中西医结合 治疗卡马西平重型药疹1 例__中西医结合治疗卡马西平重型药疹1例

· 2692· 现代中西医结合杂志 Modem Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2010 Jul，19(21) 砜对本病有治疗作用，可单独使用 ，也可与皮质激素合并使 用。米诺环素和少数情况下其他抗生素对坏疽性脓皮病有治 疗作用。当疾病呈进行性发展时使用激素不能迅速缓解病情 时，要加用免疫抑制剂，虽然在过去使用硫唑嘌呤、环磷酰胺、 苯丁酸氮芥有效，但激素及环孢素已成为治疗坏疽性脓皮病 的一线药物⋯。用环孢素治疗有显著的疗效，包括许多对激 素治疗和使用免疫抑制剂无效的病例。在非常严重、发 展迅速的病例，首先应该考虑给予环孢素 A治疗，以控制病 情。他克莫司和霉酚酸酯有同样的效果，但是使用这些药物 的经验还很有限 。其他有效果 的药物还包括沙度利 胺 、碘 化 钾、盐酸赛庚啶和尼古丁胶。血浆置换和静脉内注射人体免 疫球蛋白的治疗措施最好保留用于那些对常规治疗失败的病 例。高压氧治疗已成功用于许多患者 ，它的作用是迅速缓 解疼痛。疾病控制后，可立即进行同种异体皮移植或者自 体表皮移植 ，供体部位 面积小 ，未见有多价变态 反应的报道 ， 可能是因为患者 已处于充 分的免疫抑制状态。 [ 参 考 文 献 】 [1] Liu ZH，Lu XL，Fu MH，et a1．Pyoderma gangrenosum with pulmo— nary involvement?[J]．Eur JDermatol，2008，18(5)：583—585 [2] Field S，Powell FC，Young V，et a1．Pyoderma gangrenosum mani- resting as a cavitating lung lesion[J]．Clin Exp Dermatol，2008，33 (4)：418—421 [3] Boh EE．Painful non-healing leg ulcers[J]．J Am Acad Dcmatoc， 2004，51(5)：847—849 [4] 刘辅仁．实用皮肤科学[M]．3版．北京：人民卫生出版社， 2005：823—824 [5] Trevor Brooklyn，Giles Dunnill，Chris Probert．Diagnosis and treat- ment of pyoderma gangrenosum[J]．BMJ，2006，333(7560)：181一 l84 [6] 吴志华．现代皮肤性病学[M]．广州：广东人民出版社，2000： l78—180 [7] Hasselmann DO，Bens G，Tilgen W，ct a1．Pyoderma gangreno- sum ：clinical presentation and outcome in 18 cases and review of the literature[J]．J Dtsch Dermatol Ges，2007，5(7)：560—564 [8] Tutrone WD，Green K，Weinberg JM，et a1．Pyoderma gangreno— sum：dermatologic application of hyperbaric oxygen therapy[J]．J Drugs Dermatol，2007，6(12)：1214—1219 [收稿日期】 2010—0l—lO 中西医结合治疗卡马西平重型药疹 1例 秦悦思 ，郝平生 ，史兰辉 (1．成都中医药大学，四川 成都 610075；2．四川省中医院，四川 成都 610075) [关键词】 中西医结合疗法；卡马西平；重型药疹 [中图分类号] R758．25 [文献标识码】 B 1 病历介绍 患者，女 ，37岁，2008年 11月 19日就诊。患者入院前 1 周，背部出现绿豆至蚕豆大小不等的红斑，当时未予重视及治 疗。3 d前，患者口腔内出现水疱，自觉不适，伴 口唇微肿 、疼 痛，且皮肤上红斑范围扩大。1 d前，皮损泛发全身，大小不 一 ，色暗，红斑中心颜色更暗，伴水疱 ，并伴有气紧、胸闷等不 适，遂于门诊以“药疹”收入我院治疗。患者有坐骨神经痛病 史，曾于2 d前服用卡马西平，无明显不适，入院前 1周再次 服用过卡马西平。人院查体 ：T 37．5℃，P 90次／min，R 20 次／rain，BP 120／80 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。睑结膜 充 血，口腔黏膜充血糜烂，咽部充血，扁桃体 l度肿大，心、肺、腹 及神经系统未查见异常。皮肤专科检查：全身泛发水肿性暗 红斑，大小不一，绿豆至蚕豆大小，中间伴水疱、脓疱，颜色较 暗，呈靶型表现。患者神志清楚 ，步入病房，纳眠差，大便干， 小便黄 ，舌红 苔 白腻 ，脉 弦。入 院诊 断 ：中医诊 断 为 中药 毒 (湿热蕴肤)，西医诊断为多形红斑性药疹。小便常规：白细 胞(+)，红细胞3～5个／HP，血常规、大便常规、肝肾功能、电 解质等指标未发现异常。人院后嘱患者停用卡马西平，予地 塞米松 12．5 ms／d、葡萄糖酸钙 20 mL／d、维生素 c 2．0 g／d、西 替利嗪 10 mg／d、硫糖铝混悬剂 10 mL 3次／d口服，氯霉素眼 【文章编号] 1008—8849(2010)21—2692一O2 液滴眼适量。皮损处予大换药、口腔护理及外阴护理。治疗 3 d后，患者面部及全身皮损颜色逐渐变淡，水疱逐渐干涸结 痂。患者突然烦躁不安，体温升高至 38．3℃，P 100次／min， 面部红肿，口唇肿胀 ，大便 3 d未解 ，小便量少且黄 ，其家人诉 其口腔及咽部疼痛，无法饮水及进食。急查血常规：白细胞 15．6 ×10’L～ ，中性粒细胞百分比82．-7％，淋巴细胞百分比 7．3％，总蛋白46．2 g／L，白蛋白28．7 g／L；胸片示无异常。予 制霉菌素口腔护理，防止白色念珠菌感染，并加头孢哌酮钠舒 巴坦钠 0．2 g每 日2次、替硝唑 100 mL／d抗感染 ，伊曲康唑 0．2 g每 日2次抗真菌。治疗 1 d后，患者体温下降至 36．8 ℃，未见新发皮损，原有皮损颜色逐渐变浅，外阴部疼痛好转， 口唇微肿，稍觉疼痛，能进少量流质食物，一般情况好转。见 效 3 d后激素开始减量 ，改为 10 mg／d，3 d后再减为 7．5 mg／ d，以后逐渐改为泼尼松口服。继续治疗 5 d后，饮食及二便 基本正常，停用伊曲康唑，皮损基本结痂，面部肿胀较前明显 好转，外阴疼痛缓解，自觉神疲、腰酸、盗汗，予以中药益胃汤 和二至丸加减，药物组成 ：南沙参20 g、麦冬 15 g、生地 2O g、玉 竹 10 g、太子参 30 g、女贞子 30 g、旱莲草 l5 g、银花 l5 g、牛蒡 子 30 g、丹皮 15 g、僵蚕 15 g。每日1剂，水煎分3次服。服药 1周后 ，患者一般 情况 尚可 ，未诉 明显 不适 ，复查血 常规及生 现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2010 Jul，19(21) ·2693· 化均无异常 ，予以出院，嘱门诊随访。 2 讨 论 重型多形红斑性药疹是一种严重的大疱型多形红斑，除 皮肤损害外，眼、口、外生殖器等均可出现严重的黏膜损害，有 明显糜烂 、渗出 ，常伴寒战 、高热；亦可并发支气管炎 、肺炎 、胸 腔积液及肾脏损害。中医称药疹为“中药毒”，此病名最早见 于《诸病源候论》，其发病 中医认 为总因察赋不 耐 ，邪 毒 内侵 所致 j。 卡马西平是抗癫痫和止痛的常用药物，随着临床应用增 多，该药所致药疹的发病率也明显增高。卡马西平所致中药 毒有如下特点：潜伏期较长；临床表现呈多样性，临床症状严 重，易出现重型药疹 ；内脏损伤多见 。所以因本药弓l起的 中药毒应引起医疗工作者的重视。 关于药疹的治疗，停用可疑药物是治疗的关键。笔者认 为近期第一次使用的药物都应该认为是可疑药物。所有 的可 疑药物均应停药，同时及时使用强的抗过敏药物，首选糖皮质 类 固醇激素，并应根据皮损 及病情递减 。笔者认 为减 激素不 能以应用时间为标准，而应根据患者的病情，尤其是重型药 疹，减激素应讲一个“稳”字。对于重型药疹，加强支持治疗 及局部皮损的护理 、防止感染 也非常重要 ，局部处理 以消炎 、 干燥 、支持 和防止继 发感 染为原则 。而针对 眼、口、外 生殖器 出现糜烂、渗出等严重的黏膜损害，应加强护理。 中药在治疗本病方面可起到协同作用，早期因热毒应以 祛邪为主，特别是邪毒炽盛时，应加强“清热解毒”之功。后 期以“养阴”为主，古人云“留得一份津液，便有一份生机”。 本病发展过程中，内蕴邪热久羁，易劫夺阴液，加之久用激素 伤阴 ，本病后期的气 阴耗伤尤为突出。初期 以黄连解毒汤 、犀 角地黄汤等清热解毒凉血为主，如大便结时可加大黄等以通 腑泄热，如发热甚时可加银翘白虎汤清气分热毒；后期可用生 脉饮、益胃汤、二至丸等辨治，但不忘清解余毒。此外，中药外 治也具有制剂简单、价廉效佳的特点。笔者认为黄柏溶液制 剂简单，外治本病效佳 ，主要用于表现为糜烂、水疱的皮损。 黄柏对多种细菌 (如金 黄色葡萄球菌 等)以及常见的致病 性 真菌有抑制作用，可减轻局部充血，使炎症消退，促进皮损修 复 。后期皮损干燥、结痂时，可予紫草油(紫草、地榆、黄 柏)外涂患处，以润肤解毒、生肌止痛。 [ 参 考 文 献 】 [1] 欧阳恒．新编中医皮肤病学[M]．北京：人民军医出版社， 2000：282 [2] 戚稼，陶诗沁，尹兴平，等．卡马西平药疹28例临床分析[J]． 岭南皮肤性病科杂志，2008，12(6)：332—333 [3] 艾儒棣．中医外科特色制荆[M]．北京：中国中医药出版社， 2008：178 【收稿日期] 2009—11—15 剖宫产术后子宫感染 1例 董素云，杜晓辉 ，肖永峰 ，刘耀猛 (河北省河间市人民医院，河北 河间 062450) [关键词] 音l宫产；术后子宫感染 [中图分类号】 R719．8 [文献标识码] B 【文章编号】 1008—8849(2010l21—2693—02 1 病历介绍 患者 ，24岁，于 2007年 l0月 7日 10：50因阵发性腹痛半 天、阴道流水2 h入院。患者孕期平顺，未规律体检。入院时 检查血压正常，心肺正常，产科检查：宫高33 cnl，腹围100 cm， 先露头，左枕前位，胎心 140次／rain，宫臼开大 7 eln，已破膜， 先露达坐骨棘水平上 1 eln，骨盆测量正常。宫口开全 2 h后， 因先露转为左枕横位，相对头盆不称行剖宫产术，术中因先露 位置低，头位娩出困难，取子宫倒“T”型切口，足牵引娩一女 性新生儿 ，阿氏评分 l0分。羊水粪染 。术 中出血约 100 mL， 术后抗生素补液治疗。术后第 l天体温 37．7℃、37．4℃、 38．6 oC 、37．2 oC。第2天上午37．4℃，患者及家属坚决要求 出院 。术后第 8天因腹 部切 口有脓液 渗出反院 ，人 院后予 清 创引流，抗生素静点。3 d后仍不见好转。又在麻醉下行清创 缝合术。术中见脓性分泌物来源于宫腔，宫腔脓液自子宫纵 切口的顶端流出。清除脓苔及坏死组织，擦净宫腔，反复冲洗 后问断缝合子宫切口。宫腔放置“T”型引流管。清除腹壁坏 死组织 ，放 置腹 腔引流 管 ，减 张缝合 腹壁 全层。术 中出血 约 300 mL。术后全身抗生素应用及营养支持。术后前 3 d患者 体温正常，术后第 4天下午患者体温达 38℃，当日血常规结 果正常。患者强烈要求转院治疗。经上级医院继续保守治疗 后出院。出院时间不详。 2 讨 论 产后子宫感染，被称为子宫炎伴盆腔蜂窝组织炎，剖官产 分娩产妇产后子宫炎发生率高于阴道分娩者，与产后子宫感 染的有 关因素包括：剖宫产、破膜时间延长 (大于 24 h)、产程 时间大于 12 h、贫血、肥胖、营养不良、急诊手术、产后出血、阴 道指诊检查次数、合并阴道炎、宫颈炎等。其中剖宫产 破膜 时间延长和产程延长是引起产后子宫感染的最重要的原因。 在三者同时存在时，产后子宫感染的发生率可达 85％。本例 患者具备其中2个原因：急诊剖宫产和第二产程延长，并且患 者人院前已破水。与产后子宫感染有关的术中因素有：术中 时间过长 ，手术时间超过 1 h感染即增大 1．5倍 ；术 中缝针过密 引起组织缺血坏死 ；术中止血不 良引起血肿形成，血肿直径 <5 cm者多可自然吸收，直径 >5 cm多数变成脓肿，产妇表现为