PCI术后合并左心室附壁血栓怎么办？__17

1 PCI 术后合并左心室附壁血栓怎么办？ 济南军区总医院 李晓燕 以往研究明，急性心肌梗死并发附壁血栓的发生率为 20％～40％，大面 积前壁心肌梗死，其附壁血栓的发生率可高达 60％，在再灌注时代，附壁血栓 发生率有所降低，直接 PCI 再灌注治疗能够更早、更充分地持续开通梗死相关血 管，提供充分的血流，挽救更多的濒死心肌 ，防止室壁瘤形成 ，从而减少附壁 血栓发生，AMI 直接 PCI 或溶栓后附壁血栓发生率在 2.5％～1 5％，而再灌注 失败，仍有发生附壁血栓可能。附壁血栓容易脱落，造成体循栓塞而危及生命。 1 左心室附壁血栓的发生机理 左室附壁血栓形成最常发生在 AMI 一周内，急性心肌梗死尤其是有 Q 波急 性 ST 段抬高型的前壁心肌梗死，常伴心尖部室壁瘤形成，室壁瘤部位广泛出血 坏死、心内膜粗糙、内膜炎症反应、内皮损伤，加上心尖部血流缓慢、血液凝固 性增强导致附壁血栓形成。广泛透壁心梗尤其是前壁梗死伴有心尖部运动消失或 有心功能不全时，左室附壁血栓较常发生，而下壁梗死者血栓形成少见。附壁血 栓的形成还与梗死部位、范围、深度及心功能状态等诸多因素有关，一组 50 例 血栓形成的病例中，47 例附壁血栓发生在心尖部 ，大多数继发于大面积前壁心 肌梗死合并心尖部室壁瘤、左室功能严重受损、射血分数降低。冠脉造影提示前 降支近中段完全、次全闭塞或存在严重狭窄病变，缺乏有效侧支循环，表明前降 支近段血管闭塞、大面积前壁心肌梗死、室壁瘤形成、左室射血分数低是并发左 室附壁血栓独立危险因素。 2 PCI术后合并左心室附壁血栓应该使用三联抗栓治疗 附壁血栓有脱落导致体循环栓塞的风险，为防止脑栓塞等并发症的发生，常 需要抗凝治疗。2007年美国心脏病学会/美国心脏病协会的PCI指南提出：PCI术 后有指征需要加用华法林的患者，抗血小板药物的剂量应减低(阿司匹林75～ 81mg，氯吡格雷75 mg)，而INR的控制值应缩小至2．0～2．5。然而对于加用华 法林后各种药物的应用时限却没有给予推荐，有报道提示左心室附壁血栓在经过 华法林的治疗后会明显缩小甚至消失，消失时间一般在1个月以内。2009年中国 经皮冠状动脉介入治疗指南指出，对PCI术后合并左室附壁血栓需使用华发林、 2 阿司匹林、氯吡格雷三联抗血栓疗法(以下简称三联疗法)，INR应控制在2.0～2.5， 阿司匹林采用低剂量 (75mg／d)， 氯吡格雷为75mg／d。由于心肌梗死急性期 新鲜附壁血栓容易脱落，而晚期由于血栓机化，血栓脱落风险性降低，因此，需 华发林抗凝治疗3～6月。 3 三联抗栓治疗的出血风险 在临床工作中，三联疗法的出血风险究竟有多大仍存在不少争议，而临床资 料中的结果也不尽统一。在 Anand 等的 WAVE 研究中，2161 例并存有周围血 管病变的 ACS 或支架植入的病人被随机平均分配到三联疗法组及二联疗法组， 平均随访 35 个月(2.5～3.5 年)，观察两组患者的致命性出血发生率，结果显示三 联疗法的出血发生率比二联疗法高 3.3 倍。而在 Konstantino 等的回顾性研究中 共有 2737名 ACS患者，其中使用三联疗法者有 76例，二联疗法者有2661例．结 果显示到 6 个月时三联疗法组中严重性出血事件的发生率为 2.6％，而二联疗 法组仅为 0.6％，即应用三联疗法使出血风险提高了 4.3 倍(P=0.03)。而在 Khurram 等的回顾性研究结果中也同样显示无论是严重出血事件还是轻微出血 事件的发生率，三联疗法均显著高于二联疗法。然而在 Ruiz-Nodar 等的研究中 却表明华法林的加用并未增加患者的出血风险。 该研究回顾性分析了 426 例患 有房颤的 PCI 术后患者．其平均随访时间为 595 天，其中 213 例应用了三联疗 法。174 例应用二联疗法，结果显示加用华法林的患者的严重或者轻微出血事件 发生率相比未加用华法林者并无明显增加。 Rothberg 等对 10 个有关华法林与阿司匹林治疗方案的临床研究(共 5938 例 患者)进行了荟萃分析，把再发心肌梗死及脑卒中作为心血管终点事件，而影响 终点事件发生率的因素包括：年龄、患糖尿病 、慢性心力衰竭 、心绞痛及血清 肌酐水平等多种因素，并按此划分出出现心血管事件的低危、中危、高危患者。 另外，把 Landefeld 和 Goldman 所提出的严重出血事件的独立危险因素。年 龄>65 岁、脑卒中病史 、胃肠道出血病史 、其他并存疾病 (如肾功能不全 、 近期的心肌梗死、严重贫血等)及房颤作为分析中的出血风险影响因素，也将出 血风险划分为低危(无危险因素)、中危(1～2 个危险因素)、高危(3 个或以上危险 因素)。最后得出结论： 在 ACS 后有指征需要使用华法林的患者，若其出血风 险为中低危，加用华法林后，其在心血管事件上的获益远远大于其所增加的出血 3 风险。 4 为降低出血风险．能否单用一种抗血小板药物联用抗凝药物 在 Nguyen 等对 800 例 PCI 术后患者的回顾性研究中对比了单种抗血小板药 物联用抗凝药物(阿司匹林或氯吡格雷+华法林)与三联疗法的住院期间出血事件 发生率以及 6 个月时的终点事件发生率(包括死亡、脑卒中、心肌再梗死等)，结 果显示：单种抗血小板药物联用抗凝药物与三联疗法相比，出血事件发生率无显 著性差异(4.6％VS 5.9％，P=0.46)，死亡以及心肌梗死的发生率也无显著性差异， 但在脑卒中的发生率上，前者则显著高于后者(3.4％ VS．0.7％，P=0．02)。该 研究还表明阿司匹林+华法林与氯吡格雷+华法林两组间在出血事件发生率以及 终点事件发生率上均无显著性差异。在 Buresly 等的回顾性病例对照研究中，关 于出血事件发生率的结果亦与 Nguyen 等的研究结果相似。另外，早已有资料证 实，在预防支架内血栓形成的治疗中，阿司匹林+氯吡格雷的方案要远优于阿司 匹林+华法林的方案。由此可见，PCI 术后有指征需要使用华法林的患者．通过 单用一种抗血小板药物的并未能降低其出血风险，甚至在终点事件的影响上 是有害的。 综上所述， PCI 术后合并左心室附壁血栓患者，应使用三联疗法，应在指 南推荐的基础上，衡量患者可能的心血管获益、出血风险以及血栓变化情况等， 进行个体化调整。