重症急性胰腺炎手术疗效的影响因素__20110620142034174--

重症急性胰腺炎手术疗效的影响因素 作者：李想 雷若庆许志伟 邓漾 陈胜 武钧 毛恩强 刘伟 韩天权 汤耀卿 张圣道 【摘要】 目的：探讨重症急性胰腺炎病人手术疗效的影响因素。 方法：观察分析从 2005年 1月至 2007年 7月于瑞金医院外科收治的 SAP病人，对其中 初次在该院手术的 90 例病人进行疗效影响因素的分析，并采用 logistic 回归，分别对 FAP 手术病人及非暴发性 SAP手术病人进行关于手术效果的分析。 结果：SAP手术病人存活率为 81．11％，其中 FAP手术病人存活率为 75％。Logistic回 归分析显示年龄、手术当日脏器功能障碍程度对所有 SAP病人的手术疗效影响大。对于 FAP 病人行 logistic回归分析显示在发病 2周内行手术治疗比 2周后手术疗效好；相反，非暴发 性 SAP病人则在发病 2周后行手术治疗比 2周内行手术疗效好。 结论：手术指征和手术时机的合理选择是疗效提高的关键因素。FAP病人主要根据脏器 功能障碍及腹内高压的发展趋势决定，最佳时机一般在发病两周内；而非暴发性 SAP 病人 中，主要根据胰腺坏死感染及胰腺坏死相关的脏器功能障碍，最佳时机一般在发病两周后。 尽管近年来对重症急性胰腺炎(severe acutepancreatitis，SAP)的治疗效果有了较大的提 高，但病死率仍高达 lo％～20孵 1。。外科手术在胰腺炎治疗中有举足轻重的地位，SAP的 手术适应证及最佳手术时机选择，对于进一步提高疗效、缩短疗程、简化治疗和降低费用具 有重要意义，值得进一步探讨。 资料与方法 1．一般资料：2005年 1月至 2007年 7月，上海交通大学医学院附属瑞金医院外科共 收治 SAP病人 412例，诊断符合《重症急性胰腺炎诊治指南》。行非手术治疗 238例，手术 治疗 174 例。接受后期假性囊肿内引流手术共 21 例，153 例行胰腺坏死组织清创引流术， 其中 90例初次在该院外科行清创引流术，且均存在不同程度的脏器功能障碍。将该 90例病 人作为研究对象，年龄 25～79岁，平均(52．37±14．86)岁，男性占 56例(62．22％)、女 性占 34例(37．78％)。其中符合暴发性急性胰腺炎诊断者 24例[21。胰腺局部病变程度依照 BalthazarCT评分标准判定，APACHE II评分评定疾病全身严重程度，脏器功能障碍程度用 SOFA评分表示‘副。按照术中取得标本，如坏死组织、脓液、腹水等的培养结果区分是否 存在坏死感染。依照 SAP的自然病程，将发病 14 d之内手术定义为早期手术，发病 14 d后 定义为延迟手术。 2．临床治疗方案：根据病人人院时的临床表现、生化检查和 CT、B超等影像学检查， 评估病情的严重程度，同时分析病因，并尽可能及时去除病因。早期充分非手术治疗，包括 禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗，抗休克、维持水电解质平衡和加强监护治疗，预防性应 用抗生素，待肠道功能恢复，早期应用肠内营养。如果经充分非手术治疗，脏器功能障碍进 行性加重者，中转手术治疗；治疗中出现坏死感染征象，如出现全身中毒征象且非手术治疗 无法逆转，或经 CT或 FNA 证实存在坏死感染者也给予中转手术治疗。手术方法为胰腺感 染坏死组织清除及小网膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，并作相应腹膜后坏死组织 清除及引流，或经腰侧作腹膜后引流，均行胆囊造瘘以达到胆道减压的目的，并行空肠营养 性造瘘，必要时创口部分敞开。 3．统计学处理：符合正态分布的计量资料用 z 士 s表示，应用 SAS 软件包对两组数 据行团体 t检验或均数间的两两比较。不符合正态分布的计量资料用中位数表示，行 Mann —Whitney U检验；计数资料用率表示，应用 SAS软件包进行卡方检验、Fisher确切检验。 P<0．05表示有统计学意义。应用 SAS软件 STEPWISE子程序对存活组与死亡组病例进行 非条件 logistic回归拟合，P取 0．05，将疗效作为应变量，用来选择手术前对于疗效起决定 作用的独立因素。 结 果 1．总体治疗效果：90 例初次于该院行胰腺坏死清创引流术的 SAP 病人病因学分析 示胆源性 58 例(64．44％)，高脂血症性 25 例(27．78％)，酒精性 7 例(7．78％)。存活 73 例，存活率为 81．11％。符合 FAP诊断的 24例病因学分析为胆源性 6例(25％)，高脂血症 性 15例(62．5％)，酒精性 3例(12．5％)。存活 18例，存活率为 75％。 2．所有 SAP病人行手术疗效的分析：以年龄、性别、手术时机、坏死是否感染、病 因、入院时的 APACHEⅡ评分、手术当 El SOFA评分为变量，对所有 90例 SAP病人做关 于手术疗效的非条件 Logistic 回归，所得方程为：P／ (1 一 P)一 EXP(7．4520— O．0718X1--0．2504X7)。其中 X，表示年龄，X，表示手术当日 SOFA评分。表 1为 Logistic 回归分析结果。 3．比较 FAP手术病人的疗效及非暴发性 SAP手术病人的疗效：分别比较 24例 FAP 病人及 66例非暴发性 SAP病人的手术疗效，见表 2。发现对于 FAP病人，除高龄、高 Balthazar CT评分、人院及手术当日高 APACHEⅡ评分、手术当日高 SOFA评分外，手术时机(是否在 发病两周内行手术)以及是否存在腹腔间隔室综合征(abdominal compartmentsyndrome，ACS) 也是手术预后不良的影响因素。同样，以年龄、性别、手术时机、坏死是否感染、病因、入 院时的 APACHEⅡ评分、手术当日 SOFA评分为变量，做 FAP及非暴发性 SAP病人关于手 术疗效的 Logistic回归，所得方程分别为：FAP组：P／(1一 P)一 EXP(53．7988—0．2251X, 一 6． 0438X3— 2． 9586X7)；非暴发性 SAP 组：P／ (1 一 P)一 EXP(2． 7629— 0．0567X1+2．5110X3--0．1536X7)。其中 X。表示年龄，X。表示是否在发病 2周内行手 术治疗，X，表示手术当日 SOFA评分。表 3为对 FAP及非暴发性 SAP手术病人的 Logistic 回归分析结果。 讨 论 目前胰腺炎外科手术的适应证主要是针对病因，如胆源性胰腺炎去除病因治 疗，或针对特殊类型胰腺炎，如 FAP与 ACS的早期引流，以及针对并发症，如胰腺坏死感 染及脓肿。把握手术适应证的同时，确定手术时机在胰腺炎治疗中也是一个关键问题。 1．早期识别 FAP 病人并及时把握手术时机：FAP 是一类特殊类型的胰腺炎，早期即 出现脏器功能障碍，并呈进行性加重，往往出现多脏器功能障碍综合征(MODS)，其根本原 因在于组织细胞氧供不足和全身过度炎症反应[5]。对于 FAP 病人，在手术时机上应同非暴 发性 SAP病人加以区别对待。由于 FAP存在脏器功能障碍及腹部体征进展性改变特点，应 提倡早期手术治疗，效果为佳[6]。只是有些病人就诊时不具备手术条件，需要快速给予调 整，或行非手术治疗仍需观察疗效，此时更应注意观察病情变化，从而把握稍纵即逝的最佳 手术时机。此外，以往的研究均未将 FAP病人同非暴发性 SAP病人加以区别，往往得出早 期手术存在较高死亡率的结论，但亦有研究表明早期手术和延迟手术病人死亡率相似。这种 混杂的研究结果往往影响判断，认为延迟手术相比早期手术有较高的生存率，也是造成 FAP 病人不能早期行手术治疗的一个原因。再次，胰腺或者胰周无菌性坏死的 SAP病例是否需 要手术治疗尚存争议。有研究认为无菌性坏死病人不需要行手术治疗，其脏器功能障碍是可 逆的，但该研究亦受混杂因素影响，对选择最佳手术时机造成影响。也有文献指出，为使坏 死分界清晰，在可能的情况下应将手术延迟到发病 2～3周后，这个“可能的情况”即是必 须将疾病的严重度和病程进展作为手术时机选择的先决条件。该研究将 FAP 病人和非暴发 性 SAP病人分别就手术疗效进行分析时发现，无论 FAP病人还是非暴发性 SAP病人，手术 时机均是手术疗效的影响因素。Logistic回归分析指出 FAP病人发病 2周内手术较 2周后手 术治愈率将有所提高，应尽早行手术治疗；而对于非暴发性 SAP病人发病 2周后手术治愈 率将会提高。该院 2005年研究结果也指出在积极保守治疗仍有病情进行性恶化的趋势，单 纯保守治疗不能改善病人脏器功能的情况下，应在 ICU支持治疗的同时早期行手术治疗[6]。 早期手术的目的是尽早进行腹腔、小网膜囊和腹膜后减压，去除积聚的大量胰性渗出，并建 立良好的灌洗引流系统，不断地将胰性渗出引出体外，缓解局部和全身的改变，防止 FAP 所致 MODS 继续发展，使病人度过难关。这样不仅缓解局部和全身的改变，且对机体干扰 小，尽量避免加重全身循环、代谢紊乱。对于缺乏手术条件的病例，应通过加强治疗创造条 件，如应用短时血滤治疗。Isenmann等也认为在 ICU治疗无效的情况下，出现持续性器官 功能障碍及病情迅速恶化的病人应该尽早行手术治疗，力求急性反应期内，使脏器功能趋于 稳定，以免带着脏器功能障碍进人感染期，造成脏器功能难以恢复。该研究提示 FAP 死亡 病例中合并 ACS的病例数明显高于治愈病例中的比例(P<0．05)，提示 ACS也是 FAP预后 不良的一项重要因素。当 FAP合并 ACS时，腹腔高压引起的呼吸障碍、心排量减少和肠道 功能障碍等在胰腺炎时都是病情的加重因素，可加莺组织缺氧、炎症反应，要及时去除。当 出现腹内压大于 25 am H20(1 cm H20一 0．098 kPa)时，对心、肺、肾和肠道的影响将十分 显著，是立即手术减压的指征。 2．早期发现胰腺坏死感染，及时把握手术时机：SAP 病人胰腺坏死感染往往出现在 起病后 2～3周，是 SAP的主要危险因素，相关的脓毒症引起的脏器功能障碍是威胁生命的 主要原因。目前，就胰腺坏死感染的手术疗效已经形成共识[1’3]。该研究显示胰腺感染坏 死手术疗效满意，治愈率 93．94％(31／33 例)。两例死亡病人均系于中转至该院手术，手 术距发病分别为 32 d及 45 d，入院时即出现全身中毒症状，痰液培养存在MRSA感染，且 手术当天并发多脏器功能障碍，SOFA评分分别为 11分和 13分。认为此 2例病人直接死亡 原因均为全身感染期感染未能有效控制所造成的多脏器功能障碍。对于 SAP 病人，一旦发 现胰腺坏死感染，应立即行手术治疗。这要求在手术前对是否存在胰腺或胰周坏死感染做更 加精确的检查，有条件应当在超声或者 CT引导下行 FNAB(细针抽吸细菌学检查)。胰腺坏 死合并感染的发生率随病情的进展而进行性提高，10 d内发生的几率小 fl 引。一旦坏死感 染诊断明确且临床表现为脓毒血症者，条件允许的情况下应立即手术清除坏死感染；如临床 症状平稳，可强调延期手术或感染发生后再手术，针对坏死感染的手术应推后至发病 3～4 周，使坏死组织与健康组织间分界明显，为坏死清创术提供较好的条件，且减低术后出血的 发生率并减少健康组织的损失，部分程度上避免远期的内外分泌功能不全。 3．脏器功能障碍对手术疗效的影响：MODS 是造成胰腺炎病人死亡的主要原因，其 中发生呼吸功能障碍，肾功能障碍和心功能障碍的病人，危险性极高，应该给予高度重视。 该研究显示 SAP病人手术当日脏器功能障碍程度对于疗效影响大。表 1对比存活组及死亡 组可以看出，手术当日发生呼衰、肾衰以及心衰的预后不良；以 SOFA评分作为脏器 功能障碍程度的量化指标，也提示手术当日 SOFA评分高，则预后不良。在 SAP发病早期， 引发脏器功能障碍的原因为激发的全身过度炎症反应，故首先应尽早去除病因，早期预防全 身过度炎症反应的发生或进一步发展。如果在发病 72 h内出现进行性脏器功能障碍则为暴 发性急性胰腺炎，其发病非常凶险，需要争取早期手术引流，手术方式尽量简单，去除局部 言行刺激对全身的影响，以度过难关。病人度过急性期难关后，再发生脏器功能障碍往往是 由于胰腺坏死组织感染，则应强调预防坏死感染及动态监测病人状态，判断是否存在坏死感 染，从而预防脏器功能障碍的发生。对感染病灶，积极的进行坏死组织清除引流术是控制感 染的关键；术后应持续灌洗，有时需要再次清创；对胰腺脓肿可以采用手术引流或经皮穿刺 引流，但要密切注意引流情况，若引流不满意，应及时作手术引流；对有胰外后腹膜腔侵犯 者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧作腹膜后引流。需作空肠营养性造瘘， 以求早期给予术后营养支持，从而预防后期因胰腺坏死感染而诱发的脏器功能障碍。