中西医结合 保守治疗宫外孕79 例 临床分析__148

２．２　课程体系内容的调整 如中药学与方剂学是较为成熟的中 医基础学科，彼此相对独立，又紧密联系。 分别进行授课，既过多 占用学时，又显啰嗦重复，同时也增加了学生理解和掌握的难度。 对此，我们根据中药、方剂讲解的基本结构（如都讲功效与应用） 相似、分类基本相同的特点（如都有解类、清热类、泻下类 ⋯⋯）把同一类药、剂归为一个章节进行讲解。 在每个章节讲完 药物后，跟着讲本类中具有代表性的方剂（如讲完辛凉解表药后 再讲银翘散等方剂），然后演示自制课件———枟生药学枠中的中成 药照片，可以扩展学生的视野，使其及早了解医药市场情况，打破 了两门课程间的界限，使之系统条理化。 这种调整减少了篇幅， 精练了内容，较好地解决了课时少，内容多的矛盾。 ２．３　精选教学内容，突出教学重点 药学专业的培养对象是从事 一般药物制剂、鉴定和临床合理用药等工作的执业药师，教学内 容应侧重在药而不在医。 例如，中药学部分很多内容（如药物的 来源、产地、采制等）将要在药用植物学、生药学中系统学习［６］ ， 中药学中可不讲或少讲，中药的理论、功效与应用是教学的重点 而重点讲授。 因而课程内容及课时均可相应减少。 ２．４　运用现代化教学手段，提高教学质量 在沿海及京、津、沪等 发达地区，中医药学概论大量使用了多种教学媒体，充分发挥现 代教育技术的作用，突出直观性、生动性和应用性，以达到教学过 程的整体优化，明显提高了中医药学概论的教学质量和效率。 近 年来，我们注意广泛收集适于中医药的影像资料，并把它们制作 成多媒体课件，采用了多种教学媒体在教学中应用。 其结果，受 到了学生的广泛欢迎，大大提高了教学质量。 总之，教学改革是时代前进的需要，科学文化发展的需要，在 教育教学改革的大潮中，中医药学概论教学改革更势在必行。 在 中医药学概论教学中，应不断探索与改革，提高教学质量，使学生 学以致用，更能胜任今后的工作。 参考文献： ［ １ ］　王　建．中医药学概论［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００３． ［ ２ ］　孙广仁．中医基础理论［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００２． ［ ３ ］　朱文锋．中医诊断学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００２． ［ ４ ］　高学敏．中药学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００２． ［ ５ ］　邓中甲．方剂学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００３． ［ ６ ］　郑汉臣，蔡少青．药用植物学与生药学［Ｍ］．北京：人民卫生出版 社，２００４． 礄中西医结合礄 收稿日期：２００７唱０３唱２７；　修订日期：２００７唱０５唱３０ 作者简介：张　超（１９８０唱），女（汉族），山东平原人，现为黑龙江中医药大 学中医妇科专业 ２００５ 级在读硕士研究生，学士学位，主要从事中医妇科 研究工作． 倡通讯作者简介：侯丽辉（１９５１唱），女（汉族），吉林长春人，现为黑龙江中 医药大学临床医学院教授，博士生导师，学士学位，主要从事女性生殖功 能障碍的中西医结合研究工作． 中西医结合保守治疗宫外孕 ７９ 例临床 张　超，冯晓玲，侯丽辉倡 （黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨　１５００４０） 摘要：目的 观察中西医结合治疗宫外孕的临床疗效。 ７９例异位妊娠患者口服米非司酮，肌注甲氨喋呤，并配合中 药宫外孕Ⅱ号方，观察疗效。 结果 ７９例异位妊娠患者中 １７例转行手术治疗，６２ 例保守治疗成功，治愈率 ７８．５％。 结论 中西药联用治疗异位妊娠疗效满意，用法方便，减轻了患者痛苦，有推广应用价值。 关键词：异位妊娠（宫外孕）；　中西医结合；　保守治疗 中图分类号：Ｒ２ －０３　　文献标识码：Ｂ　　文章编号：１００８唱０８０５（２００８）０１唱０２５３唱０２ 　　异位妊娠是妇科常见疾病，近年来发病率有上升趋势，而且 未生育者和未婚者发病人数明显增多，因而保留患者的生育功能 也更加重要。 随着血β－ＨＣＧ测定和 Ｂ超检查的普遍应用及检 测水平的提高，绝大多数异位妊娠能够得到早期诊断，为采用保 守疗法治疗宫外孕提供了有利条件。 我院 ２００４唱０６ ～２００６唱０６ 共 收治宫外孕患者 １０２ 例，保守治疗 ７９例，占同期治疗宫外孕总数 的 ７８．７％。 现报道如下。 １　临床资料 １．１　一般情况 年龄 １４ ～４５ 岁，２０ 岁以下 ２ 例，占 ２．５％；２０ ～ ２９岁 ３６例，占 ４５．７％；３０ ～３９ 岁 ３５ 例，占 ４４．３％；４０ ～４５ 岁 ６ 例，占 ７．５％。 经产妇 １９例，占 ２４．１％；未产妇 ６０例，占 ７５．９％。 １次宫外孕 ６８ 例，占 ８６．１％；２ 次宫外孕 ９ 例，占 １１．４％；３ 次宫 外孕 ２ 例，占 ２．５％。 输卵管妊娠 ７８ 例，占 ９８．８％；宫颈妊娠 １ 例，占 １．３％；其中宫外孕合并宫内妊娠 １例，占 １．３％。 １．２　发病相关因素 盆腔炎 ４６例，占 ５８．２％ ；有盆腔手术史 ２６ 例，占 ３３％；置宫内节育器 ４例，占 ５％；有流产史 ３４例，占 ４３％， 最多者 ５次。 １．３　症状 有停经史 ６９例，占８７．３％，停经最短３０ ｄ，最长７３ ｄ； 下腹痛 ６２ 例，占７８．４％；阴道流血 ６６例，占８３．５％；恶心呕吐 １０ 例，占 １２．７％；晕厥 ２例，占 ２．５％。 １．４　体征 宫颈举痛 ２４ 例，占 ３０．４％；后穹窿饱满触痛 ６ 例，占 ７．５％；附件区有包块或增厚 ５５ 例，占 ６９．６％；腹部压痛反跳痛 ５１ 例，占６４．６％；子宫增大 ３１ 例，占３９．２％；移动性浊音 ５例，占 ６．３％。 １．５　辅助检查 行后穹窿穿刺 ８ 例，占 １０．１％，抽出不凝血 ８ 例，占 １０．１％；Ｂ超检查：附件区有包块 ５１ 例，占 ６９．６％；见到胎 芽及原始心管搏动 ３ 例，占 ３．８％；包块大小 １０ｍｍ ×７ ｍｍ ～５４ ｍｍ×４８ ｍｍ，子宫内膜厚度 ２．７ ｍｍ～１９ ｍｍ；盆腔积液 ４３ 例，占 ５４．４％，最大深径 ５２ ｍｍ；３ 例入院时未做 Ｂ超检查，１ 例合并宫 内孕，其余 ７５例 Ｂ超检查均提示宫内无孕囊；尿 ＨＣＧ： 阳性 ５９ 例，占 ５４．４％，弱阳性 １２例，占 １５．２％，未做 ６例，占 ７．５％，阴性 ２例，占 ２．５％；血β－ＨＣＧ测定：２１．６７ ｍＩｕ／ｍｌ ～７５５．５ ｍＩｕ／ｍｌ， 均大于我院正常值＞８ ｍＩｕ／ｍｌ；血常规、肝功绝大部分正常。 １．６　误诊情况 误诊 ２ 例，占 ２．５％。 误诊为先兆流产 １ 例，急 性阑尾炎 １例。 ·３５２· ＬＩＳＨＩＺＨＥＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＭＡＴＥＲＩＡ ＭＥＤＩＣＡ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ２００８ ＶＯＬ．１９ ＮＯ．１ 时珍国医国药 ２００８ 年第 １９卷第 １期 ２　治疗方法 米非司酮２５ ｍｇ，２次／ｄ口服，连服 ３ ～５ ｄ，甲氨喋呤（ＭＴＸ） ２０ ｍｇ，１次／ｄ，肌注。 一般 １个疗程（５ ｄ），用药后第 ５ ～７天测血 β－ＨＣＧ值，做 Ｂ超检查，若血β－ＨＣＧ值较用药前下降≤１５％， 则给予第 ２疗程的 ＭＴＸ（以上 ７９ 例中，给予第 ２ 疗程 ＭＴＸ的仅 有 ７ 例）。 无论是否使用第 ２疗程的 ＭＴＸ，均在第 １次用药后约 两周再次测血β－ＨＣＧ值及彩超检查，若使用第 ２疗程的 ＭＴＸ， 酌情继续监测血β－ＨＣＧ值及彩超检查。 同时口服中药宫外孕 Ⅱ号方（酌情加减），常用药物：丹参、赤芍、桃仁、莪术、三棱、炒 蒲黄、甘草，１ 剂／ｄ，水煎液 ２００ ｍｌ，早晚服。 在用药后期使用本 院自制中药制剂妇炎灵 ３号灌肠，并配合微波理疗。 治疗过程中 应密切观察患者血压、脉搏等生命体征的变化，观察腹痛、阴道流 血情况及有无药物副作用表现（在 ７９ 例患者中只有少数人出现 轻微的恶心、呕吐及口腔溃疡，对症治疗后症状均缓解或消失）。 若在治疗过程中，患者血 β－ＨＣＧ 值升高或维持高值下降 较慢、Ｂ超检查包块逐渐增大，或腹痛加重剧痛难忍、腹腔出血增 多，应及时行手术治疗。 ３　结果 ３．１　疗效判定 临床症状消失，无腹痛，阴道流血减少或停止，血 β－ＨＣＧ值降至正常或接近正常，Ｂ超检查包块减小或吸收为治 愈；临床症状加重，阴道流血或腹腔出血增多，腹痛剧烈，血β－ ＨＣＧ值升高或下降效果不满意，Ｂ 超检查包块增大而改行手术 治疗为失败。 ３．２　治疗结果 ７９例保守治疗患者中，１７例转为手术治疗，均做 术后病理且病理诊断与临床诊断一致。 ６５ 例保守治疗成功，治 愈率为 ７８．５％，疗程最短 ７ ｄ，最长 ３７ ｄ。 ３．３　不良反应 使用米非司酮与甲氨喋呤可引起胃肠道反应，如 恶心、呕吐、腹泻，及口腔炎、口腔溃疡，治疗过程中少数患者出现 以上不良反应。 一般胃肠道反应不需特殊治疗，经 ３ ～５ ｄ 症状 可自行缓解、消失，对出现口腔溃疡者给予维生素 Ｂ２ ，维生素 Ｂ４ 及口腔护理后很快恢复正常。 ４　讨论 宫外孕又称异位妊娠，是受精卵的正常运行受到干扰或阻碍 形成异位种植而致，最常见的是输卵管妊娠。 盆腔炎、附件炎是 发病的常见和主要原因，人流术后感染、药流后清宫、阑尾切除卵 巢囊肿切除等盆腔手术操作、放置宫内节育器对宫内膜的损伤 等，均可导致盆腔炎、附件炎，而炎症使输卵管黏膜粘连、狭窄，破 坏输卵管黏膜纤毛，易使盆腔内组织器官相互粘连、变硬，使输卵 管弯曲或管壁蠕动减弱，影响孕卵运行不能正常进入宫腔从而导 致异位妊娠。 中医学中无此病名，散见于“妊娠腹痛”“癥瘕”等 疾病中，认为本病为少腹宿有淤滞，冲任不畅，气机阻滞、淤结，损 伤血络溢于少腹而致，为少腹血淤之实证。 药物保守治疗异位妊娠的关键是杀死异位存活的胚胎和滋 养细胞，近年来药物保守治疗异位妊娠取得很大进展，我院采用 西药米非司酮与甲氨喋呤、中药宫外孕Ⅱ号方（加减）三药联用 治疗宫外孕取得较好疗效。 米非司酮是一种新型的孕酮拮抗剂， 具有甾体结构，能够在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产 生较强的抗孕酮作用，使妊娠绒毛及蜕膜组织变性坏死，同时米 非司酮可以促进前列腺素的释放，降低黄体生成激素水平，促使 妊娠黄体萎缩，进而使依赖黄体发育的胚囊坏死。 ＭＴＸ为抗代 谢药是一种叶酸拮抗剂，它通过与二氢叶酸还原酶结合，阻碍具 有活性的四氢叶酸形成，进而干扰 ＤＮＡ、ＲＮＡ和蛋白质的合成， 并且滋养细胞对 ＭＴＸ高度敏感，用药后滋养细胞生长受阻使妊 娠胚胎停止发育。 米非司酮与甲氨喋呤分别从不同角度杀胚，两 药合用加强杀胚作用。 宫外孕属中医“癥瘕”范畴，多为气滞血 淤之证，中药的应用以活血化淤、消癥散结为主要治则。 采用宫 外孕Ⅱ号方主要成分：赤芍、桃仁、丹参、莪术、三棱，具有活血化 淤、消癥杀胚的作用。 据报道，宫外孕Ⅱ号可增加血流量、舒张血 管，改善微循环状况，促进淤血消散，并能增强淋巴系统功能，促 进盆腔内血液、血肿包块的吸收。 米非司酮与甲氨喋呤均有一定副作用，如消化系统症状（恶 心、呕吐等）及口腔溃疡，但杀胚疗效显著；中药杀胚作用较弱， 但对盆腔血肿包块、血液的分解和吸收作用显著，而且可以缓和 米非司酮和 ＭＴＸ的副作用。 单纯使用西药或中药都有一定的局 限性，中西药联合应用，相互协同、优势互补，明显提高疗效。 异位妊娠是妇科常见急腹症之一，以往主要是采用手术的方 法切除患侧输卵管，目前随着人们对异位妊娠的认识和诊断技术 的提高，大多数可做出早期、明确的诊断，为临床药物治疗宫外孕 创造了条件。 我院采用中西药米非司酮、甲氨喋呤、宫外孕Ⅱ号 方，三药联用保守治疗宫外孕，效果满意，方法简单，安全可靠，缩 短疗程，降低费用，满足了患者的生育要求，有广阔的应用前景。 保守治疗宫外孕仍存在一定的风险性，对病例的选择应严格把 握，应在具备手术条件的情况下进行。 参考文献： ［ １ ］　马丽莉．中西医联合用药治疗异位妊娠疗效观察［ Ｊ］．中国临床医 生，２００６，３４（６）：５３． ［ ２ ］　吴　瑾，李先锋，黄绮梨．中西医结合治疗宫外孕的指征和效果分 析［ Ｊ］．现代中西医结合杂志，２００６，１５（１６）：２２０４． ［ ３ ］　佟丽娟．宫外孕的辩证施治探析［ Ｊ］．中医药学刊，２００４，２２（５）：５． ［ ４ ］　李虹英．中西医治疗异位妊娠体会 ［ Ｊ］．现代中西医结合杂志， ２００５，１４（１９）：２５８６． ·４５２· 时珍国医国药 ２００８ 年第 １９ 卷第 １期 ＬＩＳＨＩＺＨＥＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＡＮＤ ＭＡＴＥＲＩＡ ＭＥＤＩＣＡ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ２００８ＶＯＬ．１９ ＮＯ．１