精神病态与反社会型人格障碍间的关系

作者简介：曾茂春，云南师范大学教育科学与管理学院。 李 辉，云南师范大学教育科学与管理学院。 精神病态（psychopath） 被人所熟知已有许多 年了，在不同时期不同领域有过很多不同的标签。 从早期精神病学和司法学常用的非精神错乱的疯 狂、悖德狂、道德缺乏、堕落者、天生犯罪者、 精神病态患者、精神病态人格、精神病态，以及 目前心理学使用的较多的反社会人格障碍和社交 紊乱人格障碍。那么究竟精神病态与目前使用较 多的反社会型人格障碍之间是什么样的关系呢？ 各自的诊断又是如何呢？二者可以互换吗？ 1.术语的嬗变 对精神病态的研究最早始于对不可控制地伤 害他人或社会行为的研究，最早在案的研究 是 18世纪 Pinel描述的一个“情感躁狂”、“非 精神错乱的疯狂”（manie sans delire） 的病人案 例。在初期，精神病态主要被用于描述与正常人 格极端不符的一系列人格障碍（psychopathic per- sonalities）。这就是现在的“变态人格”或者说 “人格障碍”的来源，这一概念显得十分宽泛。于 是 1930年，Partridge提出需削减“精神病态”的 范畴，认为“精神病态”应仅包括反社会性行为。 1941年，Hervey Cleckley在他的一本名叫《神智 健全之面罩———澄清一些关于病态人格的问题》 的书里面描绘了精神病态的要素。1952年，第一 版 DSM中首次出现了“社会病态人格障碍” （sociopathic personality disturbance），直到 1968 年，第二版的 DSM中才出现了用“人格障碍，反 社会类型” [1]（personality disorder, antisocial type） 取代了之前的精神病态的表述。在以后 DSM的修 订中，“反社会型人格障碍”（antisocial person- ality disorder，ASPD） 的表述基本确定下来。1980 年，Hare在 Cleckley的基础上提出了精神病态检 查清单，其中沿用了“精神病态”（psychopathy） 的术语。目前“精神病态”和“反社会型人格障 碍”是被研究者和临床心理学家最广为接受的概 念，而后者的使用范围较广,使用频率较高,因而 “反社会型人格障碍”成为了当前的正式术语。在 上面的描述中可以看到，“精神病态”和“反社 会型人格障碍”是对同一种现象的研究表述，即 对不可控制地伤害他人或社会的行为的研究表述， 在这一点上，二者是没有区别的。 2.诊断标准 2.1 Cleckley16 标准 精神病态与反社会型人格障碍间的关系 曾茂春 李 辉 摘 要：精神病态传统上一般被定义为一种人格（尤其是情感缺乏） 的障碍，其次在小范围内才是行 为障碍。尽管经常被相互混用，但是在诊断思路上，精神病态与反社会型人格障碍还是有区 别的。二者不能简单等同起来，需明辨二者的关系。 关键词：精神病态 反社会型人格障碍 关系 ·应用研究· 社会心理科学 第 26卷 总第 126期 2011年第 8期 总第 956页 60 早在 1941年，Hervey Cleckley就根据他的 15 个案例总结出“精神病态”的 16个特质，即后来 著名的“Cleckley16标准”[2]，其具体内容如下： （1） 表面的吸引与良好的智力； （2） 没有妄想和其他无理性思维表现； （3） 无“神经过敏”与其他神经症表现； （4） 不可信任； （5） 无怜悯与无诚意； （6） 缺乏自责与羞愧； （7） 不适当的蓄意的反社会行为； （8） 判断力不佳与无法通过经验进行学习； （9） 病态的自我中心与爱无能； （10） 主要的情感反应基本贫乏； （11） 明显缺乏自省； （12） 在普遍的人际关系中不负责任； （13） 或有或无奇异与令人讨厌的行为； （14） 极少自杀； （15） 性生活冷淡、质量不高、不完整； （16） 无法完成任何生活计划。 但是，就如 Cleckley（1941） 在书中说的一 样，“尽管在理论上完美描述了‘精神病态’，但 在实际临床应用中是失败的”[2]。即便如此，亦为 后来的关于“精神病态”或“反社会型人格障碍” 的诊断标准奠定了基础。 目前，关于“反社会型人格障碍”的诊断标 准 主 要 有 DSM- IV- TR、 ICD- 10 及 国 内 的 CCMD- 3。其中又以 DSM- IV- TR及在其基础上的 PDQ、SCID- II- PQ等应用较多。 2.2 DSM- IV- TR 中反社会人格障碍的诊断 标准 在 DSM- IV- TR 中反社会人格障碍的标准如 下：[3] 在 15岁以前有品行障碍的证据。 一直不顾或冒犯他人的权利，起自 15 岁之 前。至少有以下三种表现： （1） 不遵守有关法律行为的社会准则，表现 为其行为方式往往构成逮捕 （2） 欺骗，表现为为了个人利益或乐趣而多 次说谎，应用假名或诈骗他人 （3） 冲动或事先不作计划 （4） 激惹和攻击性，表现为多次殴斗、袭击 （5） 鲁莽地不顾他人或自己的安全 （6） 一向不负责任，表现为多次不履行工作 或经济义务 （7） 无悔罪感，表现为在伤人、虐待他人之 后显得无所谓或作合理化的辩解。 尽管 DSM的诊断标准受到众人认可，但有研 究者仍对它心存疑虑，主要观点如下[4]： （1） 过 分强调与犯罪行为（criminality） 之间的关系。而 实际上犯罪行为与反社会人格障碍之间的关系相 当复杂。（2） 未能清楚地区分出反社会人格特质 和反社会行为，抛弃了传统“精神病态人格”的 核心———不良的人格特质。 2.3 Hare 的精神病态检查清单（PCL- R） 正是出于以上的质疑，Hare提出沿用之前的 “精神病态”的概念，并在“Cleckley16标准”的 基础上，提出了“精神病态检查清单” （Psy- chopathy Checklist，PCL）。目前主要有两个版本， PCL- R及适用于少年（12- 18岁） 的 PCL:SV。在 PCL- R中，精神病态主要分为两个因素———人际 /情感、反社会特质，每个因素包括两个亚因子。 各因素及其亚因子及所属的条目详见图 1，另外 PCL- R包括两个不属于两个因素之外的两个额外 条目：滥交的性行为和多次短期的婚姻关系。 尽管不乏有贬低者，无论是法律上还是伦理 上，关于 PCL- R 的积极的和简明的评论有超过 100个过往的研究支持 PCL- R的信度和效度。在 精神诊断年鉴中关于 PCL- R 的评论中，Fulero （1995） 说 PCL- R是“最先进和最现代的技术… 临床和研究都在使用” [6]；Acheson（2005） 称 PCL- R 为“评估精神病态的金标准” [7]。Coid （1993） 回顾了“精神病态”的评论，写到 PCL- R的条目“显露出很多与许多传统的构建精 神病态的人格特质和行为的紧密联系”[8]。目前国 内采用 PCL- R作为诊断工具的论文仅发现一篇[9]， 信效度较好，但由于样本较少，尚缺乏大样本验 证。 3. 精神病态与反社会型人格障碍的关 系及其相关研究 通过对术语的转变和诊断标准的介绍，可以 从中了解到“精神病态”与“反社会型人格障碍” 社会心理科学 第 26卷 总第 126期 2011年第 8期 总第 957页 ·应用研究· 61 其实都是对“不可控制地伤害他人或社会”这一 行为表现的人格障碍的表述（传统意义上的“精 神病态”），只是由于在不同的诊断标准中采用了 不同的术语表述而已。总的来说，即先有传统意 义上的“精神病态”，而后 DSM意图采用“反社 会型人格障碍”取代“精神病态”，但是由于 DSM的标准未能将传统意义上的“精神病态”表 述清楚，于是又衍生出 Hare的 PCL标准来诊断 传统意义上的“精神病态”并沿用了传统的“精 神病态”的术语表达。既然是采用了不同的诊断 标准，那么“反社会型人格障碍”和“精神病态” 的诊断标准测量或者说诊断真的是相同的东西吗？ 二者是不是等同的呢？国外亦就此做了一些相关 研究。 Hare RD（2003） 的一项研究发现 [10]，采用 DSM的诊断标准在囚犯中反社会型人格障碍的比 率为 50%到 80%。与之对比是，采用 PCL- R 标 准的研究发现，确诊为精神病态的比例仅为 15% （基于北美的大样本）。 在最近 Hildebrand M（2004） 的一项对来自 荷兰的精神病院的男病人的研究[11]，同时采用诊 断“精神病态”的 PCL- R标准和诊断“反社会型 人格障碍”的 DSM- IV标准。结果显示：81%的 通过 PCL- R的诊断标准被确诊为“精神病态”病 人符合 DSM- IV中关于“反社会型人格障碍”的 诊断标准，而只有 38%的被 DSM- IV诊断为“反 社会型人格障碍”的病人被 PCL- R诊断为精神病 态。 而 Janet I Warren等人（2006） 基于一美国监 狱女囚犯的样本研究 [12]，同时采用 PCL- R 和 SCID- II- PQ（基于 DSM基础上发展的测量“反社 会型人格障碍”的工具）。结果发现：有 17%的 囚犯只符合“反社会型人格障碍”的诊断标准， 15%的只符合“精神病态”的诊断标准，32%同 时符合“反社会型人格障碍”和“精神病态”的 诊断标准。 通过上述几个研究的数据发现，诊断“精神 病态”的工具 PCL- R 和诊断“反社会型人格障 图 1 Hare 的 PCL- R 的结构示意图① [5] ①Hare RD. Manual for the hare psychopathy checklist, 2nd edn, revised. Toronto, ON: Multi-Health Systems, 2003. ·应用研究· 社会心理科学 第 26卷 总第 126期 2011年第 8期 总第 958页 62 碍”工具，二者是不对称的。二者不能简单地等 同起来，尽管它们都是就同一个问题的研究发展 起来的不同的诊断工具。进一步的研究发现： “反社会型人格障碍”更多的与冲动性、侵犯性、 无责任行为以及儿时的暴力创伤有复杂的关系， 而“精神病态”则多与犯罪的可能性、之前的入 狱经历、无悔恨的现象存在联系。 4.区分“精神病态”和“反社会型人格 障碍”的意义 4.1 对传统意义上的“精神病态”有一个更 深刻的认识 通过 DSM和 PCL两种不同的诊断工具可以 更好地研究传统意义上的“精神病态”，从不同的 角度、了解和认识“精神病态”的发病机制、 行为后果、诊断及预防。 4.2 防止不同诊断工具得出的研究结果混淆、 混用 由于术语规范等相关原因，采用了 PCL- R的 诊断工具的许多研究，在成果中亦采用了“反社 会型人格障碍”这一术语，被部分学者误以为是 “反社会型人格障碍”的诊断工具的研究成果被推 广移植到“反社会型人格障碍”研究中，这一现 象需引起重视。 4.3 Hare 的“精神病态检查清单”的意义 研究表明 PCL是高再暴力犯罪的预测因子， 与未来的暴力风险间存在高度的相关。 尽管没有专门开发出风险评估工具，PCL- R 和 PCL：SV亦从中发现了犯罪和暴力风险的预测 因子。基于到目前的有效研究结果的元， Hemphill等（1998） 发现“精神病态暴力再犯的 风险是非精神病态的 3- 4 倍” [13]。Hare 等 [14] （2000） 在一个英格兰的样本中发现，与低分组相 比，高分组再犯罪比例是一般犯罪的两倍，是暴 力犯罪的九倍。Hare等人的研究被现在的很多国 家的重复进行得出了类似的结果[9][15][16][17]。关于精 神病态及其与暴力和犯罪的关系，基于一个 1000 个来自美国精神病院病人的样本，Monahan （2001） 等人说 PCL:SV比其他在研究中发现 的 133 个对暴力的预测因子更相关 [18]。而 Ogloff JRP& Davis MR（2005） 基于女性大众、女犯人、 强制精神病院女病人以及女物质滥用者的研究对 象中，PCL与暴力事件的关系和基于男性的已有 研究报告结果类似[19]。总结起来，尽管确定没有 完美的也没有开发出对暴力风险的预测因子， Hare 的 PCL与未来的暴力风险间存在高度的相 关。 5.结语 总之，通过国外文献的回顾，“反社会型人 格障碍”和“精神病态”尽管是对同一个问题的 描述，但是由于采用了不同的诊断标准，导致了 二者测量的不是同一个问题，即它们的效度是不 一致的。在临床和研究中，不能简单地将二者等 同起来，要分清现在文献中的“反社会型人格障 碍”采用的是何种诊断工具，方能在实际应用中 不至于将二者混淆。即便目前有学者认为不能简 单地根据 DSM标准孤立地诊断“反社会型人格障 碍”[20]，亦有学者认为 PCL的诊断标准比 DSM具 有更好的“解释力、适应性和区分性” [21]。 参考文献： [1] American Psychiatric Association .Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 2nd edn. 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Keywords: psychopath, antisocial personality disor- der, relationship. ·应用研究· 社会心理科学 第 26卷 总第 126期 2011年第 8期 总第 960页 64