肺脓肿

1肺脓肿 第六节肺脓肿 一、病因和发病机制 急性肺脓肿的病因常来自上呼吸道、口腔细菌或分泌物的感染。感染病原菌随致病的途径和 机体的状态而有所不同。按感染途径分以下三种。 （一）吸入性肺脓肿,即原发性肺脓肿。吸入性肺脓肿常因全身免疫与气道防御清除功能下 降或误吸情况下将病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。其病原菌厌氧菌感染达80%以上 (zy2006-2-053;zy2005-2-053;zy2003-1-193) zy2006-2-053．吸入性肺脓肿最常见的病原菌是 A．肫炎克雷白杆菌B．肺炎球菌， C．大肠杆菌 D．葡萄球菌E．厌氧菌 zy2006-2-053 答案：E 解析：吸入性肺脓肿病原菌经口、鼻、咽腔吸入致病，最常见病原菌是厌氧菌；而继发性肺 脓肿多为葡萄球菌。 zy2005-2-053 原发性肺脓肿最常见的病原菌是 A．厌氧菌 B．大肠杆菌 C．绿脓杆菌 D．肺炎克雷白杆菌 E．金黄色葡萄球菌 答案：A 解析：原发性肺脓肿最常见的病原菌是厌氧菌。E 项常为血源性最常见的病原菌。 zy2003-1-193 原发性肺脓肿最常见感染的细菌是 A．大肠杆菌 B．葡萄球菌 C．粪球菌 D．厌氧菌 E．星形诺卡菌 答案：D 发病的部位右侧多于左侧，下部多于上部，仰卧位好发于右上叶尖后段、双下叶背段，坐位 常见于下叶后基底段，右侧位时则好发于右上叶胸段与后段构成的腋亚段。 （二）继发性肺脓肿继发于：①细菌性肺炎、支气管扩张症、支气管囊肿、支气管肺癌、肺 结核空洞等，常见细菌为克雷白杆菌属、星形诺卡菌、结核分枝杆菌等；②邻近部位化脓性 病变穿破至肺，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管病变穿破至肺，常见细菌为大肠 杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫等；③支气管异物气道阻塞。 （三）血源性肺脓肿败血症→菌栓→肺→栓塞小血管→炎症、坏死→多发脓肿，常见细菌 为葡萄球菌、链球菌。（zy2008-2-047；zy2001-2-028；zy2001-4-095） zy2008-2-047．引起血源性肺脓肿最常见的病原菌是 A．粪链球菌B．葡萄球菌C．大肠埃希菌 D．肺炎克雷白杆菌E．厌氧菌 zy2008-2-047 答案：B 与往年试题比较：zy2001-2-028；zy2001-4-095 与本题考查同一考点，即血源性肺脓肿最常 见的病原菌。 题干分析：血源性肺脓肿是因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散 到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎， 三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿，常为两肺外野的多发性脓肿。致病菌以金黄色 葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。 正确答案分析：血源性肺脓肿最常见的病原菌是葡萄球菌。记忆题 备选答案分析： 吸入性肺脓肿病原体多为厌氧菌，肺炎克雷白杆菌主要见于肺炎克雷白杆 菌肺炎，大肠埃希菌常见于泌尿系统的感染。 思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：肺脓肿的分类及致病菌是考试的重点，需 牢固掌握。 zy2001-2-028 血源性肺脓肿最常见的病原菌是 A．溶血链球菌 B．厌氧菌 C．铜绿假单胞菌 D．金黄色葡萄球菌 E．流感嗜血杆菌 答案：D 解析：血源性肺脓肿最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌。B 为吸入性肺脓肿常见病原菌。 二、临床表现 （一）急性肺脓肿急性起病（ 70%～90%），多数口鼻咽部有感染病灶，有诱因（醉酒、呕 吐、麻醉、手术、受寒、过劳等）。全身感染中毒症状：畏寒、高热、萎靡、乏力、食欲不 振等。呼吸道症状：胸痛、咳嗽、气急、发病10～14 天咳出大量脓臭痰（可伴咯血、但少 有大咯血）后，体温下降，感染中毒症状有所减轻。(zy2000-2-15;zy1999-3-122) zy2000-2-15.急性肺脓肿最具特征的症状是 A．畏寒高热B．咳嗽伴咯血C．呼吸困难 D．咳大量脓臭痰E．咳嗽伴胸痛 答案：D zy1999-3-122．男，38 岁，醉酒受凉后，次日高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳粘液痰，量 渐增多，并有脓性痰．有臭味，胸片见图，可能的诊断是 A．原发性肺脓肿B．血源性肺脓肿C．急性脓气胸 D．干酪性肺炎E．金黄色葡萄球菌肺炎 答案：A 解析：患者有醉酒诱因，全身感染中毒症状，胸痛、咳嗽、咯大量脓臭痰，故选A。 体征：病变小，部位深，肺多异常体征；病变较大，可有叩诊浊音、呼吸音减弱或湿啰音， 如空洞较大、接近胸壁，则可闻及支气管呼吸音。因胸膜表面多有纤维渗出，常可听到胸膜 摩擦音。如出现突发的气急、胸痛，提示脓肿破溃至胸腔，可查到液气胸体征。 （二）慢性肺脓肿病程迁延3～6 个月以上则转为慢性。反复发热、咳嗽、咳脓血痰，常有 中、大量咯血，甚至是致命性咯血；可伴贫血、消瘦、营养不良与水肿。有时发热、感染毒 性症状加重，排痰量却明显减少，提示引流支气管阻塞。体检可见胸膜肥厚体征，杵状指（ 趾） 较急性者常见。(zy2005-2-054) zy2005-2-054 慢性肺脓肿较急性肺脓肿更为常见的体征是 A．肺部闻及支气管呼吸音 B．肺部叩诊呈鼓音 C．肺部呼吸音减弱 D．肺部闻及湿啰音 E．杵状指 答案：E 解析：慢性肺脓肿较急性肺脓肿更为常见的体征是杵状指。(长期缺氧所致) （三）血源性肺脓肿畏寒、高热等全身脓毒血症症状明显，呼吸道症状相对较轻，极度少咯 血，肺多无异常体征。多能查到皮肤创伤感染、疖痈等原发灶。 三、辅助检查 （一）血象急性肺脓肿白细胞总数达（20～30）×109/L，中性粒细胞在90%上。核左移明显， 常见中毒颗粒；慢性者血白细胞数可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。 （二）细菌检查有助于选择有益抗生素。行痰培养时，为避免痰受口腔常存菌污染，应采合 格痰标本送检，且可做痰细菌定量培养或经环甲膜穿刺，经纤支镜双塞保护法采痰进行检查。 并发脓胸时，抽胸液培养，血源性肺脓肿则采血培养意义较大。 （三）X 线检查早期误吸入相应肺段呈大片浓密膜糊浸润阴影，边缘不清，其中心部密度略 高；脓肿形成后可见空洞、液平面。慢性肺脓肿空洞壁增厚，内壁不规则，可呈多房性，周 围纤维组织增生及胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。血源性肺脓肿时在两肺或一侧 可见多发边缘整齐的球形病灶，中央有空洞及液平面或局限炎症块。并发脓气胸（更常见于 葡萄球菌败血症所至肺脓肿）时可见液平面。 （四）纤支镜检查有助于病因、病原学诊断和治疗。如为异物，可取出异物；疑为肿瘤阻塞， 可作病理活检诊断；并可吸引脓液、解除阻塞、局部注药，提高疗效缩短疗程。 四、诊断与鉴别诊断 （一）急性肺脓肿在鼻咽、口腔手术，醉酒、昏迷，呕吐后，突发畏寒、高热、咳嗽、咳 大量脓臭痰，白细胞总数和中性粒细胞数显著增高者即应考虑，X 检查示炎性阴影中见伴有 液平的空洞，即可确定。(zy2002-2-102;zy2002-4-088;zy2001-2-109) zy2002-2-102 女性，50 岁。发热咳嗽、咳痰3 周，近1 周来咳大量脓性臭痰，量约300ml ／日。体检：T 40℃，右下肺叩呈浊音，可闻及湿啰音，杵状指(+)。应考虑的诊断为 A．支气管炎 B．急性肺脓肿 C．肺炎球菌肺炎 D．葡萄球菌肺炎 E．克雷白杆菌肺炎 答案：B 解析：患者有高热、咳嗽、咯脓痰，叩诊呈浊音，可闻及湿啰音，且有杵状指，均符合急性 肺脓肿，故选B。 zy2002-4-088 患者女，56 岁，10 天来咳嗽、发烧38℃，自服感冒药不见好转，黄痰 逐渐增多，30～50ml／d，偶尔有脓血痰。白细胞19×109／L，胸片见右肺有大片模糊阴影， 其中有一带液平面的薄壁空洞。门诊首先考虑 A．肺结核 B．中央型肺癌 C．支气管肺炎 D．肺脓肿 E．周围型肺癌 答案：D 解析：患者有发热、咳嗽、咯脓痰，血象高，胸片示大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄 壁空洞，故选D。 zy2001-2-109 男，40 岁。半月前开始畏寒、发热，每天体温高达39℃～40℃，咳嗽、 咳少量脓性痰，近4 天来突然咳大量臭脓痰，每日约300ml，并有痰中带血。体检右下肺叩 浊，闻及支气管呼吸音，血白细胞20×109/L，中性粒细胞0.90，最可能的诊断为 A．葡萄球菌肺炎 B．克雷白杆菌肺炎 C．急性肺脓肿 D．肺结核 E．阻塞性肺炎 答案：C 解析：急性肺脓肿患者中，有70%～90%的病例为急性起病，且多数有齿、口、咽喉的感染 灶，或手术、劳累、受凉史。患者感恶寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰 或粘液脓性痰，炎症累及胸膜可有胸痛，如感染不能及时控制，于发病的10～14 天，突然 咯出大量脓性痰及坏死组织，每日可达300～500 ml，臭痰多因厌氧菌感染所致。约有1/3 患者有不同程度的咯血。血白细胞总数达（20～30）×10 9/L，中性粒细胞90%以上，核明 显左移。 （二）血源性肺脓肿有皮肤创口感染，疖、痈等化脓性病灶者，出现持续发热、咳嗽咳痰， X 线见两肺有多发片影及空洞，即可诊断。 （三）鉴别诊断 1．细菌性肺炎细菌性肺炎和肺脓肿早期的症状、X 线表现相似，但常见肺炎球菌肺炎多伴 有锈色痰、唇周疱疹、而无大量脓痰，且对青霉素治疗迅速出现良好反应。 2．空洞型肺结核继发感染当空洞型肺结核合并急性肺部感染时出现发热增高、咳脓痰，痰 中不易查见结核菌时极似肺脓肿。但先期低热或结核病史，X 线胸片在空洞周围有纤维、硬 结病变，或播散病灶的存在，可资鉴别；如一时难以分辨，则按肺脓肿积极抗炎治疗待感染 控制后，不但痰结核菌阳转，且X 线复现结核原有特点，不难鉴别。 3．支气管肺癌两种情况需要鉴别：一是肺癌阻塞引起远端肺化脓性感染，亦有脓痰与空洞 形成；但若发病年龄在40 岁以上，起病缓慢、渐进，脓痰量较少，规则抗生素治疗效果不 佳，即应疑诊肺癌致阻塞性肺炎；二是肺鳞癌病灶较大时，中心部可因缺血坏死液化形成空 洞，极似肺脓肿，但若注意病灶特点：空洞偏心，壁厚薄不均、内壁凹凸不平，周转亦少炎 性浸润，更兼经常痰血、缺少脓痰与明显发热，当疑肺癌。注意发现肺门淋巴结肿大、痰细 胞学检查与CT 检查，进而纤支镜检查可确诊。 4．肺囊肿继发感染两者相同点：X 线均见伴有液平面的空腔病变。鉴别点：囊肿周围炎性 病变无或较轻，与既往胸片对比即可分辨；如经抗生素抗感染治疗后，复现光洁整齐的囊肿 壁，即可明确诊断。 五、治疗 急性病例的治疗原则是抗菌、痰液引流。 （一）抗菌 1．全身用药首选青霉素240～1000 万U/d 静滴，疗程8～12 周。(zy2003-1-236) zy2003-1-236 急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是 A． 4～6 周 B． 6～8 周 C． 8～12 周 D． 12～16 周 E． 16～20 周 答案：C 停药指征：体温正常、脓痰消失、X 线空洞和炎症消失或仅留少许纤维条索影。如为脆弱类 杆菌对青霉素不敏感，可于治疗初期加用甲硝唑0.4g，日服3 次，或替硝唑1.0 g，日服1 次（首日加倍）。对青霉素过敏者，改用克林霉素、红霉素。当疗效不佳时，可根据细菌培 养的药物敏感试验调整抗菌药。 2．局部用药经环甲膜穿刺、经鼻导管气管滴入抗生素，或经纤支镜滴入药物。 （二）引流排出脓痰，促进愈合。方法：体位引流（高热、大咯血、极度衰弱者忌）、充分 补液、溶痰祛痰药、超声雾化吸入；必要时行纤支镜检查，了解阻塞原因，吸除坏死组织、 异物，并吸引脓液引流。 （三）手术适用于内科积极治疗无效的慢性肺脓肿，反复咯血，合并支气管扩张者，引流不 畅疑有癌肿阻塞者，并发脓胸、支气管胸膜瘘者。 第七节肺结核 中国协和医科大学出版社www.pumcp.com 病因与发病机制（助理不要求） 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵入多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为 常见。目前，在全球范围内，由于耐药结核菌的产生与扩展，致使全球结核病疫情呈明显上 升趋势。排菌肺结核病人的痰是最重要的传染源，飞沫感染是最常见的方式，其次是经消化 道进入体内。人体感染结核菌后不一定发病，只有当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高 时，才可能引起发病。其病理变化为渗出、增生、变质三种类型。三种病变可同时存在于同 一病灶中，而以一种为主。(zy1999-1-066;zl2007-1-062) zy1999-1-066．在结核病发生起着特别重要作用的是 A．感染的细菌数量大 B．机体与结核病患者接触 C．机体对结核菌缺乏免疫力或处于过敏状态 D．细菌毒力强 E．病人年龄小 答案：C zl2007-1-062． 肺结核最重要的传染源是 A．咯血患者B．痰菌阳性患者 C．PPD 阳性患者D．伴有胸液患者 E．含结核菌牛奶饮用者 答案：B 与往年考题比较：本题与zl2007-1-062 考点一致。 解析：排菌肺结核病人的痰是最重要的传染源，飞沫感染是最常见的方式，其次是经消化道 进入体内。 思路扩展：掌握肺结核的传染源和传染途径。 一、结核菌感染和肺结核的发生与发展 由感染结核菌到形成肺结核的演变过程、形成的常见类型如下。 （一）原发型肺结核 1．流行病多见于儿童和边远山区、农村初次入城的成人，为结核菌初次感染在肺内发生病 变。 2．病变特点多数患者无症状，或仅有轻微类似感冒症状。病变多位于上叶底部、中叶或下 叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎，并均可发生干酪性坏死。原发病灶绝大多数较快自行吸 收，不留痕迹或仅为细小钙化灶，肺内淋巴结偶可久治不愈，蔓延至纵隔淋巴结。尚有少量 结核菌进入血循环，播散到身体各脏器，也可局限于肺尖、骨、肝、肾、脑等部位，成为日 后复发的根源。(zy2005-1-099) 3．X 线检查有两种所见，典型者由原发病灶、结核性淋巴管炎与局部淋巴结炎性肿大构成 之哑铃样影像，称为原发综合征；更常见的是排泄发病灶吸收后遗留之肺门或纵隔淋巴结结 核。 zy2005-1-099 女性，16 岁。低热、咳嗽1 个月，查体：消瘦，右颈部可触及数个绿豆 大小淋巴结，稍硬、活动、无压痛，右肺呼吸音稍减弱，胸片见右上钙化灶，右肺门淋巴结 肿大，诊断首先考虑的是 A．原发型肺结核 B．浸润型肺结核 C．血行播散型肺结核 D．结核性渗出性胸膜炎 E．慢性纤维空洞型肺结核 答案：A 解析：胸片见右上钙化灶，右肺门淋巴结肿大，符合原发型肺结核。 （二）血行播散型肺结核 1．来源儿童多来源于原发性肺结核；成人则多为肺及肺外结核。 2．急性粟粒性肺结核是结核菌一次大量经血行播散至肺。表现为起病急，发热等毒血症状 重，常伴结核性脑膜炎与脾大，X 线检查表现为粟粒样病灶，等大、均匀弥散分布于两肺。 3．亚急性或慢性血行播散型肺结核是机体免疫力较高，少量结核菌分批入血播散至肺。表 现为发病缓慢，常无明显发热等毒血症症状，X 线表示两肺上中部对称分布大小不均新旧密 度不等的病灶。 （三）浸润型肺结核为成人与继发性肺结核最常见类型。(zl2000-1-033) zl2000-1-033 成人肺结核病最常见的类型是 A．局灶型 B．浸润型 C．慢性纤维空洞型 D．干酪样肺炎 E．结核性胸膜炎 答案：B 1．感染途径主要：内源性感染，即原发性感染经血行播散至肺潜伏下来的结核菌当机免疫 力低下时，重新繁殖所致。次要：外源性感染和原发性肺结核之原发灶直接进展。临床反应 视其病灶范围及机体反应性而定。 2．X 线检查正位胸片病灶多在锁骨上下。病灶性质多样性：可见浸润渗出性病灶（云雾状、 密度较低、边缘模糊）、干酪性病灶（密度较高、浓淡不均）、纤维硬结病灶（斑点、条索、 结节状、密度高，边界清晰）和空洞（环形透光区），播散病灶。常以一种为主，或多种性 质病灶混合存在。(zy2008-2-048;zy2003-1-349;zy2000-2-16;zl2003-1-087) zy2008-2-048．下列肺结核类型中，传染性最强的是 A．慢性纤维空洞型肺结核B．干酪样肺炎C．原发型肺结核 D．急性血行播散型肺结核E．慢性血行播散型肺结核 zy2008-2-048 答案：A 与往年试题比较：zy2003-1-349;zy2000-2-16;zl2003-1-087 与本题都是考察结核病分类诊断及 各型特点的。 题干分析：结核病分类和诊断要点：1.原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见 于少年儿童，无症状或症状轻微。 2.血行播散型肺结核分为急性粟粒性肺结核、亚急性或慢性血行播散型肺结核。急性粟粒 性肺结核，起病急，发热等毒血症状重，常伴结核性脑膜炎与脾大，X 线检查表现为粟粒样 病灶，等大、均匀弥散分布于两肺。亚急性或慢性血行播散型肺结核发病缓慢，常无明显发 热等毒血症症状。 3．浸润型肺结核为成人与继发性肺结核最常见类型主要：内源性感染，X 线检查病灶性质 多样，常以一种为主，或多种性质病灶混合存在。 干酪性肺炎：干酪坏死灶呈大片分布，病情急性进展，高热等毒血症状显著。 4．慢性纤维空洞型肺结核X 线检查见有厚壁空洞,肺纤维化与支气管播散病灶。是结核病 菌重要的社会传染源. 正确答案分析：慢性纤维空洞型肺结核传染性最强，病灶常有反复支气管播散，病程迁延， 症状时有起伏，痰中带有结核菌，是结核病菌重要的社会传染源。 备选答案分析：同题干分析 思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：结核病分类及各型特点是历年考试重点需 牢固掌握。 zy2003-1-349 男性，28 岁吸烟患者，因低热、咳嗽2 个月，痰中带血l 周来院门诊。 查体：T37.5℃，双侧颈后可触及多个可活动之淋巴结，右上肺可闻及支气管肺泡音，胸片 示右上肺云雾状阴影。最可能的诊断是 A．原发型肺结核 B．血行播散型肺结核 C．浸润型肺结核 D．支气管肺癌 E．慢性纤维空洞型肺结核 答案：C 解析：据吸烟，低热、咳嗽2 个月，痰中带血1 周，颈部淋巴结肿大，胸片阴影，考虑C。 zy2000-2-16.男，30 岁，乏力、咳嗽1 月余，伴低热、盗汗、痰中带血1 周，胸片示： 右肺上叶尖段炎症，伴有空洞形成。最可能的诊断是 A．肺囊肿继发感染B．浸润型肺结核C．慢性肺脓肿 D．癌性空洞伴感染E．金黄色葡萄球菌肺炎 答案：B zl2003-1-087 以内源性感染为主的肺结核，胸片示病灶呈多样性表现的是 A．原发型肺结核 B．浸润型肺结核 C．急性粟粒型肺结核 D．慢性血行播散型肺结核 E．慢性纤维空洞型肺结核 答案：D 解析：以内源性感染为主的肺结核，胸片示病灶呈多样性表现的是慢性血行播散型肺结核。 A 表现为原发综合征。易错选B，应注意。 干酪性肺炎：干酪坏死灶呈大片分布，其时病情急性进展，高热等毒血症状显著。(2006-1- 100;zy2005-4-100;zy2002-2-101) 2006-1-100．女，19 岁打工妹。干咳3 月伴不规则发热，体温波动在37．8℃～38．5℃， 无咯血及关节、肌肉痛，先后多次静脉注射“头孢霉素”仍未见效，现停经50 天。查体：消 瘦，双颈部可触及成串小淋巴结，活动，无压痛，右上肺可闻及少量湿啰音。胸片示：右上 肺大片密度不均阴影，有小空洞形成。该患者最可能的诊断是 A．细菌性肺炎B．支原体肺炎C．过敏性肺炎 D．干酪性肺炎E．肺脓肿 答案; D 解析：低热、消瘦和停经提示肺结核。因其为消耗性疾病。 zy2005-4-100 男性，25 岁学生，近2 周来因“备考”较劳累后感觉乏力、今日突发寒战、 发热，咯血1 口而就诊。查体：T39℃，右上肺可闻及少许湿啰音。WBC 10.8×109／L，N 0.85， 胸片见右上肺大片状浓淡不均、密度增高阴影。最可能的诊断是 A．右上肺肺炎球菌肺炎 B．右上肺干酪性肺炎 C．右上肺支原体肺炎 D．右上肺过敏性肺炎 E．右上肺癌 答案：B 解析：患者有结核中毒症状和体征，右上肺见片状浓淡不均、密度增高阴影，故答案为B。 zy2002-2-101 男，34 岁。因反复干咳、咯血2 月、发热1 周来院门诊。查体：T 39.2℃， 消瘦，左上肺语颤增强、叩诊呈实音、呼吸音减弱。WBC 7.8×109／L，PPD(1 结素单位)强 阳性，X 线胸片示左上肺大片云雾状、密度较低、边缘模糊之阴影。最可能的诊断是 A．肺炎球菌肺炎 B．干酪性肺炎 C．支原体肺炎 D．克雷白杆菌肺炎 E．支气管扩张症 答案：B 解析：PPD(1 结素单位)强阳性，左上肺大片云雾状、密度较低、边缘模糊之阴影。最可能 的诊断是干酪性肺炎。 结核球：干酪坏死灶被纤维包裹，或空洞引流支气管阻塞，洞内干酪物干涸浓缩形成。 空洞状态：干酪慢性空洞见于干酪性肺炎，洞周为干酪坏死物、无壁；厚壁洞，见于慢性纤 维空洞型肺结核；净化空洞系经有效合理化疗，结核菌已被消灭，痰菌阴性连续一年以上， 但空洞仍在，故亦称“空洞开放愈合”。 3．转归经过合理化疗向好的方向转变，病灶可吸收消散；细小干酪病灶被纤维包裹，失水 干燥→钙化、结节、纤维条索；空洞缩小，闭合或达到“空洞开放愈合”。 （四）慢性纤维空洞型肺结核（慢纤洞型肺结核） 1．原因浸润型肺结核、亚急性血行播散性肺结核等未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈， 壁增厚，出现广泛纤维化；且随机体免疫力高低起伏，病变吸收、修补与恶化、进展反复交 替发生，并沿支气管播散至对侧与同侧肺下野。 2．X 线检查见有厚壁空洞，肺纤维化（肺组织纤维收缩，肺门上提，肺垂柳状，纵隔移位 与胸膜肥厚）与支气管播散病灶。(xl2007-2-126;zy2000-2-104) 并发症：常有慢性支气管炎、结核性支气管扩张症、代偿性肺气肿、慢性肺心病与反复肺内 感染。如肺组织广泛破坏，大量纤维化，致肺叶或全肺收缩，功能几近丧失，则称“毁损肺”。 3．流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源。(zy2002-2-022) （125～126 题共用备选答案） A．原发型肺结核B．浸润型肺结核C．结核性胸膜炎 D．血行播散型肺结核E．慢性纤维空洞型肺结核 xl2007-2-125.Ⅱ型肺结核是指 答案： D xl2007-2-126.X 线表现为蚕蚀空洞的多见于 答案： E zy2002-2-022 结核病最重要的社会传染源是 A．原发性肺结核 B．浸润型肺结核 C．急性粟粒型肺结核 D．慢性血行播散型肺结核 E．慢性纤维空洞型肺结核 答案：E 解析：结核病最重要的社会传染源是慢性纤维空洞型肺结核。 zy2000-2-104.女，62 岁，发现肺结核20 年，未曾正规治疗，X 线胸片示：右上肺4cm 大小的球型病灶，其内有1.5-2cm 的空洞，右肺内见纤维索条状阴影，纵隔右移，右侧胸膜 肥厚，左下肺可见散在钙化灶，该病人的诊断是 A．浸润型肺结核B．结核性胸膜炎C．慢性血行播散型肺结核 D．结核球E．慢性纤维空洞型肺结核 答案：E 解析：根据慢性纤维空洞型肺结核定义即选E。 zy2007-2-046、不属于继发性结核的是 A．胸内淋巴结核B．浸润型肺结核C．干酪性肺炎 D．结核球E．纤维空洞型肺结核 答案：A 二、临床表现 （一）症状 1．全身症状典型病例表现为午后低热、乏力、盗汗、纳差、消瘦等。女性可有月经失调或 闭经。 2．呼吸系统症状干咳或少量粘液及不同程度的咯血。当胸膜受累时，可有胸痛；病变范围 大或并发气胸或大量胸腔积液时，有呼吸困难。 （二）体征多无异常体征，若病灶范围大，在锁骨上下和肩胛间区叩诊呈浊音，听诊呼吸音 减低，或支气管肺泡音，或湿啰音（因结核病变好发于上叶尖后段与下叶背段）。如有并发 症，则有并发症的相应体征。(zy2005-1-100;zy2004-2-052) zy2005-1-100 女性，28 岁。干咳、低热、盗汗半月，今日突然咯血两口而就诊。左上 肺可闻及湿啰音。首先考虑的诊断是 A．肺炎球菌肺炎 B．支气管扩张 C．肺脓肿 D．肺结核 E．肺癌 答案：D 解析：有结核的中毒症状，结合咯血和左上肺的体征，应考虑肺结核。 zy2004-2-052 因肺结核引起的支气管扩张，湿啰音最常见的部位是 A．肺底部 B． 肺尖部 C． 腋窝部 D．肩胛间区 E．双肺弥漫 答案：D 解析：因肺结核引起的支气管扩张，湿啰音最常见的部位是肩胛间区。 三、辅助检查 （一）结核菌检查结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。 1．方法：痰涂片（薄涂、厚涂）法、集菌法、培养、聚合酶链反应（PCR）法。 2．意义：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要方法，说明病灶开放排菌，有传染性，痰菌 转阴为判断肺结核疗效的主要、甚至是惟一（“空洞开放愈合”）根据。(zy2003-1-149;zy2000-2- 105;zy1999-2-003;zl2002-1-017) zy2003-1-149 确定肺结核是否为传染源的最主要依据是 A．血沉检查 B． X 线检查 C．痰结核菌检查 D．结核菌素试验 E．血结核抗体检查 答案：C 解析：确定肺结核是否为传染源的最主要依据是痰结核菌检查。易错选B。 zy2000-2-105.男，30 岁，低热、盗汗、咳嗽、血痰一月。胸片示右上肺小片状浸润影， 密度不均。确诊应选择的检查是 A．PPD 试验B．痰TB-DNA C．血清中结核抗体 D．痰检抗酸杆菌E．血沉 答案：D 解析：本题是考核实验室检查对肺结核的诊断意义。不论任何部位找到结核菌，便可确诊结 核菌感染，故应选择D。痰的TB-DNA 检查较为敏感，但假阳性较高，因此，不能做确诊 根据，选择B 是不正确的。 zy1999-2-003．肺结核病人在接受抗结核治疗时，对疗效的考核首先要看 A．痰菌阴转B．症状消失C．x 线空洞闭合，炎性阴影消失 D．血沉正常E．血清结核抗体阴性 答案：A 解析：本试题属于问题解决，考核肺结核临床治疗效果的金标准。临床症状、血沉常受多种 因素影响，表现各不相同，X 线变化较慢，只要感染过结核，就可以产生抗体。临床判断中 容易选B，这与临床往往能见到肺结核病人痰菌一直为阴性有关，因此，在答题时需要认真 推敲。 zl2003-1-046 确定肺结核是否为传染源的最主要依据是 A．血沉检查 B． X 线检查 C．痰结核菌检查 D．结核菌素试验 E．血清结核抗体检查 答案：C zl2002-1-017 确诊肺结核最可靠的依据是 A．痰菌阳性 B．血沉增快 C．PPD 皮试阳性 D．低热、盗汗 E．结核接触史 答案：A 解析：痰菌阳性是确诊肺结核最可靠自依据。重复考题。 （二）X 线检查胸部X 线检查是早期发现肺结核的主要方法，诊断肺结核临床类型的主 要根据，判断肺结核活动性与疗效的重要依据。各型肺结核的X 线表现见前述各节。病情 好转时，病变与空洞吸收缩小，密度增高且边缘变清楚；恶化时，病变扩大，出现空洞或增 大，边缘变模糊，出现新病灶或播散病灶。无论好转或恶化，或有浸润、干酪样变与空洞形 成，均属活动性病变；条索状、结节状病灶经一定时间观察稳定不变，或纤维硬结、痰菌阴 性者，属非活动性病灶。(zy2008-1-105；zy2004-2-051;zy2001-2-108;zy2001-2-022;zy1999-2- 002;zl2000-1-056;zl1999-2-034) zy2008-1-105 女，34 岁，干咳1 个月，无发热，盗汗，反复静滴“头孢菌素”半个月来见 效。查体：T36.2℃，双侧颈部均可触及黄豆大淋巴结，质软，活动，双肺未闻及干湿啰音。 为明确诊断，首选的检查是 A．血沉B．胸部X 线检查C．痰找结核菌 D．结核菌素试验E．肺功能 zy2008-1-105 答案：B 与往年试题比较： zy2008-1-105 ； zy2004-2-051;zy2001-2-108;zy2001-2-022;zy1999-2- 002;zl2000-1-056;zl1999-2-034 连续几年都是考察肺结核的分型诊断及其X 线检查特点及意 义。 题干分析：女性患者干咳、盗汗，静滴“头孢菌素”无效。考虑为肺结核，首选胸部X 线检 查。胸部X 线检查是早期发现肺结核的主要方法。 而痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要方法。 结核菌素试验的目的主要是测定人体是否受过结核菌的感染。 正确答案分析：由以上分析，本患者首选的检查是胸部X 线检查。 备选答案分析： X 线检查是是早期发现肺结核的主要方法，可以发现早期轻微的结核病变， 诊断肺结核临床类型的主要根据，判断肺结核活动性与疗效的重要依据。肺结核病影像特点 是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成 空洞和播散病灶。诊断最常用的摄影方法是正侧位胸片。 思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：肺结核的分型诊断及其X 线检查特点及 意义是历年考试重点需牢固掌握。 zy2004-2-051 早期发现肺结核的最主要方法是 A．询问病史 B．X 线检查 C．痰菌检查 D．血沉检查 E．结核变态反应 答案：B 解析：胸部X 线检查是早期发现肺结核的主要方法，诊断肺结核临床类型的主要根据，判 断肺结核活动性与疗效的重要依据。 zy2001-2-108 女，35 岁。肺结核患者，肺内有空洞性病变。最符合的X 线表现是 A．上叶尖后段空洞，壁光整，周围有卫星灶 B．下叶空洞周围大片炎性浸润 C．空洞内壁不规则，凹凸不平 D．厚壁空洞、偏心 E．厚壁空洞伴有液平面 答案：A 解析：患者为成人空洞型肺结核患者。成人肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，且空洞周 围常伴浸润性病变。 zy2001-2-022 不符合肺结核活动期特点的是 A．痰涂片找到抗酸杆菌 B． X 线胸片病灶扩大 C．病灶边缘模糊 D．空洞形成 E．病灶密度高，边界清楚 答案：E 解析：痰涂片找到抗酸杆菌及X 线胸片发现病灶边缘模糊不清、空洞形成，出现播散病灶 时提示肺结核活动。 zy1999-2-002．以下除了哪一项外，均提示有肺结核病情活动 A．痰涂片找到抗酸杆菌B．X 线胸片病灶扩大 C．病灶边缘模糊D．空洞形成 E．病灶密度高，边界清楚 答案：E 解析：本试题属于临床理解、判断题，但实际上是考核肺结核在什么情况下需要抗结核治疗， 什么情况下不需抗结核治疗。考生多能掌握，且区分度较好。E 正确，余为活动性肺结核表 现。 zl2000-1-056 早期发现肺结核最有效的方法是 A．痰菌检查 B．结核菌素试验 C．血沉测定 D．纤维支气管镜检查 E． X 线检查 答案：E zl1999-2-034．判定肺结核临床类型的主要依据是 A．肺部体征B．痰菌检查C．结核菌素试验 D． 全身中毒症状E．胸部X 线征象 答案：E 胸部CT 检查对发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围，尤其是对病变性质鉴别有重要帮助。 （三）结核菌素（结素）试验 1．试剂旧结素（OT），是自结核菌培养提炼之结核菌代谢产物，主要成分结核蛋白，特异 性差。结素纯蛋白衍化物（PPD）为纯洁素，特异性强，不产生非特异性反应。 2．剂量、方法和结果判定1/2000 0.1ml（5 结素单位）左前臂屈侧皮内注射，经48～72 小 时测量局部皮肤肿结，直径＜5mm 为阴性，5～9mm 为弱阳性，10～19mm 为阳性，≥20mm 或局部有水泡、坏死为强阳性。(zy2003-1-308;zl2002-2-073) zy2003-1-308 卡介苗接种后所致结核菌素阳性反应是指硬结直径 A． <5mm B． 5～9mm，3～5 天后反应消失 C． 10～15mm，1 周后留有色素 D． 15～20mm E． >20mm 答案：B 解析：48～72 小时后观测反应结果，硬结平均直径不足5mm 为阴性，≥5mm 为阳性(+)；10～ 19mm 为中度阳性(++)，≥20mm 为强阳性(+++)，局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管 炎及双圈反应等为极强阳性反应(++++)。 zl2002-2-073 做结核菌素试验，看结果应在注射后 A． 20 分钟 B． 12～24 小时 C． 24～36 小时 D． 48～72 小时 E． 1～8 周 答案：D 3．意义阳性示结核菌感染，不一定患病。3 岁以下强阳性反应示有新近感染的活动性结 核病，必须治疗。成人如用1/10000 0.1ml（1 结素单位）皮试呈强阳性，方示体内有活动性 结核病灶；阴性提示未受结核菌感染，或感染4～8 周内机体变态反应尚未充分建立；如无 反应，可在一周后再用5 结素单位皮试（产生结素增强效应），若仍为阴性，则大多数可除 外结核菌感染。淋巴细胞系统免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）、营养不良、 麻疹、百日咳、各种危重病人及应用糖皮质激素、抗肿瘤药者和老年人，常为阴性；严重结 核病亦可阴性。待病情好转，则会阳转。 第七节肺结核……__