60 例 脑梗死出血性转化临床分析__2011031709463589

等方面不同,各国的 TOAST 分型不同有关。女性心源性栓塞 型卒中比例明显高于男性, 与房颤在女性脑卒中病人中的比例 较高有关系,女性小动脉闭塞型卒中的比例高于男性, 与文献 [ 3]的研究结果不同, 可能与本研究中女性病人高血压比例偏高 有关。 本研究认为,脑卒中常见发病危险因素和类型存在性别差 异。女性脑卒中病人的平均年龄高于男性, 吸烟和饮酒是男性 病人独立的危险因素,而高血压和房颤是女性病人独立的危险 因素,脑卒中病人中男性的比例高于女性, 对缺血性卒中病人进 行 TOAST 病因分型差异无统计学意义。在进行脑卒中健康教 育、一级预防和二级预防时, 除了预防共同的危险因素, 对于男 性病人应强调戒烟、戒酒, 对于女性病人应积极监测血压和对心 脏的检查,控制房颤发生, 以减少脑卒中的发生。 参考文献: [ 1] � Glader EL, Stegmayr B, Norrving B, et al . Sex dif feren ces in man agem ent an d outcome af ter st roke: A Sw edish nat ional perspect ive [ J ] . St roke, 2003, 34( 8) : 1970�1975. [ 2] � 张媛,刘新峰,徐格林.南京卒中注册项目的初步研究结果[ J ] .中 国卒中杂志, 2006, 1( 1) : 12�14. [ 3] � A rboix A, Oliveres M , Garcia�E roles L, et al . Acute cerebrovas cu� lar diseas e in w omen[ J] . Eu r Neurol, 2001, 45( 4) : 199�205. [ 4] � H olroyd�Ledu c JM , Kapral MK, Aust in PC, et al . S ex differences and similarit ies in the m anagem ent and outcome of st roke pat ients [ J] . S t rok e, 2000, 31( 8) : 1833�1837. 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Lan cet Neurol, 2003, 2: 43�53. 作者简介:刘锦峰,现工作于阳泉煤业集团总医院(邮编: 045000) ; 潘邑 水、任建龙、郑雅琼,工作于阳泉煤业集团总医院。 (收稿日期: 2010�06�08) (本文编辑 郭怀印) 60例脑梗死出血性转化临床分析 郭春生, 崔 � 颖,郑 � 华 中图分类号: R743. 1 � R255. 2� � � 文献标识码 : C � � � 文章编号: 1672�1349( 2010) 10�1266�03 � � 脑卒中具有发病率、复发率、致残率及致死率都很高的特 点。在我国,脑卒中年发病率约为 73. 7~ 75. 1/ 10 万, 病死率约 40. 5~ 98. 5/ 10 万, 占我国居民死因第二位[ 1]。其中部分脑梗 死病人发生出血性转化( H T ) ,对临床转归产生一定影响。欧洲 急性卒中协作组( ECASS) [2, 3]提出根据 CT 表现可将 HT 分为 四型, H I1 :梗死边缘小的斑片状出血; H I2 : 梗死区中较大的(融 合成片)斑片状出血, 无空间占位效应; PH1 : 梗死区中的血肿不 足梗死量的 30% ,有轻微的占位效应; PH2 : 血肿大于梗死量的 30% ,有明显的空间占位效应。本文收集北京市丰台医院神经 内科 2005 年 � 2008 年收治的 60 例脑梗死出血性转化病人的 临床及神经影像学,分析 H T 的相关因素和对近期预后的 影响。 1 � 资料与方法 1. 1 � 一般资料 � 收集北京市丰台医院神经内科自 2005 年 � 2008 年收治的 60 例脑梗死出血性转化病人的临床及影像学资 料。所选病例均符合第四次全国脑血管病学术会议制定的脑梗 死诊断标准[4] ,经 CT / MRI 证实脑梗死后有出血性转化。其中 男 38 例,年龄 21 岁~ 86 岁( 59. 79 岁 12. 85 岁) ;女 22 例, 年 龄 52 岁~ 89 岁( 69. 50 岁 9. 52 岁 )。发病至就诊时间 3 h 至 15 d( 2. 84 d 2. 92 d) ; 脑梗死后出现出血转化时间 1 d~ 25 d ( 9. 80 d 6. 86 d)。 1. 2 � 观察指标 � 首发临床症状如偏瘫、言语障碍、意识障碍等; 发病至就诊的时间及发生 HT 时间; 既往疾病史及烟酒嗜好史; 入院第一次血压、末梢血小板计数、尿蛋白定性、血脂检查、 凝血四项测定、血糖检查、发病前治疗方法。发病时及发病 1 周 或病情加重时行 CT / MRI 检查。根据美国国立卫生研究院脑 卒中量表( N IHSS)对病人于病初及出院时各评分 1 次, 以第 2 次评分减少作为脑功能改善的指标。 1. 3 � 基础疾病 � 高血压 35 例,糖尿病 18 例, 高脂血症 15 例, 冠心病 15 例,房颤 17 例,脑卒中 16 例,原发性血小板减少性紫 癜 2 例, 血小板增多症 1 例,吸烟 14 例,饮酒 10 例,高血压合并 糖尿病 16 例,高血压合并脑卒中 14 例,无任何病史 2例。 1. 4 � CT / MRI表现 � 前循环缺血 49例 ,病灶在基底节区 9 例, 顶叶 8 例,颞叶 5 例,额叶、顶叶、颞叶 27 例;后循环系统缺血 11 例, 病灶在枕叶 4 例,小脑半球 1 例, 枕叶、颞叶 4 例, 丘脑 2 例; 两个动脉系统均受累者 4 例。HI1 16 例, HI2 15 例, PH 1 21 例, PH2 8 例。 1. 5 � 经颅多普勒超声 ( T CD )及颈动脉超声 ( CA )检查 � TCD 示: 脑动脉硬化 47例, 颅内血管狭窄或闭塞 32 例; CA 示: 狭窄 16例, 闭塞 10例。 !1266! CHINESE JOURNAL OF INTEGRAT IV E M EDICINE ON CARDIO�/ CEREBROVASCU LAR DISEA SE � Octob er � 2010 � Vol. 8 � No. 10 1. 6 � 治疗方法 � 抗血小板治疗方法包括有口服拜阿司匹林、波 立维及静脉输注丹奥等 45 例; 溶栓应用 r t�PA 2 例; 抗凝应用 低分子肝素皮下注射 5 例; 清除自由基治疗 13 例; 清除脑水肿 应用甘露醇静脉推注或甘油果糖静脉输注 25例; 降纤应用巴曲 酶注射液(东菱迪芙)静脉输注 11 例; 活血化瘀治疗: 应用舒血 宁、川芎嗪、丹红等静脉输注 55 例。 1. 7 � 统计学处理 � 应用 SPSS12. 0 统计软件,计量资料采用均 数 标准差 ( x s )表示 , 采用独立样本 t检验或配对 t检验 , P < 0. 05 为差异有统计学意义。 2 � 结 � 果 2. 1 � 入院检查结果(见表 1) � H I 及 PH 病人, 在年龄、末梢血 小板计数、凝血四项、血脂及血糖方面无统计学意义 ( P > ∀ 0. 05) ,而在性别及尿蛋白测定方面有统计学意义( P < 0. 05) , PH 组男性明显多于女性病人, 且入院初次尿蛋白测定阳性率 明显偏高。 表 1 � 60例病人入院检查结果 类型 n � 性别(例) �男 女 年龄 岁 血小板计数 g/ L PT s TT s APTT s HI 31 21 17 61. 45 12. 63 242. 68 77. 18 13. 67 1. 25 26. 84 4. 55 37. 23 13. 40 PH 29 10 12 65. 38 12. 41 217. 93 81. 45 13. 62 1. 25 17. 88 3. 41 34. 59 5. 56 类型 FIB g/ L INR 血糖 mmol/ L � � � � 尿蛋白(例) � � � � 阴性 可疑阳性 阳性 � � � 血脂(例) � � � 正常 偏高 偏低 HI 3. 32 1. 41 1. 09 0. 12 7. 25 4. 03 30 4 5 25 12 1 PH 3. 42 1. 53 1. 08 0. 11 8. 22 4. 02 10 3 8 10 9 3 � � 注: PT 为凝血酶原时间; TT 为凝血酶时间; APT T 为活化部分凝血活酶时间; FIB为纤维蛋白原; INR为国际化标准比率。 2. 2 � 各型出血转化病人入院及出院时 NIHSS 评分比较(见表 2) � HI1、HI2 型病人入院时及出院时 NIH SS 评分差异有统计 学意义(P < 0. 01) ; PH 1、PH 2 型病人入院时及出院时 NIH SS 评分差异无统计学意义(P > 0. 05)。 表 2 � 各型出血转化病人入院及出院时 NIH SS 评分比较( x s) 分 类型 入院时 出院时 P H I1 10. 69 1. 95 6. 69 1. 42 < 0. 01 H I2 11. 71 2. 24 9. 07 1. 65 < 0. 01 PH1 10. 38 1. 19 9. 33 1. 12 > 0. 05 PH2 17. 11 3. 87 12. 50 2. 67 > 0. 05 3 � 讨 � 论 当前关于 HT 的发病机制众说不一。多数学者认为 H T 所 涉及的病理生理学机制包括 : 血管壁缺血性损伤; 闭塞血管再 通;侧支循环建立。动脉阻塞后, 其远端血管缺血缺氧,使血管 内皮细胞肿胀, 血管壁受损, 同时脑组织软化, 失去对血管的支 持作用, 使管壁进一步扩张; 动脉阻断后血液断流,其远端动脉 麻痹扩张,血栓或栓子本身自溶或使用溶栓药物都可使栓子向 远端移动使血管部分再通。再通后的高压血流进入已有破损的 血管内,从而引起出血[ 5]。 一般来说,大脑皮质下中心区脑梗死及大面积脑梗死易发 生 H T。脑梗死体积超过 10 cm3 , 94. 4%病人经 MRI 检查可发 现HT [6]。本文中大脑皮质下中心区脑梗死者 46 例( 76. 67% ), HT更多见于男性病人 , 多出现于发病1周左右 , 前循环缺 血者居多。Rodr iguez等[7] 通过对2 0 0例2 4 h内发生进展的 缺血卒中病人进行尿样分析后认为: 蛋白尿是 H T 独立预测指 标,尤其是急性缺血卒中病人出现最严重出血的预测指标。本 组资料显示, PH 型病人入院初次尿蛋白测定阳性率明显偏高, 与文献报道基本一致,进一步提示了脑梗死发生 HT 时入院初 次尿蛋白测定阳性者更易于发生 PH。在试验及临床实验中发 现缺血卒中后应用 rt�PA 所致 H T 与高血压水平有关[8]。 ECASS#发现基础收缩压水平与 PH 有关[9]。本文分析得出 H T 与高血压病史有关, 但未得出急性期收缩压及舒张压水平 与 PH 有明显关系。在急性脑缺血时,高血糖水平可加重神经 症状和体征, 导致神经病理改变的显著增强, 促进脑水肿进 展[ 10]。Ribo 等[11]研究认为高血糖通过加速缺血脑损伤对卒中 病人有促病情恶化影响, 而且其抗纤溶作用也能影响再灌注。 在 t�PA 治疗的病人, 急性期高血糖状态可能妨碍纤溶过程, 延 迟缺血半暗带的再灌注。本文发现高血糖与 H T 有关, 但与 H I、PH 无明显关系。卒中严重程度增大、较低的低密度脂蛋白 水平及吸烟史与缺血卒中再通治疗后更高的症状性 HT 风险有 关。心源性脑梗死是 H T 的危险因素之一[ 12]。心源性脑梗死 在无临床恶化表现者 ,发生 H T 的几率是 68. 6% [ 4]。本组病历 未涉及心源性脑梗死故未在此方面加以阐述。另外房颤也是 H T 的危险因素之一[ 13]。本文中房颤与 HT 有关。缺血损害 组织的 HT 在卒中存活者中并不影响康复转归[ 2]。PH 2 亚型 可导致病情恶化, 预后较差[ 14]。 由于样本量有限 ,本文未发现抗血小板、静脉溶栓、抗凝、清 除自由基、清除脑水肿、降纤治疗及活血化瘀治疗明显增加 H T 风险。本文通过对各亚型入院及出院时 NIH SS 评分进行统计 学分析得出: H I( H I1、H I2 )亚型出院时 NIH SS 评分较入院时明 显减少, 预后最好; PH2 亚型死亡率 55. 56% , 出院时 NIHSS 评分较入院时无减少 ,提示预后最差。与文献报道基本一致。 参考文献: [ 1] � Zhaosu Wu, Ch ong hua Yao, Dong Zhao, et al . 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CHINESE JOURNAL OF INTEGRAT IV E M EDICINE ON CARDIO�/ CEREBROVASCU LAR DISEA SE � Octob er � 2010 � Vol. 8 � No. 10