稽留流产知情同意书

邵 武 市 妇 幼 保 健 院 知 情 同 意 姓名 床号 住院号 年龄 诊断： 可能发生的危险及并发症： 1、术中术后出血，患者为稽留流产，胚胎已死亡，有凝血功能障碍可能，若凝血功能破坏，将会出现大出血，必要时需输血，切除子宫； 2、感染； 3、胚胎死亡时间长，与宫壁粘连紧密，加大清宫难度，存在一次清宫不全可能，若清宫不全，需再次清宫； 4、术后继发不孕； 5、药物过敏； 6、刮出组织送病理检查。 特将病情告知患者及家属。 患者签名： 家属签名： 医生签名： 年 月 日 时