病毒性肝炎、肝硬化-预本、临床本

null五、病毒性肝炎 （Viral hepatitis）五、病毒性肝炎 （Viral hepatitis）nullLiver in situnullNormal livernull（一）复习肝脏组织学 几个重要概念 1、肝小叶 2、肝板 3、肝索 4、肝窦 5、界板 6、胆小管 7、肝门管区 null肝小叶光镜像猪肝人肝nullnull肝内血液循环途径 门V（功能血管） 肝A（营养血管） 门V→左、右支→肝叶V→肝段V→小叶间V→终末门微V 肝A →左、右支→肝叶A→肝段A→小叶间A→终末肝微A 肝血窦（混合血） 中央V 小叶下V 肝V 下腔Vnull（二）概 述 1、概念：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死主要病变的传染病。 2、病原体：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV. 3、传播途径及易感人群： HAV（儿童）、HEV:消化道 HBV、HCV、HDV、HGV:血道nullHepatitis B surface antigen Immunoperoxidase stain Hepatitis B core antigen Immunoperoxidase stain null(三）基本病理变化 　　肝细胞变性、坏死为主，不同程度炎细胞浸润；肝细胞再生和纤维组织增生。 1.变性 （1）胞浆疏松化和气球样变 　　　 (ballooning　change) （2）脂肪变　（fatty change） （3）嗜酸性变 (acidophilic change) nullballooning　changenullballooning　changenull(acidophilic change)null(acidophilic change)nullFatty change, stain of Oil Red Onull（bridging necrosis桥接坏死）nullmassive necrosis大块坏死null渗出（炎细胞浸润） 渗出细胞： 淋巴细胞、单核细胞为主 少量浆细胞，中性粒细胞 渗出部位： 汇管区 小叶内坏死区nullInflammatory cells infiltrating　in portal areanullInflammatory cells infiltrating　in portal areanull肝实质细胞再生和间质反应性增生 （1）肝细胞再生，胆小管增生； （2）Kupffer细胞增生肥大； （3）肝星状细胞 （贮脂细胞Ito cell） 演化为肌纤维母细胞样细胞。 nullHigher magnification shows proliferating bile ducts null（三）基本病变变质渗出增生变性 （1）胞浆疏松化 （2）气球样变 （3）脂肪变 （4）嗜酸性变 坏死 （1）溶解性坏死 （2）嗜酸性坏死 （3）点状坏死（Spotty necrosis） （4）碎片状坏死 （Piecemeal necrosis ） （5）桥接坏死 （bridging necrosis） （6）亚大块坏死和大块坏死渗出细胞： LC、MC为主 少量P、N 渗出部位： 汇管区 小叶内坏死区间质反应性增生 （1）Kupffer细胞 增生肥大 （2）肝星状细胞 （贮脂细胞Ito cell） 肌纤维母细胞样细胞 肝实质细胞再生nullnullⅠ、急性（普通型）肝炎 （acute hepatitis） 1、镜下特点 （1）广泛的肝细胞变性，以胞浆疏松化和气球样变为主； （2）坏死轻微，肝小叶内可有散在的点状坏死和嗜酸性小体； （3）肝细胞再生； （4）汇管区及肝小叶内有不同程度的炎细胞浸润。null2、肉眼 肝体积↑，被膜紧张 3、临床病理联系 （1）肝大，肝区疼痛或压痛 （2）黄疸 （3）乏力、厌油、恶心、呕吐等 （4）血清谷丙转氨酶（SGPT）↑null4、结局 （1）完全恢复 （2）发展为慢性肝炎 （3）演变成重型肝炎 （4）病毒携带者null 2、慢性（普通型）肝炎 　　　（chronic hepatitis） 　　病程持续半年以上者。 　　根据炎症、坏死及纤维化程度分为轻、中、 重度三类。 1、轻度慢性肝炎 （1）点（灶）状坏死，偶见轻度碎片状坏死； （2）汇管区周围纤维增生； （3）肝小叶结构完整。null2、中度慢性肝炎 （1）坏死明显，除灶性坏死及更严重的碎片状坏死外，出现桥接坏死； （2）肝小叶内出现桥形纤维带； （3）小叶结构大部分保存。nullnull3、重度慢性肝炎 （1）肝细胞坏死重且广泛，有重度碎片状 坏死及大范围桥接坏死; （2）坏死区出现肝细胞不规则再生; （3）小叶周边与小叶内肝细胞坏死区间形 成纤维条索，纤维间隔分割肝小叶; （4）晚期可形成假小叶→肝表面不光滑， 呈颗粒状，质地较硬(早期肝硬化)。 * 毛玻璃样肝细胞 （ground glass appearance hepatocytes)nullChronic hepatitis\severe typenullChronic hepatitis\severe typenull六、肝 硬 化 （liver cirrhosis）null(一) 概述 　　肝硬化不是一种特异性的疾病，而是多种原因 引起慢性肝损伤的晚期阶段。 　　肝硬化中肝结构破坏累及整个肝脏，其形态改 变是不可逆的； 　　形态特征为：纤维化 　　　　　　　　结节状再生（假小叶） 　　null肝细胞弥漫变性坏死 纤维组织增生 肝细胞结节状再生肝小叶结构改建 肝血液循环途径改建门静脉高压症 肝功能不全肝变形、变硬 不可逆的形态改变各种原因 损伤与修复反复交替（二）发病机制null　 　 　　 　肝细胞变性， 坏死和炎症坏死区网状纤维塌陷、 网状纤维融合及胶元化 为纤维化的开始； 早期病变称肝纤维化病因消除　可恢复纤维相互连接，分隔原有肝小叶 残余肝细胞结节状再生肝硬化基本过程null假小叶(pseudolobule) 增生纤维组织将再生肝细胞结节 分割包围成大小不等、圆形或卵圆形 的肝细胞团。 镜下： 　　肝索排列紊乱； 　　肝细胞较大，核大，较深染，可见双核； 　　中央静脉缺如，偏位，可多个。null Reticulum stainnullEarly fibrosis, Masson stainnullBridging fibrosis，early stage of liver cirrhosisnullBridging fibrosis，early stage of liver cirrhosis肝硬化早期nullLiver cirrhosis肝硬化, Masson’s stainnullportal cirrhosis肝硬化nullLiver cirrhosis, later stagenull （三）分类 按病因分类： 病毒性肝炎性、 酒精性、 胆汁性、 淤血性、 寄生虫性、 隐源性. (肝硬化形成后，有时不能确定原因) null按形态分类： 小结节型（φ＜3mm） 大结节型（φ＞3mm） 大小结节混合型 不全分隔型（早期肝硬化） （与病因关系不大，且小结节型 可转化成大小结节混合型） null ※ 结合病因及病变分类： 门脉性、 坏死后性、 胆汁性、 淤血性、 寄生虫性、 色素性 null(四)临床病理类型和病理变化null1、门脉性肝硬化 （Portal cirrhosis）null1)、病因 （1）病毒性肝炎:乙型及丙型 （2）慢性酒精中毒 （3）化学毒物:杀虫剂、CCL4等 （4）营养缺乏:胆碱、蛋氨酸null2、病变 （1）肉眼： 早中期：外观改变不明显； 　　晚期：肝体积缩小、重量减轻、变硬； 　表面弥漫颗粒状结节，φ＜1.0cm 　　　　　（苦瓜皮样外观） 　切面：结节大小相近，呈黄褐色（脂 　　　　　 变）或黄绿色（淤胆）；纤维间 　　　　　 隔薄，厚薄均匀：nullThe regenerative nodules are quite small, less than 3 mm in size. The process of cirrhosis develops over many years.nullPortal cirrhosis门脉性肝硬化null portal cirrhosis门脉性肝硬化null（2）镜下 ①假小叶形成：增生纤维组织将再生肝细胞结节分割包围成大小不等、圆形或卵圆形的肝细胞团。 ②慢性炎细胞浸润 ③小胆管内淤胆 ④新生的小胆管和假胆管 ⑤原有肝损害的病变 nullthe regenerative nodules,surrounded by fibrous connective tissue that bridges between portal tracts. scattered lymphocytes as well as a proliferation of bile ducts.nullBrown pigment is bile accumulation in hepatocytes, reflecting cholestasis..nullLiver cirrhosis with fatty changenull2、坏死后性肝硬化 （Postnecrotic cirrhosis）null1、病因： 亚急性重型肝炎 药物及化学物质中毒 2、病变 　1）肉眼： 　　肝不对称缩小（左叶）、重量减轻、质 　　地变硬； 表面粗大结节, 大者可达6cm ,切面结 　　节大小不等，呈黄绿或黄褐色， 纤维 　　间隔厚且厚薄不一。nullpostnecrotic　cirrhosisnullPostnecrotic cirrhosisnullpostnecrotic cirrhosisnull（2）镜下： 　①假小叶形成(纤维间隔较宽，且厚薄不均)； 　②肝细胞有不同程度的变性和胆色素沉着； 　③炎细胞浸润及小胆管增生较明显。nullPostnecrotic cirrhosis, later stagenull3、胆汁性肝硬化 （biliary cirrhosis）null 1、病因：胆道阻塞淤胆 2、分类： 继发性 原发性 （1）继发性 肉眼：肝体积↑，表面光滑或呈细 颗粒状，中等硬度，呈绿色 或绿褐色，切面结节较小， 纤维间隔细。nullbiliary cirrhosisnull 镜下： ①网状或羽毛状坏死 ②毛细胆管淤胆、胆栓形成 ③胆管破裂→胆汁湖 ④汇管区胆管扩张及小胆管增生 ⑤纤维组织增生及小叶改建轻nullnullnull （2）原发性胆汁性肝硬化 病因：自身免疫 机制：破坏胆管上皮细胞特别是肝内小胆 管（慢性非化脓性破坏性胆管炎）→纤维 组织增生、淤胆→增生纤维桥状连接→假 小叶形成→肝硬化。 临床：长期梗阻性黄疸；肝大；皮肤瘙痒； 可检出自身抗体。 　　 　　　 nullPrimary biliary cirrohsisnullPrimary biliary cirrohsisnull4、其它类型肝硬化 Other types of liver cirrhosisnull淤血性肝硬化 　　慢性心衰→淤血缺氧→小叶中央坏死→ 纤维化→纤维化连接成条索→肝硬化 色素性肝硬化 多见于血色病患者→肝细胞内有过多 含铁血黄素沉着→肝细胞坏死→CT↑ →肝硬化 寄生虫性肝硬化 　　多见于血吸虫，虫卵大量沉积于门管区 导致纤维增生，进一步发展成肝硬化。 　　　null（三）临床病理联系null 1、门脉高压症(portal hypertension) 1、脾肿大→脾亢 2、胃肠道淤血、水肿→食欲↓ 3、腹水 4、侧支循环形成 ①食管下段静脉丛曲张→破裂大出血 　　　　（经胃冠状静脉） 　 ②直肠静脉丛曲张→破裂→便血→贫血 　　　　（经肠系膜下静脉） 　　　 ③脐周及腹壁静脉曲张→“海蛇头”现象 (经脐静脉和脐旁静脉)null门静脉压力增高假小叶、纤维化压迫 小叶下静脉、中央静脉 肝静脉窦。门静脉回流受阻肝动脉和门静脉 异常吻合门脉高压症门脉高压的原因nullLiver cirrhosis and splenomegalynullEsophageal varices食管静脉曲张null"caput medusae" which consists of dilated veins seen on the abdomen of a patient with cirrhosis of the liver.null2、肝功能不全(hepatic failure) 1、睾丸萎缩、男性乳腺发育 2、蜘蛛状血管痣 3、出血倾向 4、黄疸 5、肝昏迷 3.　结局