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骶髂关节错位的诊断与治疗

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骶髂关节错位的诊断与治疗骶髂关节错位的诊断与治疗 2007年09月28日 星期五 20:58 骶髂关节是由骶骨和髂骨的耳状关节面构成的,为凹凸不平、互相嵌插的耳状关节面,关节囊紧张,并有许多坚强的韧带包裹,活动范围极小,是人体躯干向下肢传递重量与支撑的关节,而双足或两侧坐骨结节所受的外力,也必须通过骶髂关节才能传到躯干。 骶髂关节半脱位,分急性与慢性两种,可单独发病,也可因其他伤病而并发或就是该病的一个组成部分。但诊断和治疗中常常被忽略,或误诊、漏诊。若脱位关节未被矫正可长期遗留腰骶部疼痛或坐骨神经痛麻等症状。有的则表现为泌尿生殖系统病症(如...
骶髂关节错位的诊断与治疗
骶髂关节错位的诊断与治疗 2007年09月28日 星期五 20:58 骶髂关节是由骶骨和髂骨的耳状关节面构成的,为凹凸不平、互相嵌插的耳状关节面,关节囊紧张,并有许多坚强的韧带包裹,活动范围极小,是人体躯干向下肢传递重量与支撑的关节,而双足或两侧坐骨结节所受的外力,也必须通过骶髂关节才能传到躯干。 骶髂关节半脱位,分急性与慢性两种,可单独发病,也可因其他伤病而并发或就是该病的一个组成部分。但诊断和治疗中常常被忽略,或误诊、漏诊。若脱位关节未被矫正可长期遗留腰骶部疼痛或坐骨神经痛麻等症状。有的则表现为泌尿生殖系统病症(如月经不调,尿频、尿急、遗尿、阳痿等)且久治不愈。实际上根源多为骶髂关节半脱位致骨盆扭转/倾斜,使盆内脏器及所支配的神经血管受到压迫或牵拉,一旦骶髂关节错位纠正,骨盆位置恢复正常,许多内脏病变亦随之得到缓解。 急性骶髂关节损伤多由外伤所致,如弯腰搬取重物时姿势不当;跌倒时臀部着地;肩担重物时突然失足等,身体失去平衡,重心突然转移,身体来不及适应而导致骶髂关节错位。根据受伤的姿势与外力的作用方向,可造成骶髂关节向前或向后错位。 前错位: 发生于下肢伸髋屈膝的位置上,如剧烈奔跑、跳远或劳动中一腿伸髋屈膝,用肩推重物时,大腿前部的股四头肌强力收缩向前猛力牵拉髂骨,同时由于同侧骶髂关节后面韧带的作用,使骶髂关节向后旋转,导致髂骨向前下错位; 后错位: 发生于下肢屈髋伸膝的位置上,如跨越沟壕、弯腰搬取重物时,大腿的后部肌肉强力收缩,牵拉髂骨向后,躯干、脊柱及骶骨向对侧前方旋转时,导致骶骨向后上错位。 诊断: ①外伤、劳损、产后、风寒湿侵袭、先天因素。 ②继发于其他疾病及损伤,如:腰间盘突出、腰肌劳损、椎管狭窄、骨质增生、盆内脏炎症……(需排除关节结核,强直性脊柱炎、肿瘤侵犯等) . 症状: 一侧腰骶部疼痛,重者患肢不敢着地、负重及站立,行走困难。坐位时患侧臀部不敢着力,常以健侧臀部着床,患肢保持屈髋屈膝位,翻身困难,腰骶部痛,或可沿坐骨神经放射性痛(或麻)。鞍区症状,腹股沟部及内收肌 群痉挛性疼痛,其他内脏表现(如痛经、阳痿等)。 体征: 压痛(关节部、梨状肌、坐骨神经行程、内收肌群……)。髂后上 棘不等高、腰骶三角不等腰、髂嵴不等高、下肢不等长、腰椎侧弯…… 患侧骶髂关节处明显压痛,骨盆分离试验,“4”字试验及床边试验阳性 4、x线片:关节间隙不等宽,密度不均,骨盆倾斜。(或可见)耻骨联合分离。 复位手法: 由于骶髂关节内外有坚强的韧带固定,关节面耳状面相互嵌扦咬合紧密, (对维持骨盆环的完整性和稳定性起着极其重要的作用),因而有人认为是“不可动关节”,但实际上仍属于“微动关节”。一般情况下不易轻易半脱位,但一旦形成半脱位,则自行归位的可能性很小,所以常常遗留顽固性疼痛等症状,且给腰腿痛诊断和鉴别诊断带来混淆和困难。正因为如此,其手法复位尤其显得重要。 2,由于骶髂关节属于微动关节,其复位难度也相对大一些。人们对腰椎复位的方法都比较熟悉,研究也很多,手法多达数十种。而对骶髂关节移位(错动或半脱位),人们对其重视、认识,了解的普遍性以及掌握有效复位手法的种类和熟练程度就差得多,因而有必要多加一些介绍。 3、以下介绍几种经作者精选、改进和创编的有效手法供参考。这里必须指出的是,手法复位前,首先必须弄清楚患者属于前脱位还是后脱位。这样施术才能有的放矢,事半而功倍,否则将弄巧成拙,适得其反,南其辕而北其辙了。(注:复位手法名称为本人自行命名的,不一定科学准确,而只是为了形象化和便于记忆)。 骶髂关节半脱位若干复位手法 诊断 手法 前脱位 后脱位 侧卧位 1 侧压法(患侧在上) 2 双手抓—推法 俯卧位 1 屈膝跟—臀法 仰卧位 1 “之”字法 “四”字法 2 屈髋屈膝压腹法 3 屈髋分膝法 4 推揉摇正法 5 顶—拉下肢法 一.仰卧单膝压腹法 (一)体位:仰卧,健侧下肢平伸,患侧下肢屈髋屈膝。双手置于腹部(以保护季肋部不被压伤)。 (二)手法:医者一手扶住膝盖,另一手握持踝部,令患者深吸气后屏气,医者趁势将膝部压向对侧季肋部方向,连续弹压3次。此时常可闻及腰骶部复位声响,术毕。 (三)适应征:骶髋关节半脱位之前脱位。 二.俯卧足跟压臀法(屈膝跟—臀法) (一)体位:患者俯卧,患侧屈膝,足跟接近臀部。 (二)手法:医者一手抵住患侧骶髂关节,一手握持踝部,将足跟压向臀部。在操作过程中,可握住踝部将髋关节同时内旋、下压或外旋、下压,此时常可闻及骶髂关节复位声或手下有滑动感。 (三)适应症:骶髂关节半脱位之后脱位。 三.仰卧屈髋压膝法(分膝法) (一)体位;仰卧,两膝分开,双足跟并齐,使鼻—脐一足跟保持在一条直线上,双手置于腹部,全身放松。 (二) 手法:令患者双目微闭,“意守丹田”,然后深吸气后再缓慢呼出,至呼气将尽 时,医者双手将分开的双膝用有弹性的巧力下压,此时常可闻及腰骶部复位之弹响声,术毕。 (三)适应症:此手法适用范围很广,主要包括: 1.骶髂关节半脱位,无论是前脱位还是后脱位,亦无论是单侧或双侧,均可复位。 2.腰骶关节错位。 3.髋关节半脱位。 4.假性下肢不等长。 (四)说明: 1.此法对腰—骶—盆—髋各部位关节错缝,偏移不正,骨盆扭转,倾斜及 由此而引起的“假性下肢不等长” (非下肢本身器质性缺陷造成的不等长)等病变均有确实可靠的复位效果,且多能一次成功。而且手法简练,只需1人操作。 2、人体犹如一座结构复杂的高层大厦,站立时“大厦”的基座便是骨盆。由于承受体重及运动负荷的需要,腰—髂—髋-—节结构复杂,肌肉韧带坚强,形成一个稳固的整体联动系统。尤其是骶髂关节处于这个系统的枢钮部位,其关节面吻合牢固,周围肌肉、韧带、关节囊坚韧,因此关节活动度很小(微动关节),一般情况下,若非较大外力是不能轻易造成移动、错位的;另一方面,一旦发生错位(半脱位多见),则引发一系列病理改变。向上则可影响脊柱,向下影响下肢,引起常见的腰一臀—腿—足疼痛。更有甚者还可引发一系列腹腔及盆腔内脏病变,如妇女分娩常因骨盆扩张,发生骶髂关节半脱位或耻骨联合分离症,除腰骶、耻骨部疼痛外,常可诱发月经不调、痛经、便秘、泌尿系感染等多种疾病。因此骶髂关节半脱位在腰腿痛及若干内脏病变的病理过程中具有十分重要的意义。对其进行正确的矫正复位,对治疗上述疾病同样具有至关重要的作用。而此点在临床实践中往往未被人们引起足够的认识和重视。有时即使意识到了这点,也多缺乏确实有效的复位手段。本人倡用的这一方法实用、简便、高效,屡试屡验,兹不揣鄙陋,特向同仁“毛遂自荐”。 3、这一复位手法是建立在生物力学及经典力学杠杆原理的基础之上的,因而具有科学性、实用性,其原理简述如下: · (1)基准线:首先使患者躺正体位,使鼻尖一脐部一双足跟三点处于—直线上。 (2)支点:患者上半身的体重为上部固定点,并拢的双足跟为下端的固定点(支点)。 (3)力点:双膝。 (4)杠杆:(连杆力臂)双膝→股骨→髋关节→骶髂关节→腰骶关节→腰脊柱,构成一个双侧对称的力学传导链(杠杆传动链)。 (5)作用机制:当医者将患者双膝同时下压时,作用力将沿上述杠杆系统均匀地向两侧向心性地逐段逐节传导,使沿途各个偏歪、错位之关节(包括易动关节及微动关节)依次获得复位矫正。这一过程犹如火车开动前常需先向后作瞬间“倒退撞击”一样,使联接各个车箱之间的、原来处于松动状态的“天佑钩” (詹天佑发明),立即相互紧密咬合复位。此法是经典杠杆力学与现代骨科生物力学相结合,传统正骨手法与现代整脊手法相结合的产物。其方法简便,用力轻巧,具有“四两拨千斤”之妙。 4、部分患者因肌肉韧带痉挛或挛缩等原因,某些关节紧张度较大,活动度较小,在施行这一手法时,常可因髋部、大腿两侧或腹股沟部的肌肉韧带受到牵拉而感到一过性疼痛。此时医者应立即将患者双腿迅速屈髋屈膝悬抱于腹部片刻,疼痛即可缓解。必要时术毕再以放松手法适当按摩髋部、两大腿外侧及腹股沟部肌肉,缓解其痉挛。 5、此法应在患者闭目,注意力集中于腹部双手及深呼气时,瞬间完成,如此,患者虽有可能有一过性疼痛,但却很安全。反之如果患者精神紧张,注意力集中于医者双手上,则全身及肌肉处于紧张防卫收缩状态,此时用力压膝强行复位,极有可能造成损伤,故不可取。 6、此法对老年人,骨质疏松者宜慎重使用(确有必要时,可施以轻缓手法,多次进行,而不必强求一次一步到位),或改用他法。施术时尤其忌用暴力。 7、凡感染、结核、肿瘤、骨折、股骨头坏死、严重高血压、心脏病等患者,禁忌用此法复位。 8、必要时可先在腰骶部、臀部或腹股沟部相应病变处先行针刀松解,然后再施以复位手法,效果会更好,痛苦也会明显减轻 骶髂关节半脱位 2008年06月15日 星期日 09:45 骶髂关节扭伤与劳损是指骶髂关节因外力及姿势性应力的影响,引起骨盆周围韧带损伤或稳定性下降、错位,导致骨盆承重机制的破坏,出现腰骶、下肢疼痛和劳动、生活能力的下降。 1诊断依据 1.1        经产女性多以慢性起病,可无腰部外伤史;青壮年男性多以急性起病,有腰部外伤史。 1.2        表现为腰骶部疼痛(少数患者也可出现尾骶部疼痛)及一侧或两侧下肢痛,患者站立时多以健肢负重,坐位时以健侧臀部触椅;严重者甚至仰卧时不能伸直下肢,喜屈曲患肢仰卧或向健侧侧卧。 1.3        急性损伤患者骨盆倾斜,脊柱侧凸,呈“歪臀跛行”的特殊姿势,不能挺胸直腰;由于两侧髋骨不对称,导致髋臼三维空间位置向上或向下移动,两下肢外观不等长;两侧髂后上棘、髂后下棘等骨性标志不对称,且有压痛及叩击痛。慢性劳损患者因脊柱姿势代偿,“歪臀跛行”可不明显,但仍可在体检中发现上述体征。 1.4        骨盆正位片是诊断本病的基本影像学依据,主要表现为①髋骨宽度与闭孔宽度的交错性不对称;②耻骨联合两侧阶梯状改变和耻骨直径不对称;③两侧髂后上棘不在同一水平上,伸展性半脱位者髂后上棘偏上,屈曲性半脱位者髂后上棘偏下;④慢性患者可见患侧骶髂关节髂骨侧骨密度增高,以往称为致密性髂骨炎。 1.5        怀疑有骶髂关节滑膜炎者,可进一步拍摄骶髂关节轴位片;怀疑骶髂关节为强直性脊柱炎局部表现者,可作HLA-B27检测进一步鉴别。 2证候分类 2.1        现代医学分类 2.1.1骶髂关节半脱位:骤然起病,发病前有外伤史,疼痛剧烈,体位改变或咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧,患侧下肢呈半屈曲状,主动或被动伸屈均明显受限并剧烈疼痛,腰骶部扣击痛;患侧“4”字试验、床边试验、骨盆挤压试验阳性。可根据半脱位时骶髂关节运动方向分为屈曲性半脱位和伸展性半脱位。 2.1.1.1 骶髂关节屈曲性半脱位:患侧髂后上棘下移,凸起,下肢假性缩短。 2.1.1.2 骶髂关节伸展性半脱位:患侧髂后上棘上移,凹陷,下肢假性延长。 2.1.2骶髂关节韧带扭伤:骤然起病,发病前有外伤史,疼痛中等,体位改变时疼痛加剧,腰骶部无扣击痛;患侧“4”字试验、床边试验、骨盆挤压试验阳性,但两侧骨盆的骨性结构对称,第二骶中棘、髂嵴等骶髂关节韧带附着处压痛。 2.1.3骶髂关节劳损:慢性或隐匿起病,患者自觉下腰部、臀部隐痛乏力而下肢远端症状不明显,表现为酸软、麻胀、怕冷等感觉;部分患者表现为骶尾部顽固性疼痛和触痛,拔伸骶髂关节出现过度移动;骨盆X线平片呈所谓的“致密性髂骨炎”的征象。 2.2        中医辨证分型 2.2.1气滞血瘀,骨错筋结:有外伤史,疼痛剧烈,坐卧不宁,运动障碍,伤处拒按,局部肿胀,舌质暗或有瘀点,脉弦紧。 2.2.2肝肾亏虚,筋弛骨错:腰膝酸软,下肢怕冷乏力,不耐久行久坐,痛处喜按,疼痛在劳累后加重,小便关门不固,次数频多。舌质淡,脉沉细。 3              治疗 3.1辨证施治:正骨复位,恢复骨盆承载功能,整复手法为主。 3.1.1骶髂关节屈曲性半脱位:以改良斜扳法(髂后上棘)或短杠杆微调手法(骶骨下端、髂后上棘)整复为宜。 3.1.2骶髂关节伸展性半脱位:以改良斜扳法(坐骨结节)或短杠杆微调手法(骶骨上端、坐骨结节)整复为宜。整复成功的标志是疼痛显著缓解,骨盆骨性结构恢复对称性。腰部活动恢复正常,临床体征消失,患肢承重功能恢复。 3.1.3骶髂关节韧带扭伤:以改良斜扳法(髂后上棘)及骶髂关节拔伸法伸展扭伤的骶髂韧带和髂腰韧带,再以擦法在损伤韧带局部操作,透热为度。手法治疗有效的标志是腰骶部压痛消失,腰骶运动痛缓解。 3.1.4骶髂关节劳损:以短杠杆微调手法(骶骨下端和髂后上棘或骶骨上端和坐骨结节)整复骶髂关节,配合骶髂关节拔伸法,然后以擦法在关节局部操作,透热为度。手法治疗有效的标志是腰骶部压痛消失,腰骶运动痛缓解,患肢承重功能恢复。 3.1.5气滞血瘀,骨错筋结证:推拿治疗后宜以活血化瘀,消肿止痛的药膏如三色膏之类外敷,促进痊愈。 3.1.6肝肾亏虚,筋驰骨错证:在手法治疗同时可配合导引锻炼,以外强筋骨,内实肝肾。 3.2        其他疗法 3.2.1针灸:选用阿是穴、肾俞、大肠俞、次髎、下焦俞、环跳、殷门、委中等穴。 3.2.2中药湿热敷:适用于骶髂关节韧带扭伤和骶髂关节劳损患者。 3.2.3导引锻炼:屈膝屈髋蹬腿功、蛇行功,适用于骶髂关节劳损患者。 3.3        并发症处理 3.3.1腰椎退变:骶髂关节劳损患者因脊柱动静力平衡失调,常合并严重腰椎退变如腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等病,应在治疗骶髂关节疾病的同时积极治疗腰椎疾病。 3.3.2尿道综合征:中老年女性骶髂关节劳损患者常因影响盆腔副交感神经而并发尿道综合征,可在治疗骶髂关节问题的同时采用振法操作于下腹部、擦八髎等操作来解除副交感神经的受干扰状态,恢复正常排尿功能。 3.3.3骶髂关节骨关节炎:骶髂关节劳损患者可因长期关节力学失衡,局部关节软骨过高集中载荷而引起滑膜炎或骨关节炎,即使骶髂关节面恢复正常空间关系,仍会在下肢负重时出现疼痛。可在手法治疗的同时配合局部中药热敷、理疗等方法;对于滑膜炎症者,则可采用骶髂关节封闭术。 3.4        注意事项 3.4.1骶髂关节手法整复后数日应避免持续步行,尤其是上下楼梯,以免加重骶髂关节负荷而造成再次移位。 3.4.2骶髂关节周围韧带和肌肉十分发达,整复阻力很大,手法切忌粗暴,以免引起医源性损伤,手法整复困难者应及时转诊或请上级医师处理。 4              疗效评定 4.1        治愈:临床症状、体征消失,腰部及下肢活动无障碍。 4.2        好转:临床症状改善,体征减轻,腰部及下肢活动无障碍。 4.3        无效:临床症状、体征无变化,腰部及下肢活动仍然存在障碍。     手法治疗骶髂关节错位是目前最有效的方法。但是由于手法整复所产生的刺激、疼痛较剧烈,往往使一些患者对于手法整复产生很大的恐惧。为了解决这一缺陷,笔者从1995年至今,采用先敷药理疗,再行手法整复治疗120例,减轻了手法整复的疼痛取得了满意疗效。现总结如下。   1  资料与方法      1.1  一般资料  本组120例,男76例,女44例,年龄最小14岁,最大58岁;病程最短1天,最长8年;有外伤史68例,不明原因52例;前错位型72例,后错位型48例;左侧85例,右侧35例。   1.2  诊断  大部分患者因体位姿势不正或跳跃、跌倒及负重过程中,突然扭转腰骶部所致。也有少数无明显外伤史,因卧床转侧或咳嗽、打喷嚏而致腰骶部轻微颤动而发病。临床表现多为腰骶部疼痛,以患侧为主,并沿坐骨神经放射。患者下肢麻木、胀痛、乏力,不敢直立行走。翻身坐起时疼痛加重,主动或被动活动受限。查体双下肢不等长,严重患者呈斜腰、歪臀、倾力姿势(腰部斜向健侧,臀部向患侧弯,身体偏向患侧前倾)。双侧髂后上棘位置不等高(位置偏下,关节较健侧隆起,提示后错位;位置偏上,关节凹陷,则示前错位)。患侧骶棘肌紧张,骶髂关节周围明显压痛,直腿抬高试验(+);X线骨盆片示双侧髂后上嵴不等高,关节间隙宽窄不等及关节密度增高或下缘骨质增生。   1.3  治疗   1.3.1  中药酊剂外敷法  药物配制:川椒、细辛、樟脑、川芎、松节、木瓜、伸筋草、透骨草、独活、防风、千年健、桂枝各25g,生川乌、生草乌各30g,加入60%的乙醇3000ml内密封浸泡20天后,提取滤液备用。操作:让患者俯卧位,暴露骶髂关节部位,取一块纱布叠成5层(15cm×20cm大小),用中药酊浸透后,平放于患者骶髂关节部,伴下肢痛可加敷窝。然后用TDP灯或红外线灯照射,每次30min,每日1次,直至此症状消失。   1.3.2  手法整复  经中药酊药敷,疼痛症状均明显减轻后,可行下列手法治疗。   1.3.2.1  屈髋屈膝法(用于前错位型)  患者仰卧位,患侧靠近床沿,健侧肢体自然平放,双手置于枕部。术者站于患侧,一手推住患肢深部并轻轻内旋,一手扶按其膝部,使患者屈膝屈髋。趁其不备,用力向胸胁下方屈髋、膝关节至最大限度,闻及“咯噔”响声,提示复位成功。   1.3.2.2  过伸下肢法(用于后错位型)  患者俯卧位,术者位于健侧,右手握住患侧踝关节部,并轻轻外旋,左手按住患侧骶髂关节部位。在缓慢后伸患肢运动中,趁患者不备,用力推顶骶髂关节及过伸患肢,可闻及关节复位响声或术者手下出现复位感,则提示复位成功。   手法整复完毕,可用掌揉、法在骶髂关节周围及沿坐骨神经走向按摩,并协助患者仰卧位患肢蹬空活动10余次以上,效果部理想时,时隔2~3日再行手法治疗。   2  结果   2.1  疗效标准  症状及肢征消失,活动自如,完全恢复功能活动的即为痊愈;症状及肢征基本消失,恢复原工作能力,但劳累后仍有局部轻微胀痛感为显效;症状及肢征部分消失,功能活动较为改善者为好转;症状及肢征、功能活动无改善为无效。   2.2  疗效结果  按上述标准评定,结果痊愈85例,显效20例,好转12例,无效3例,总有效率97.5%。   3  讨论   3.1  诊断  骶髂关节错位在临床上已的公认,但在命名和诊断标准方面,目前仍有争议。各家说法不一,特别时X线诊断,因其一般不显示移位而未被认可[2]。我们从对120例疑似骶髂关节错位患者进行X线检查中发现到:48例有骨盆倾斜部对称(占40%),30例有骶髂关节间隙变窄或增宽(占25%),15例骶髂关节下缘骨质增(占12.5%),10例合并腰椎间盘突出(占8.3%)。因此可以认为存在上述改变,尤其是骨盆倾斜不对称、骶髂关节间隙宽窄改变是骶髂关节错位的典型X线征。   3.2  治疗  当骶髂关节错位时,由于位置改变,一方面压迫周围神经组织,产生相应的临床症状和体征;另一方面,可以造成周围软组织损伤,引起肌腱韧带的高度紧张,致使复位时痛苦难忍[3]。根据祖国医学理论,选用活血化瘀、消肿止痛药物外敷,并配合理疗,能够使局部肌腱韧带紧张得以松解。既可减轻术中痛苦,亦可促进术后受损组织的修复,从而使患者尽快得到治愈。 骶髂关节错位的分型及手法治疗 2009年03月12日 骶髂关节错位可引起腰臀及坐骨神经痛症状,是腰腿痛的常见病因之一,临床较为常见。祖国医学称之为“胂肋骨移位”。许多学者报道了本病的诊治经验,有的只谈到临床症状、体征及一种或几种治疗手法,而未见分型;有的提出分型及手法治疗,但分型标准少而不易区别,不便掌握;大家看法尚不统一。 1 临床资料 1.1 一般资料  本组31例,年龄20~54岁,男12例,女19例(均已婚已育),前错位11例,后错位20例,左侧14例,右侧17例,有扭伤史12例,无明显外伤史者19例。 1.2  临床表现 31例均有患侧下腰部及骶髂关节处髂后下棘下角持续钝痛,骶髂关节有深压痛及叩击痛,患肢不适,跛行;其中有患侧类坐骨神经疼痛11例;患肢不能负重,翻身及上下床铺疼痛加剧,强迫性健侧卧位及健臀坐位22例;腰向患侧突,患肢相对变长,行走需要手扶持患肢19例;下腹胀闷不适、肛门胀坠、尿急尿频2例;髂后上棘高突20例、凹陷11例;触及痛性筋结12例;耻骨联合处压痛6例。 1.3  特殊检查 骶髂关节扭转试验(Gaenslen)阳性25例;单髋后伸试验(Yeoman)阳性27例;“4”字试验阳性21例;单腿跳跃试验阳性24例;骨盆挤压分离试验阳性21例。 1.4  X线检查 标准骨盆正位片,患侧髂嵴及耻骨联合下移、闭孔纵径高度缩短14例,患侧髂嵴及耻骨联合上升、闭孔纵径高度延长16例,患侧骶髂关节面硬化3例。 1.5  诊断与分型   诊断要点 骶髂关节部疼痛,有放射痛或反射痛,局部深压痛及叩击痛存在,并具备上述五项特殊检查中两项阳性,即可诊断。   分型标准 我们将骶髂关节错位分为前错位型、后错位型。前错位型:髂后上棘比对侧凹陷,髂后上棘至后正中线距离增宽,髂嵴水平下降,耻骨联合下移,闭孔纵径高度缩短;后错位型:髂后上棘比对侧高凸,髂后上棘至后正中线距离变窄,髂嵴水平上升,耻骨联合上移,闭孔纵径高度增长。 1.6 治疗手法 1.6.1  复位手法 前错位型采用屈髋屈膝按压法:患者仰卧位,助手固定健肢于伸直位,医者站患侧,面向患者,一手扶患肢踝部,一手按压小腿上端近膝关节处,屈髋屈膝使膝关节指向对侧季肋,极力屈髋并用力颤压,用力迅猛即发即收,多可感觉弹响。后错位型采用足蹬过伸法:患者俯卧位,医者站患者水平位患侧,面向患者足部,邻近患者之足跟蹬于患侧髂后上棘部,双手提患肢踝部使患肢极力后伸并使患侧髂部离床10cm,同时足跟用力下蹬,用力迅猛即发即收,多可感觉弹响。 1.6,2  调整手法 复位手法完毕,患者仰卧,健肢伸直,医者站于患侧,一手握患肢踝部,一手扶膝部,令患肢尽量屈髋屈膝,然后于髋外展位、在患者主动伸腿配合下,将患肢骤然牵抖伸直,如此重复3次。 1.6.3  手法后处理 手法完毕,置患者于仰卧患肢外展位,制动3天,共卧床1周,之后在医生指导下下床活动。效果不理想者,再次手法治疗,方法同前。 1.7  疗效评定标准 症状体征完全消除者为优;症状基本清除,遗留有骶髂关节部轻微不适,重压重叩可引出轻微疼痛,其它体征消失,不影响功能者为良;骶髂关节处疼痛明显减轻,但仍有较明显压痛叩击痛,其它体征基本消失,行走正常者为可;症状体征改善不肯定者为差。 1.8  结果 本组31例,优19例(61.3%);良8例(25.8%),经随访4周后痊愈;可3例(9.7%),X线片示骶髂关节硬化;差1例,伴有L 4,5 椎间盘突出症,后经手术治愈。 2 讨论 2.1 骶髂关节活动轴与错位类型  骶髂关节在构造上属于滑膜关节,骶骨关节面呈凹面,髂骨关节面呈凸面,关节面覆以透明软骨,有滑膜、关节间隙及滑液。从运动范围来看,可以认为是屈戌关节或滑动关节,骶髂关节为一真正的活动关节 [1] 。骶髂关节的活动度及其内部结构随年龄增长而改变。骶髂关节在足月胎儿时期是光滑、平整的,且两侧关节面反向成形,而非相互吻合。随着年龄的增加,关节内突起与凹陷增加,并发生相互交锁。髂骨结节楔形突入骶骨侧块,并有骶髂关节骨间韧带附着,牢固固定。年轻人骶髂关节的活动以滑动为主,随年龄的增长而转变为以旋转为主。因骶髂关节面不规则,故轴向多变而复杂,骶髂关节的活动也没有单一的模型或固定轴向,而是多轴并存,活动为瞬间同时伴有位移、中央面运动及旋转的混合体 [2~4] ,但骶髂关节的凹陷与凸起大致呈以髂骨结节为圆心的圆弧形分布,提示骶髂关节旋转轴存在于两侧的髂骨结节连线,骶髂关节沿此轴旋转 [2] 。   骶髂关节间及其周围有多组韧带加强以稳定关节,因而骶髂关节是相当牢固的。但在特定情况下,如跌倒时单侧臀部着地,单腿受力的跳跃,高处坠跌等,暴力超过关节结构的承受力时,可引起错位;或怀孕、经久卧床、全身麻醉或大手术后,由于韧带松驰,遇到外力也可引起错位。根据骶髂关节的解剖及运动特点和临床观察,我们发现骶髂关节错位以旋转移位为主伴有滑动移位,而依髂骨旋转移位方向的不同,将髂骨旋前为主的骶髂关节错位称为前错位型;反之称为后错位型。针对性施以相应的治疗手法矫正错位畸形,提高疗效。 2.2 骶髂关节错位引发症状的机理 2.2.1  骶髂关节周围疼痛产生的机理 骶髂关节韧带及关节囊全层均有致密的无髓鞘神经纤维构成的伤害感觉系统分布,感觉灵敏 [5] 。骶髂关节错位后,关节囊及周围肌肉韧带受到牵扯产生损伤,沿毛细血管和小静脉积聚的肥大细胞快速释放5-羟色胺等致痛物质,刺激分布其间的伤害感受器,引起敏感的神经冲动,传入大脑,感知疼痛 [6] ,故骶髂关节周围疼痛是骶髂关节错位的早期症状之一。 2.2.2  坐骨神经疼痛产生的机理 ①腰骶干位于骶髂关节下1/3的前方,紧贴关节囊 [1] 。在神经鞘膜内的微血管壁,有肥大细胞排列。当骶髂关节错位后,关节前方位置的改变,对腰骶干产生推顶作用,使腰骶干受到牵扯,其内的肥大细胞释放5-羟色胺等内源性化学性致痛物质 [6] ,加上邻近的骶髂关节周围组织中炎性介质对腰骶干的叠加刺激,而引起放射性的坐骨神经痛。②梨状肌大部起于第2~4骶椎前面骶前孔外侧,另有起自骶髂关节囊、骶棘韧带和骶结节韧带的附加纤维加入。梨状肌后、内侧1/3紧邻骶髂关节囊下部 [1] 。骶髂关节错位后,炎性介质可刺激梨状肌而使其挛缩,压迫刺激穿越其下缘的坐骨神经,引起坐骨神经痛。 2.2.3  盆腔脏器功能紊乱产生的机理 腰骶部交感神经组成内脏丛、肠系膜丛及下腹丛,骶髂关节病变输入的脉冲,在脊髓后角与交感神经丛内脏传入的脉冲相互聚合,故有时可出现生殖、泌尿及会阴部症状。 2.3  骶髂关节错位的分型依据 骶骨呈自前上向后下的楔形,髂骨紧贴骶骨,呈自前上外向后下内倾斜 [2] 。髂骨耳状关节面位于髂骨后下侧近边缘处,髂骨以髂骨结节为支点旋转。骶髂关节前错位时,支点后侧部上旋,前侧部下旋,后侧之髋后上棘向前外移,表现为髂后上棘相对凹陷,髂后上棘至后正中距离增宽;前侧之髂嵴水平下降,耻骨联合下移;闭孔呈自前上向后下倾斜,而出现纵径高度缩短。骶髂关节后错位时,各种体征及机理与之相反。 2.4 手法机理 2.4.1  手法成功的关键 手法整复是逆受伤机制而矫正骶髂关节错位畸形。但由于骶髂关节活动度小,且直接力臂短,难以产生有效的复位力矩。临床上将下肢作为间接力臂传导有效的复位力,延长了力臂,增强了复位力矩,因而直、间接力臂间力的传导是手法成功的基础,而髋关节的锁定是保证力有效传导的关键。 2.4.2  前错位型手法的机理 此手法成功的关键是髋关节屈曲内收内旋位锁定,坐股韧带即为其“锁”,它起自髋臼的后部与下部,移行于股骨大转子根部,髋关节内收及内旋时紧张 [1] 。临床操作中屈髋屈膝按压法都将患侧膝部指向对侧季肋或腋窝,其实质是令患肢内收内旋,保持坐股韧带紧张,瞬时锁定髋关节,传导屈髋力至髂骨。卧床时骶骨相对固定,运用此法易使髂骨后旋,而矫正前旋畸形。注意不可片面顺应骶髂关节旋转方向,而忽视髋关节的内收内旋、锁定,致使复位力不能有效传导,手法失败。 2.4.3  后错位型手法的机理 此手法成功的关键是髋关节过伸位锁定,髂股韧带即“锁”,其呈倒“V”型,位于髋关节之前,起于髂前下棘及髓臼缘,分二歧止于转子间线,髋关节过度后伸时特别紧张 [1] 。在足蹬过伸法时,下肢过伸使骶髂韧带及前侧关节囊处于紧张状态,瞬时锁定髋关节,传导下肢背伸力至髂骨,同时足蹬髋后上棘向前,使髂骨前旋,而矫正后旋畸形。 2.4.4  调整手法机理 此手法使患肢屈髋屈膝、 于髋外展位骤然伸直,绳肌、臀肌等髋关节周围肌肉紧张,传导患肢伸直时的惯性运动力量至髂骨,使骶髂关节抖动,矫正残余的滑动位移,使其彻底恢复正常的解剖关系,达到最佳治疗效果。
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