支气管肺泡灌洗后注药26189

82 Clinical Medical JO啪 al of China，2003．Vo1．10，No．1 审圊临床 廛 亏 2003年 2月 第 l0卷 第 l期 支气管肺泡灌洗后注药 辅助治疗难治性肺部感染 45例 赖 国祥 柳德灵 陈学香 赖红斌 林庆安 王卫红 王爱民 (南京军区福州总医院呼吸内科 ，福州 350025) ■论著■ 摘要 目的：探讨经纤维支气管镜介入辅助治疗难治性肺部感染的方法和经验。方法 ：选择经全 身抗生索疗法及呼吸物理疗 法效果欠佳 的难治性肺部局 限性感染患者 45例 ，用纤支镜下支气管肺泡灌洗加注药方法辅助治疗 ，选用无菌生理盐水(37℃) 作为灌洗液和稀释液，氨基糖苷类及第 3代头孢菌素气管内给药，观测临床症状和体征及胸部 x线改变。结果 ：45例经全 身 抗生索疗法 、呼吸物理疗法结合支气管肺泡灌洗后注药治疗 1～5次 ，短期 内全部治愈 ，无 1例 出现 严重并发症及感染扩散。 结论 ：支气管肺泡灌洗后注药方法是临床上治疗难治性肺部局限性感染的 1种安全、简便 、有效和经济的方法 。 关键词 纤维支气管镜 支气管肺泡灌洗 肺部感染 治疗 Application of Local Anti——infectines after Bronchoalveolur Lavage in Refrac- tory Pulmonary Infection(a Report of 45 Cases) Lai Guoxiang Liu Delin Chert Xucxiang，et a1．(Department of Pulmonolgy，Fuzhou General Hospi． tal，Fuzhou 350025) 肺部感染是临床常见病、多发病 ，通常采用全身 抗生素疗法 ，但临床上常遇到病情严重 、病程迁延且 治疗效果差 的难治性肺部局限性感染。1996年 1 月--2001年 1月 ，我们运用纤维支气管镜(简称纤 支镜)作支气管肺泡灌洗后注药辅助治疗 45例难治 性肺部感染患者，取得满意疗效 ，如下。 1 I临床资料 1．1 病例 45例皆系住院病人 ，男性 35例，女性 10例，年龄 26～80岁 ，平均 50岁。社 区获得性肺 部感染 19例 ，医院内获得性肺炎 26例。有基础肺 疾病 (包括慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、 支气管肺囊肿等)28例，同时排除肺结核、肺肿瘤等 基础疾患。病变位于肺上叶 5例，右肺中叶 13例 ， 肺下叶 27例。痰培养阳性 26例 ，其 中铜绿假单胞 菌 4例，大肠埃希菌 4例 ，肺炎克雷伯菌 4例 ，鲍曼 不动杆菌 4例，流感嗜血杆菌 2例，金黄色葡萄球菌 3例，表皮葡萄球菌 2例 ，肠球菌 2例 ，肺炎链球菌 1 例。仅有霉菌培养阳性患者不列入本治疗组。 1．2 诊断依据 临床表现符合 1984年卫生部拟定 的肺部感染诊断。全身抗生素疗法按经验治疗 采用青霉素类、氨基糖苷类、头孢菌素类及氟喹诺酮 类或根据痰培养结果应用敏感抗生素治疗，辅以呼 吸物理疗法(如雾化吸入、体位引流等)，治疗 10d以 上复查 ，体温≥37．5℃ ，咳嗽、咳痰、肺部干湿性罗音 无明显改善，胸部 X线示肺部斑片状阴影无 明显吸 收，视为难治性肺炎。 1．3 治疗方法 治疗前签署知情同意书。每 日或 隔日行纤支镜 (Olympus BF—P2o型)检查及治疗 ， 于炎症部位行支气管肺泡灌洗后注药治疗。灌洗液 用无菌生理盐水 (37℃)50～lOOml，每次 10～20ml 反复多次灌洗后吸出。潴 留的呼吸道分泌物 吸尽 后，注入用无菌生理盐水 (37℃)5～lOml稀释的抗 生素溶液，患侧卧位 20～30min。抗生素选用阿米 卡星 0．4g或头孢曲松 1．Og。术后继续全身性抗生 素治疗及呼吸物理治疗。术后第 2天常规胸部 X 线透视检查，结合临床表现，决定是否继续治疗。 1．4 注意事项 术前、术中心理，减轻紧张情 绪，指导病人张口呼吸，手术轻柔快捷，配合娴熟，气 管内重 复 注入 2％利 多 卡 因麻 醉 (总 剂量 低 于 400mg)，减轻咳嗽反射 ，可减轻低氧血症的发 生。 年龄大 、肺功能差者辅以高流量吸氧、心电及血氧饱 和度持续监护。备好抢救药品及器材。术后可能出 现鼻咽疼痛、吞咽不适、咳嗽、咳痰等症状，应耐心解 释，配合吸氧 ，湿化气道 ，体位引流，拍背排痰，佐 以 祛痰、解痉药物 ，多数于 1d内症状好转。 维普资讯 http://www.cqvip.com C D D C D D C D D C D D 中国临床 l主 2003年 2月 第 10卷 第 1期 C~nieal Medical Journal of China，2003．Vo1．10，No．1 83 2 结 果 本组 45例患者，纤支镜检查均见炎症部位支气 管腔内白色或黄脓性黏稠痰液附壁 ，支气管黏膜充 血、水肿或轻度糜烂。治疗后临床症状和体征(包括 体温、咳嗽、咳痰、肺部罗音等)迅速改善，胸部 X线 检查肺部炎性斑片状 阴影均完全消散 、吸收。细菌 清除率为 92．3％(24／26)。5例治疗 1次 ，21例治 疗 2次 ，12例治疗 3次，5例治疗 4次 ，2例治疗 5 次。45例患者治愈时间为 3～10d。无 1例出现并 发症。 3 讨 论 肺部感染通常采用全身性抗生素疗法 ，但临床 上遇到某些病例 ，全身用药效果欠佳。其主要原因 之一是抗生素在患侧肺组织中的分布达不到细菌的 最低抑菌浓度，原 因可能是抗生素渗入肺组织的能 力较差 ；或抗生素活性受肺部炎症和受感染支气管 内部情况的影响 ，抗生素既可被支气管分泌物 内致 病菌产生的酶灭活，亦可被局部酸性环境和渗 出液 的高浓度离子部分灭活，尚可因药物与脓性分泌物 中核蛋白的结合使抗生素活性降低⋯1。另外还与患 侧支气管分泌物引流不畅有关。 经气管内给药是近年应用较多的一种经纤支镜 介入治疗肺部感染的手段 ，优点是有利于支气管腔 内分泌物或痰栓的引流和排 出，以清除细菌和毒素， 有助于支气管黏膜的修复[2]；同时局部高浓度的抗 生素，直接发挥抗菌作用 ，弥补全身抗生素疗法的不 足，减少全身用药的剂量 ，减轻药物的不 良反应。本 组病例 ，纤支镜下均可见感染部位支气管腔 内不同 程度存在黏性痰液的堵塞 ，可能与存在 以下可导致 支气管分泌物黏滞 、引流不畅的因素有关 ：(1)持续 高热 ，体液丧失过多；或用退热剂后大量 出汗，液体 补充不足；(2)大量使用脱水剂；(3)存在基础肺疾 患 ，肺功能差 ，自主排痰能力下降；(4)胸部外伤或手 术使咳嗽活动受限。全部病例经过 1～5次支气管 灌洗加注药治疗，病程明显缩短 ，无 1例出现严重并 发症及感染扩散，疗效满意。 气管内使用的灌洗液或稀释液 ，以生理盐水最 为合适，对肺脏无毒性作用 ，不影响药物的吸收和疗 效，同时对肺功能无影响。气管 内抗菌药物的选择， 以氨基糖苷类及第三代头孢菌素为首选，它们对气 管局部的组织毒性、刺激性及致敏性较小，患者通常 能耐受⋯1。本组病例痰培养细菌阳性患者 中，革兰 阴性细菌感染 占69．2％(18／26)。上述二类抗生素 具有良好的抗革兰阴性细菌作用，可以作为一线药 物的经验治疗。当然有条件者最好根据药敏试验结 果选择抗生素。 参考文献 1 俞森祥，张进川，主编 ．当代 呼吸疗法．第 1版．北京 ：北京医 科大学，中国协和医科大学联合出版社 ，1994：202--220． 2 刘长庭，张进JIl，主编 ．现代纤 维支气管镜诊断治疗学．第 1 版．北京：人民军医出版社，1997：214--293． (上接第 81页 ) 本病无特殊治疗方法。死因主要为肝功能衰竭 及并发症。低蛋白饮食 ，药物降血氨、B族维生素等 治疗尚不肯定。神经生长因子疗效 尚无验证。国外 学者曾行结肠游离术 以降低氨的吸收，因死亡率达 50％已淘 汰。Roberto[8J报告 1例丙肝后 肝硬 化 HM 者行肝移植术，近期疗效明显。Yengue[3J认为 肝移植疗效 目前尚不确切。国内有肝移植后出现神 经系统损害报告 9。肝移植疗效尚待进一步探讨。 参考文献 1 李广宪，张湘玲．肝豆状核病变致肝性脊髓病 1例．前卫医药杂 志。1994，11：342． 2 Sobukawa E，Sakimura K ，Hoshino S，et a1．Hepatic myelopa- thy：an unusu~ neurological complication of advanced hepatic disease．Intern M ed。1994。33：718～722． 3 Yengue P，Adler M ，Bouhdid M 。et a1．Hepatic myelopathy af- ter splenorenal shunting．Acta Gastroenterol Belg，2001，64： 231～ 323． 4 Burgeois S．Hepatic myelopathy．Nearology，1993，43：629～ 632． 5 Demirci M ．Hepatic myelopathy．Neurology，1992，42：983～ 985． 6 张颖萍，骆剑秋．反复发作性皮质盲伴肝性脊髓病 1例．1临床肝 胆疾病杂志 ，2001，17：153． 7 Gospe SM ，Caruso RD，Clegg M s，et a1．Paraparesis hyperman- ganesaemia and polycythaemia．Arch Dis Child，2000，83：439 ～ 442． 8 Roberto T．Improvement of hepatic myelopathy after liver trans- plantation．N Engl M ed，1999，340：1517． 9 陈光 ，黄维惠．肝移植术后神经系统并发症．国外医学神经病学 神经外科分册，2002，29：57～59． 维普资讯 http://www.cqvip.com C D D C D D C D D C D D