜欢笑，然而其眉宇之间还会不时流露出一丝哀愁。null（7）生物性症状 有一些症状被称为生物性症状，这些症状主要包括： a 睡眠障碍: 有入睡困难, 易醒和早醒, 最具特征的是凌晨早醒。 典型的早醒是比往常提早2--3小时醒来， 随后再难入眠, 睁着眼晴躺在床上, 觉得头昏眼花, 甚至焦虑不安。 与此同时感到似乎乌云盖天, 心情沉郁, 对于即将到来的一天充溢着悲观失望的念头, 似乎眼前困难重重, 根本无法逾越。 早醒和晨间情绪低潮是诊断内源性抑郁的重要标志。有些病人表现的完全相反，整天睡个不醒，但早上醒来并不解乏，也不觉得神清气爽。nullb 昼重夜轻: 如前所述, 抑郁因为在早醒的同时常伴有情绪的低潮, 因此往往在清晨3--4点钟发生自尽或自伤行为。患者感到不论是情绪还是精力，都以清晨或上午最差，下年渐见好转，而到傍晚几乎可以恢复到常人模样。但上床以后，又复陷入困境。这种变化称为昼重夜轻，是内源性抑郁的抑郁心境特点。 c 食欲减退和体重减轻: 大部分抑郁症病人都有食欲减退的症状, 轻者觉得进歹只是为了完成任务, 重者可以滴水不进。体重减轻与身形消瘦也很常见，但与进食不一定成正比。有少数病例可以进食很多，体重也有所增加，他们自己觉得进食后可以暂时解除心头烦恼。 d 性欲减退或丧失, 对性生活无要求。 nulle 内脏功能下降---肺活量下降使病人感到胸闷气短, 有时忍不住要叹息。消化道的分泌和蠕动普遍下降，病人感口干发苦，食欲不振，腹胀，便秘等。 f 植物神经功能紊乱的各种症状---头痛, 心悸, 出汗, 皮肤冷热感, 尿频尿急等. g 躯体诉述与疑病症状 h 其他精神症状---包括人格解体, 强迫症状, 恐怖症状, 注意涣散, 癔症表现等。 以上是抑郁症的基本症状。 null（二）抑郁症的亚型---抑郁症的严重程度因人而异，根据症状的不同程度可分为轻，中，重亚型。 1 轻度抑郁症：程度较轻，睡眠障碍往往不是早醒，而是难以入睡或半夜常醒，随之而来的是清晨沉睡。情绪虽然有所波动，但傍晚更坏。（幻觉，妄想不存在） 2 中度抑郁症：具奋大部分抑郁症的基本症状，并对社会功能，包括工作，学习，家务和人际关系产生明显影响。 重度抑郁症：具奋中度抑郁症的症状，而且程度更为严重。此外约有10%的病人还可具有轻中度抑郁症没有的精神病性症状，出现幻觉和妄想，这种状况也被称为“精神病性抑郁”，常提示病情严重，有较高的自杀率，一般需要住院治疗，治疗上除采用抗抑郁药外，往往需要合并抗精神病药或电休克治疗。因此重度抑郁症有不伴精神病性症状和伴有精神病性症状之分。 null（三），其他亚型： 1 激越型抑郁 所谓激越是指一种坐立不安的情况，患者自已体验到神情紧张，无法松驰，焦虑不安，难以自制。这类病人在抑郁心境的背景下出现激越，焦虑，对小小的挫折具有易激惹性，往往为一些小事而发怒。多见于单相抑郁和更年期抑郁。 2 迟钝型抑郁 有明显的精神运动性迟钝的表现，如言语迟缓，思维迟钝等。null3. 隐匿型抑郁症(masked depression) Lehmann曾把抑郁症分为三类 心理症状----指抑郁, 悲观与绝望, 此为诊断的依据, 但并非每例都有. 功能症状----指兴致缺失, 精力减退与能力下降, 虽每例所必备, 但不能作为诊断依据. 躯体症状----早醒, 晨重夜轻, 食欲减退, 体重减轻, 月经失调等null 所谓隐匿型抑郁症正是具备了后两种症状表现, 而第一种症状不太明显。隐匿型抑郁症的表现主要为躯体性的，有广泛的或指定部位的疼痛感，疑病症状及功能性身心紊乱，症状是广泛的，可以说是全身不适。本病约占全部抑郁症的1/10—1/5，女性为男性的两倍。常在其它科就诊，作过许多检查，甚至多次手术，终因疗效不显而转诊精神科。 null4.抑郁性神经症 是一种以轻型抑郁为表现的神经症，此症往往有一定的人格基础，再加上外界因素或长期内心冲突所促发。没有幻觉妄想等精神病性症状，而且抑郁的程度也比较轻，病程也较长（至少2年以上）。DSM--IV和ICD--10中均将这一组病程较长(2年以上), 抑郁症状较轻的疾病统称为心境恶劣(dysthemia) 障碍, 归属于情感性精神障碍类别。 国内学者仍认为其应归属神经症的一个类别。 五、抑郁症与自杀及蓄意自伤 五、抑郁症与自杀及蓄意自伤 自杀(suicide)及自杀企图(attempted suicide)是→个跨学科的课题，它不仅引起了精神卫生工作者的兴趣，也引起了其它相关学科的重视。此处仅着重介绍与精神科，尤其是与抑郁症有关的自杀及其它问题。由于国内有关自杀的研究起步较晚，故本节以介绍国外资料为主，并结合国内的资料进行讨论。 按行为是否成功，可分为自杀企图与自杀两种。自杀企图又称为准自杀(paras uicide)、蓄意自伤(deliberate self-harm)等，通常认为，自杀及自杀企图之间确有若干不同之点，但与此同时，他们又有很大的重叠性 （一）、自杀的流行学研究（一）、自杀的流行学研究有关自杀的精确统计数字很难获得。这主要是因为从法律上很难对自杀进行认定。 但一般地说，自杀是当今世界较为常见的社会现象。据统计，自杀是美国各种死因中的第8位，而保守的估计是，自杀企图是自杀成功的10倍。这一数字还不包括各种"事故"死亡或诸如自由酒、吸毒等自我破坏性行为。 就自杀而言，女性高于男性。而在自杀成功的案例中，男性却为女性的2----4倍。随着年龄增长，自杀行为越来越常见;其次，自杀多见于寡居、离婚，或独居的人，在社会底层人中多见。 （二）、自杀的原因 （二）、自杀的原因 1、社会原因 有关自杀的社会原因最早由社会学家E. Durkheim(1897)提出，且至今仍有一定的影响。他将自杀分为3类:①利己型自杀，多发生在社会团体内已失去整体观念的个体，他们不再感受到社会、家庭及宗教的制约。②失范性自杀，多发生于社会产生重大变革或面临政治危机期间，此时，社会生活缺乏“共同的秩序”，“个人自扫门前雪，不管他人瓦上霜”。王国维的沉湖，其后的“文革”动乱中，出现不少知识分子集中性自杀的现象，比较著名的有翦伯赞夫妇、傅雷夫妇、老舍、邓拓…… ③利他性自杀，即为某社会团体的利益而献出自己的生命。 有时，自杀的方法和时间会受大众传媒的影响。有报道称，电视里新近播放的电视剧赞扬了女主角的殉情举动，此后的数天内，殉情的自杀例数有所增加 null2、常见的医学原因 精神障碍在自杀的病因中占有重要的地位。一些研究表明，在自杀者中，十分之九在死时有某种形式的精神障碍。与自杀关系最密切的精神障碍是抑郁症和酒依赖。 1.抑郁症：抑郁症患者的自杀率高是无可争议的事实，就症状而言，死于自杀的患者无法与其他抑郁症患者相区别，但前者的自杀企图出现较早，并且常为单身、分居，或丧偶的老人。 2.酒依赖及药物依赖酒依赖：是自杀者中第二位常见的精神障碍，有长期酒依赖史，有明确抑郁症障碍和既往有自杀企图的老年男性的自杀率最高。药物滥用也增加自杀的危险度。美国加州133名年轻的自杀者中，55%有滥用药物问题。 3.神经症及精神分裂症：据Gelder等(1983)称，神经症患者的自杀危险度高于一般人群，精神分裂症患者的自杀率虽然只有3%，在治疗过程中应始终注意自杀的危险性。 4.其它因素慢性疼痛性躯体疾病在老年人的自杀中占有重要比例。此外，癫瘸患者的自杀危险度大约是一般人口的4倍。蓄意自伤后导致的自杀比例更高。 null3、所谓的"理性自杀" 现实生活中还有一些自杀者似乎并无精神障碍，他们选择自杀似乎是"合理的"。这些人自杀常常基于某种宗教或政治信仰，如美国前些年的"人民圣殿教"教徒集体自杀，或某些恐怖组织的自杀性炸弹事件等。 2007年12月5日，中国人民大学文学院教授、博士生导师余虹在家中坠楼自杀身亡。世人闻及此事无不深感震惊和扼腕痛惜。 （三）、自杀的线索（三）、自杀的线索自杀的人大多在实施前有所流露，常见者有: 1.口头留露企图自杀者常常会在谈话或自言自语中流露出"生不如死"，"一了百了"的念头。也有的人较为委婉，有的会改往常地打听与死亡有关的事情，打昕一些药物的作用等。 2.行为线索有的在真正实施之前会先小量服一些药物，或开始收藏与自杀有关的物品，如绳子、刀子、农药或安眠镇静药物等。有的则着意整理自己的物品，清理自己的帐务，或将自己珍爱的物品赠人。 3.处境线索凡是个人生活的重大变故，都有可能引发自杀或自杀企图，尤其是以往有过自杀企图的人。所谓的重大生活变故可能是突然被告知患了不治之症，或亲人亡故，或突然失业、退休等。 4.症状线索仔细观察会发现，在实施自杀前，当事者常有各种各样的症状，其中最主要的是抑郁。此外，还可有意识障碍、幻昕(尤其是命令性幻昕〉、妄想等。 （四）自杀与抑郁症 （四）自杀与抑郁症 抑郁症与自杀问题的关系非常密切，据统计，在自杀人群中，约有45%-70%的人患有抑郁症。而对抑郁症患者而言，自杀是一种非常常见的死因，也是精神科最常见的急诊。据统计，单相抑郁症患者约有15%左右最终死于自杀。早在70年代末，就有人对抑郁症患者进行随访研究发现，患者的自杀率为1.5%-5%，约为一般人群的100-500倍，且多在随防的最初几年。一些纵向研究资料显示，有过一次自杀企图者，随后一年内自杀成功率为2%，而随后5-10年内自杀成功率为8%，10-15年内的成功率为10%--15% （五）自杀危险度评估（五）自杀危险度评估 以下行为均与自杀有关，自杀的危险度却越来越高。 1.脑中一闪而过死亡的念头。这对大多数人都没什么意义，不过，如果这种情况发生青少年身上，或见于情感不稳定的人，则应引起注意。 2.持续地想到死或反复有死的愿望。这有可能是在面对困境时痛苦的选择，有人可以有若干自杀行为，如割腕或吞服安眠药物等 3.情绪困扰并有冲动性行为:此时，患者自觉希望渺茫，有较强的无助感，有时会表现出愤怒的情感。愤怒既可以指向自身，也可以指向他人，前者常导致自杀，后者则可导致他杀 4.视死亡为最后的解脱。此时，患者大多觉得无所牵挂，无所抱怨，且连绝望的感觉都已消失。自杀只会使自己不再继续受罪。 5.将死看成合乎逻辑的决定。有人的自杀行为有着深厚的逻辑或哲学基础。他们视死亡为必然的结局。"终有一死，何不现在就死。"这些人的自杀危险度最高，但却往往不为临床医生注意。二、法医学问题二、法医学问题（一）刑事责任能力 1、心境障碍与危害行为 （1）躁狂发作与危害行为 （2）抑郁发作与危害行为 扩大性自杀； 间接自杀； 激越性自杀； 属于自贱行为的危害行为：抢劫、纵火、甚至强奸等。扩大性自杀扩大性自杀某些重症抑郁症患者因严重的抑郁，情绪悲观，绝望等情感因素的影响，在决心自杀前，因怜悯幼儿或病弱无能力家属生活无靠与痛苦而将他们杀害，又名：“怜悯性自杀”。这种杀亲悲剧与其抑郁症的严重程度有直接因果关系，不属于一般犯罪性谋杀，而由于病患情感因素所致病患的“怜悯心理”所致。其事后可悲，其情可悯。也有的患者在杀亲后，由于罪恶观念又便抑郁状加重，自杀冲动往往更加强烈。 null据报道：比利时中部小镇尼维尔2007年2月28日上演一起震惊全国的“灭门”惨案。一名51岁的母亲用迷药迷倒家中4女1子后持利刃将他们悉数杀死，随即拨打急救电话，最后自杀未遂。 据悉，此镇从未发生过类似事件。警方称：“尚未掌握到有关行凶动机方面的任何信息。”惨剧让邻居们深感吃惊。这是一个中产家庭，男主人有一份体面的工作。母亲也对孩子们呵护有佳，与周围邻居关系融洽。据初步调查，凶手吉尼维尔在事前“蹊跷”在门上贴有“快报警”的字条。警方未发现出事家庭存在任何财务或家庭问题。不过吉尼维尔长期精神抑郁。（医生建议：需要接受治疗。）曲线型自杀：曲线型自杀：有些重症抑郁症或抑郁状态患者，有强烈的消极或自杀观念，但由于屡次自杀未遂或恐惧自杀的痛苦，因而异想天开的企图杀害无辜者，再让政府处以死刑而达到死亡的目的。又称为“间接性自杀”。（曾有报道抑郁症患者因犯案而拒捕；曾有一抑郁症患者上车让司机“肇事”，并遗留一封遗书如4万元钱。称：“以弥补肇事司机的损失；某大学生想死又害怕自杀的痛苦，缺乏勇气，故将一晨读同学推入校园水池中…。”等） 报复攻击自杀报复攻击自杀有的抑郁症患者对其平时仇恨对象或过去严重伤害过他的人，企图与之拼命，以决同一死。往往因有“现实动机”而忽略。（有一儿子对“唠叨”的母亲情绪暴恕，而冲动攻击杀母，等。） 如一患者抑郁发作时除情绪低落外，总感心理烦躁、焦虑、坐不住，听到家人甚至邻居停自行车声也感烦躁。一天中午嫌住一楼太嘈杂，要妻子把窗帘拉上，患者突然上前掐妻子的脖子致其死亡。 null另一类较常见的抑郁发作时杀人，是患者一方面情绪极度低落，一方面又极度的情绪恶劣，焦虑不安，情绪易激惹，呈激越状态，周围环境一点小的刺激，出现突然的冲动杀人行为。 如女服务员刺死官员案，嫌疑人邓玉娇今年21岁，是野三关镇竹园坪村人。2009年5月 10日晚，湖北省巴东县野三关镇go-vern-ment3名工作人员在该镇雄风宾馆梦幻城消费时，与女员工邓玉娇发生争执。邓玉娇用一把水果刀将对方两人刺伤，其中一人被刺中喉部，不治身亡。经证实，死者是野三关镇go-vern-ment招商协调办公室主任，案发前要求邓玉娇提供“特殊服务”，并拿出一沓钱在邓玉娇面前显摆，还两次将邓玉娇按倒在沙发上。案发后，邓玉娇打电话向警方自首 null有些抑郁患者在发作时出现偷窃行为。国外报道主要是一些女性患者发生于超市的偷窃行为。近年随着超市在我国的普遍出现，该类案例也有所见。主要是因为抑郁发作时患者情绪低落，注意力涣散，在超市购买东西时表现出了一种漫不经心的行为，随手将物品放入自己的衣袋中。有的也不会为什么“拿”了商品；有的“自我惩罚”、“故意盗窃”而求受到惩罚 抑郁发作时还可出现抢劫、纵火，甚至强奸行为，这些危害行为的共同点:属一种“自贱”行为，都是在情绪严重低落的情形下，或是在自责、自罪等负性认知的影响下，以通过这种危害行为达到惩罚自己的目的 有的有自我诬告；有的有“自首”行为；有的有“自责有罪”离家出走。 null2、危害行为与刑事责任能力 （1）轻性心境障碍； （2）重性心境障碍； （3）伴精神病性症状的心境障碍； （4）心境障碍缓解期；null（二）民事行为能力 1、一般民事行为能力； 2、特定民事行为能力； （三）其它相关法律问题 1、性自我防卫能力； 2、精神损伤； （1）明确生活事件前精神状态是否正常； （2）明确生活事件是否加重疾病严重程度；五.情感性精神障碍的治疗 五.情感性精神障碍的治疗 （一）药物治疗： 1.抗抑郁药 三环类（丙咪嗪，阿米替林，多虑平）----四环类（马普替林，）-----选择性5--HT重摄取抑制剂(百忧解, 赛乐特, 左洛复等) 2. 抗躁狂药 碳酸锂, 卡马西平, 丙戊酸盐 3.抗精神病药null (二). 心理治疗 1.精神动力性心理治疗 2. 认知治疗 3. 行为治疗 谢谢大家谢谢大家