《2011年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读

国际妇产科学杂志 2011年 4月第 38卷第 2期 J Int Obstet Gynecol袁April 2011袁Vol. 38袁No. 2 ·与指南· 2011年 1月美国国立癌症综合网渊National Comprehensive Cancer Network袁NCCN冤 公布了 叶2011 年宫颈癌临床实践指 南曳遥2011年指南以国际妇产科联盟渊Federation of Gynecology and Obstetrics袁FIGO冤2009年妇科肿瘤新分期标准为基础袁对 2010版 NCCN宫颈癌临床实践指南进行了修订遥 叶2011年 NCCN宫颈癌临床实践指南曳主要更新 1援 调整了原有的分期方法袁以 FIGO 2009年妇科肿瘤新 分期标准为基础袁将域A期细分为域A1期渊肿瘤直径臆4 cm冤 和域A2期渊肿瘤直径跃4 cm冤遥 2援 在指南中新增了野放疗原则冶一节袁详细论述了宫颈癌 放射治疗原则遥 3援 对于淋巴血管腔隙受累的玉A1期患者袁2010年指南 推荐的治疗方法共有 3种袁 其中第 3种为 野次广泛子宫切除 术+盆腔淋巴结切除术渊淋巴结切除术为 2B级证据冤冶遥 2011 年指南更新为院有淋巴血管腔隙浸润者袁可选择淤次广泛子宫 切除+盆腔淋巴结切除术袁 或于有生育要求者行宫颈切除术遥 即放宽了这些患者保留子宫的适应证遥 4援 对于玉A2期患者袁2010年指南推荐的放疗为野近 距离放疗+盆腔放疗冶袁2011 年指南更新为院野近距离放疗依盆 腔放疗冶袁即将常规盆腔放疗改为选择性遥 因有报道部分患者 只需接受近距离放疗即可治愈遥 5援 2009年指南开始把希望保留生育功能患者的宫颈广 泛切除术的适应证扩大到全部玉B1 期袁但 2011年指南重新 缩小了该适应证袁仍推荐肿瘤直径臆2 cm的玉B1 期患者才接受 宫颈广泛切除垣盆腔淋巴结切除依腹主动脉旁淋巴结取样遥 6援 在意外发现的宫颈癌中袁2010年指南推荐野对于玉B2 期及以上的患者可选择性进行麻醉下膀胱镜/直肠镜检查冶袁 2011年指南则将这条建议删去遥 7援 随访一节中新增项目指出袁需要就复发症状对患者进 行宣教曰此外还指出袁正电子发射计算机断层扫描渊PET-CT冤 对于发现孤立性复发灶或持续性病灶有帮助袁 有时可为患者 提供挽救性治愈机会遥 8援 2010年指南指出袁对于非中心性复发可进行野盆腔廓 清术或肿瘤切除袁 并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中 放疗冶遥 2011年版删去野盆腔廓清术冶袁提示此类患者不易接受 或没有必要接受盆腔廓清术遥 9援 对于发生远处复发且病灶可切除的患者袁2010年指南 推荐治疗方法包括野放疗垣同步化疗冶袁2011年指南修改为野放 疗依同步化疗冶袁化疗由常规变为选择性遥 10援 2010年指南中袁 治疗复发或转移性宫颈癌时支持一 线联合方案野顺铂/紫杉醇冶的证据等级为 1级袁2011年修改为 2A级曰二线方案中删除表柔比星和多柔比星脂质体袁并将支 持使用培美曲赛和长春瑞滨的证据等级由 2B级修改为 3级遥 综上所述袁2011 年 NCCN指南主要进行的修改包括院淤 采用了 FIGO 2009年分期标准遥 于扩大了玉A1期合并淋巴 血管腔隙浸润患者保守治疗的指征袁 这些患者也可仅接受宫 颈切除术遥 盂再次修订了宫颈广泛切除术的指征袁采用 2008 年指南推荐的适应证袁 只有肿瘤直径臆2 cm的玉B1期患者 才适合接受宫颈广泛切除术遥 2011年版 NCCN宫颈癌临床实践指南主要 一尧分期 宫颈癌的分期仍未行临床分期袁但采用 FIGO 2009年更新 后的临床分期标准遥2009年临床分期将域A期细分为域A1期 渊肿瘤直径臆4 cm冤和域A2期渊直径＞4 cm冤袁见表 1遥 二尧治疗 无淋巴血管腔隙浸润 者袁可选择筋膜外子宫切除术袁有生育要求或无法手术者袁可 《2011年 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读 李 晶 罗祥美 林仲秋 FIGO分期 肿瘤范围 原发肿瘤状态无法评估 无肿瘤存在的证据 原位癌 宫颈肿瘤仅限于子宫渊无论有无扩散至宫体冤 镜下诊断的浸润性宫颈癌遥肿瘤浸润深度约5.0 mm袁水平 浸润不超过 7.0 mm遥 脉管浸润尧淋巴结状态不影响分期 浸润深度约3 mm袁宽度<7 mm遥 浸润深度>3 mm且<5 mm袁宽度<7 mm 肿瘤肉眼可见袁或镜下诊断时肿瘤范围超过玉A2 肿瘤直径臆4.0 cm 肿瘤直径跃4.0 cm 肿瘤超过宫颈袁仍未侵犯骨盆壁或阴道下 1/3 未发现肿瘤侵犯宫旁组织 肿瘤直径臆4.0 cm 肿瘤直径跃4.0 cm 发现肿瘤侵犯宫旁组织 肿瘤达到骨盆壁或渊和冤阴道下 1/3袁或引起肾积水或肾脏 无功能 肿瘤侵犯阴道下 1/3袁但未侵犯骨盆壁 肿瘤侵犯骨盆壁袁或引起肾积水或肾脏无功能 肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜袁和/渊或冤超出真骨盆范围渊出现 泡状膀胱不是诊断郁期的依据冤 肿瘤播散至邻近器官 肿瘤播散至远处器官 表 1 2009年 FIGO宫颈癌分期 Tx T0 Tis 玉 玉A 玉A1 玉A2 玉B 玉B1 玉B2 域 域A 域A1 域A2 域B 芋 芋A 芋B 郁 郁A 郁B 作者单位院 510120 中山大学孙逸仙纪念医院 166窑 窑 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 万方数据 国际妇产科学杂志 2011年 4月第 38卷第 2期 J Int Obstet Gynecol袁April 2011袁Vol. 38袁No. 2 行宫颈锥切袁切缘阴性者术后随访观察曰有淋巴血管腔隙浸润 者袁可选择次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术袁有生育要求 者行宫颈切除术遥 共 3种: 淤广泛子宫 切除+盆腔淋巴结切除依主动脉旁淋巴结取样遥 于近距离放 疗依盆腔放疗袁A 点剂量为 75耀80 Gy遥 盂有生育要求者袁可采 用宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除依主动脉旁淋巴结取样遥 共 3种院 淤广泛 子宫切除+盆腔淋巴结切除依主动脉旁淋巴结取样 渊1级证 据冤遥于盆腔放疗+近距离放疗袁A点剂量 80耀85 Gy遥 盂有生育 要求的玉B1期患者袁如果肿瘤直径臆2 cm可行宫颈广泛切除 术+盆腔淋巴结切除依主动脉旁淋巴结取样遥 45岁以下且未绝 经的早期鳞癌患者可保留卵巢遥 共 3种院 淤盆 腔放疗+包含顺铂的同期化疗 渊指顺铂单药或顺铂加氟尿嘧 啶冤+近距离放疗袁A点总剂量逸85 Gy渊1级证据冤遥 于广泛子 宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样渊2B级证据冤遥 盂盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗袁A点总剂量 75耀80 Gy袁放疗结束后行辅助性子宫切除术渊3级证据冤遥 以上病例若选择了手术治疗袁 应根据术后病理检查结果 决定是否需要补充治疗遥 当淋巴结阴性但合并原发肿瘤体积 较大尧有宫颈深层间质浸润和渊或冤淋巴血管腔隙侵犯等高危 因素者袁可补充盆腔放疗渊1级证据冤依以顺铂为基础的同期化 疗渊2B级证据冤曰淋巴结阴性且无高危因素者可选择观察遥 若盆腔淋巴结阳性尧和渊或冤切缘阳性尧和渊或冤宫旁淋巴结 阳性袁 术后需要行盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗 渊1级证 据冤依阴道近距离放疗渊阴道切缘阳性者冤遥 主动脉旁淋巴结取 样阳性者袁 可行胸部 CT扫描或 PET检查袁 若无其他远处转 移袁可采用主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂的同期化疗+盆腔 放疗依阴道近距离放疗曰如果有远处转移袁可先在可疑处活检袁 活检阴性者采用主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂的同期化 疗+盆腔放疗依阴道近距离放疗袁 活检阳性者则采用全身治 疗依个体化的放疗遥 可选择先进行影像学评估或先进行手术分期遥 如果选择影像学检查渊CT/MR玉/PET冤袁且未发现淋巴结 转移袁可行盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗渊1级证据冤+阴道 近距离放疗遥 如果影像学检查发现肿大淋巴结袁有 3种情况院 淤盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性院可行盆腔放疗+阴 道近距离放疗+包含顺铂的同期化疗渊1级证据冤依主动脉旁淋 巴结放疗曰或行腹膜外淋巴结切除术袁术后病理为主动脉旁淋 巴结阴性者袁行盆腔放疗+阴道近距离放疗+包含顺铂的同期 化疗渊1级证据冤曰术后病理为主动脉旁淋巴结阳性者袁可行延 伸野放疗+阴道近距离放疗+包含顺铂的同期化疗遥 于盆腔淋 巴结和主动脉旁淋巴结均阳性院选择性腹膜外淋巴结切除袁术 后延伸野放疗+阴道近距离放疗+包含顺铂的同期化疗遥 盂影 像学检查发现有远处转移尧 并有临床指征在可疑处活检证实 淋巴结转移者袁进行全身治疗依个体化的放疗遥 选择行手术分期者可进行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除 术渊2B级证据冤遥手术分期发现淋巴结阴性袁行盆腔放疗+包含 顺铂的同期化疗渊1级证据冤+阴道近距离放疗遥手术分期发现 盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性者袁行盆腔放疗+包含 顺铂的同期化疗渊1级证据冤+阴道近距离放疗遥手术分期发现 主动脉旁淋巴结阳性者袁可先进行影像学检查袁未发现有其他 远处转移者袁行盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含顺铂的同期化 疗+阴道近距离放疗曰发现有远处转移者袁有指征时选择性在 可疑处活检袁活检阴性时袁行盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含 顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗袁活检阳性者行全身治疗依 个体化的放疗遥 玉A1期先复核病理切片袁无淋巴血管腔隙浸润可随访遥 玉A1 期有淋巴血管腔隙浸润或玉A2期者袁 需先进行全身评估袁若 切缘阴性且影像学检查未发现病灶袁 可选择的治疗方法有 2 种院淤盆腔放疗+近距离放疗依包含顺铂的同期化疗遥 于宫旁 广泛切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除依主动脉旁淋巴结 取样袁术后淋巴结阴性者袁可观察袁淋巴结阴性但原发肿瘤较 大尧发现宫颈间质深层浸润和渊或冤淋巴血管腔隙侵犯时袁则需 要补充盆腔放疗依阴道近距离放疗曰 术后盆腔淋巴结阳性和 渊或冤切缘受累和渊或冤宫旁阳性时袁术后补充盆腔放疗渊若主动 脉旁淋巴结阳性袁 还需行主动脉旁放疗冤垣包含顺铂的同期化 疗袁如果阴道切缘阳性袁则还需行个体化经阴道近距离放疗遥 如果原简单子宫切除术后的切缘阳性或有大块病灶残留或影 像学检查发现病灶时袁处理方法有 2种院淤影像学检查未发现 淋巴结肿大袁可补充盆腔放疗渊若主动脉旁淋巴结阳性袁还需 行主动脉旁放疗冤垣包含顺铂的同期化疗曰如果阴道切缘阳性袁 则还需行个体化经阴道近距离放疗遥 于影像学检查发现淋巴 结肿大袁可考虑切除肿大的淋巴结后行盆腔放疗渊若主动脉旁 淋巴结阳性袁还需行主动脉旁放疗冤垣包含顺铂的同期化疗袁如 果阴道切缘阳性袁还需行个体化经阴道近距离放疗遥 如果患者既往无放疗史或复发灶位 于既往放疗野外袁若估计病灶可切除袁可考虑手术切除病灶袁 再行肿瘤靶向放疗+以铂为基础的化疗依近距离放疗曰治疗后 再复发者袁处理方式有 3种袁分别是化疗尧支持治疗和参加临 床试验遥如果患者既往有放疗史或病灶位于既往放疗野内袁需 要鉴别复发灶的性质遥 如果是中心性复发袁处理方法有 2种院 淤行盆腔脏器去除术依术中放疗遥 于仔细选择病灶约2 cm的病 例行广泛子宫切除术或近距离放疗曰治疗后如果再发生复发袁 选择化疗尧支持治疗和参加临床试验遥 如果为非中心性复发袁 处理方式有 5种院 淤切除肿瘤并对切缘临近肿瘤或切缘阳性 者给予术中放疗遥 于肿瘤靶向放疗依化疗遥 盂化疗遥 榆支持治 疗遥 虞参加临床试验遥 如果为多部位或无法切除病灶袁处理方式 有 2种袁分别是化疗和支持治疗曰如果病灶可切除袁处理方式 有 3种院淤考虑行病灶切除依术中放疗遥 于放疗依同期化疗遥 盂 化疗遥 三尧宫颈癌的放疗原则 CT 辅助进行放疗设计尧 治疗时使用适形挡板是进行 167窑 窑 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 万方数据 国际妇产科学杂志 2011年 4月第 38卷第 2期 J Int Obstet Gynecol袁April 2011袁Vol. 38袁No. 2 EBRT的标准方案遥 判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组 织时袁MRI的效果最佳遥 如果患者未接受手术袁使用 PET有助 于判断淋巴结的情况遥 如果患者有明显的病灶袁EBRT的体积要覆盖整个病灶袁 还要包括宫旁组织和宫骶韧带尧 骶前淋巴结及其他可能发生 转移的淋巴结袁此外袁放疗时还要保证覆盖一定范围正常阴道 组织渊至少在病灶外 3 cm冤遥 如果手术未发现淋巴结转移或影 像学检查未发现肿大淋巴结袁 放疗野体积需要包括髂外淋巴 结尧髂内淋巴结和闭孔底部遥如果患者发生淋巴结转移的风险 较大 渊如肿瘤体积较大尧 可疑或发现真骨盆下段有异常淋巴 结冤袁放疗野还需要覆盖髂总淋巴结区遥 如果发生髂总或腹主 动脉旁淋巴结转移袁则需要进行延伸野放疗袁放疗野需包括腹 主动脉旁袁上界达到肾血管水平,甚至需要进一步向头侧延伸 放疗野袁以包括受累淋巴结遥 对于镜下微小淋巴结转移灶袁放疗剂量约为 45 Gy渊分割 放疗时袁常规剂量为每天 1.8耀2.0 Gy冤袁如果存在大块局限性 病灶袁则需要追加高度适形放疗袁剂量为 10耀15 Gy遥 多数接受 EBRT的宫颈癌患者袁 在放疗期间会接受同期含铂方案化疗 渊单药使用顺铂或顺铂+氟尿嘧啶冤遥 对于未接受任何治疗的宫颈癌患者袁如 果选择放疗袁其方案中必须包括近距离照射遥这一治疗过程常 可通过腔内施源器完成遥 施源器由宫腔内管和阴道插植物保 持器组成遥当宫颈癌患者初治即进行放疗时袁可根据患者及肿 瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件袁 包括卵 圆体尧环状体和阴道圆筒袁这些阴道部件都与宫腔内管相连遥 如果患者还需要接受 EBRT袁 多数情况下在放疗后期进行近 距离放射治疗袁这时肿瘤体积已明显缩小袁较容易使近距离放 疗器械处于合适的位置遥 部分极早期患者渊如玉A2期冤袁只需 要近距离放疗即治愈遥 如果患者肿瘤形态较为特殊袁无法进行近距离放疗袁则最 好行间质插植放疗遥但是袁这种治疗方式最好在有相关治疗经 验的医院进行袁并由专家完成遥 部分已接受子宫切除术的患者 渊尤其是阴道黏膜切缘阳 性的患者冤可通过阴道圆筒完成 EBRT增强放疗遥 近距离放疗时袁最常用的剂量参数系统中 明确规定了 A点袁此外袁该系统还依据解剖学特点通过指南 规定了在子宫和阴道中野放射性源放置和活性分布冶的具体方 法及要求遥除 A点外袁也需要在规定的 B点尧膀胱点和直肠点 上计算放射剂量遥 目前袁有研究者正在致力于通过野3-D影像学技术冶引导 进行近距离放疗袁 希望通过这种方法使肿瘤充分接受到植入 照射剂量袁同时尽可能保护临近的膀胱尧直肠和肠管遥 但是所 有相关研究和经验以及效果比较都是以 A 点剂量系统为基 础的袁目前的临床实践也主要使用这一系统遥使用影像学技术 引导进行近距离放疗时袁需要注意保持肿瘤和 A点接受的放 疗剂量比袁不应使这一比值降低遥 NCCN指南中推荐使用的 A点剂量系统以低剂量率分割 放疗系统为基础袁该系统已临床使用多年袁并得到广泛应用遥 进行 EBRT时袁推荐的分割放疗方案为每天 1.8耀2.0 Gy遥 进行近距离放疗时袁通过低剂量率渊LDR冤放疗给予 A点 接受的剂量袁 假定剂量为 40耀70 cGy/h曰 如果使用高剂量率 渊HDR冤技术进行近距离放疗袁则需要通过线性二次方模型等 将 HDR额定 A点剂量转换为 A点的 LDR生物学等价剂量遥 目前联合使用 EBRT时袁可用的近距离放疗方法有很多种遥其 中最常用的 HDR方法是使用 5个插植物袁包括宫腔内管和阴 道插植物保持器袁 每一个插植物在 A点释放的标准剂量为 6 Gy遥 使用这种方法进行 HDR化疗时袁A点在 5次分割放疗后 接受到的总剂量为 30 Gy袁 如果使用 LDR技术完成近距离放 疗时袁剂量达到相当于 40 Gy也是可接受的遥 如果宫颈癌患者未接受 其他治疗渊如未接受手术冤袁使用治疗性 EBRT时袁总放疗剂量 45 Gy渊40耀50 Gy冤对于原发病灶和高危淋巴结而言是不够的遥 EBRT给予的放疗体积是由手术或影像学检查确定的淋巴结 状态决定的遥联合使用近距离放疗时袁原发宫颈病灶接受的放 疗会得到增强袁额外增加的剂量为 A点 30耀40 Gy渊通过 LDR 等剂量技术冤袁这时 A点接受的总剂量渊指南推荐冤可达到 80 Gy渊宫颈病灶体积较小冤或逸85 Gy渊宫颈病灶体积巨大冤遥明显 增大的未切除淋巴结需要使用高度适形 EBRT追加放疗袁额 外给予 10耀15 Gy遥 当放疗剂量较大袁尤其使用 EBRT时袁需注 意正常组织接受的放疗剂量袁 要严格控制位于高剂量区内正 常脏器接受的剂量袁避免过量照射遥 子宫切除术后袁病理学检 查发现有高危因素需要进行术后辅助放疗遥 放疗野至少要包 括以下位置院阴道残端上 3耀4 cm尧宫旁组织和临近淋巴结基 底部渊如髂外淋巴结和髂内淋巴结冤遥如果出现淋巴结转移袁放 疗野的上界则需要外延渊参阅上文冤遥 推荐进行标准的分割放 疗袁剂量为 45耀50 Gy遥 如果有明显增大的淋巴结袁则需要通过 高度适形 EBRT渊缩小放疗体积冤追加放疗剂量 10耀15 Gy遥 如 果给予放疗剂量较大袁尤其在进行 EBRT时袁需要注意在高剂 量区域内正常组织接受的放疗量袁避免过量遥 IORT 是指在开腹手术时袁 对存在风险的瘤床区域或无法切除的孤 立性残留病灶进行单次尧靶向尧大剂量放疗遥 如果患者既往曾 接受放疗袁则其复发时袁使用 IORT尤为合适遥 进行 IORT时袁 可直接将正常组织 渊如肠管和其他脏器冤 从放疗危险区中排 开遥常使用电子完成 IORT袁可提前设计放射源的形态渊与手术 确定的危险区域相匹配冤袁该方法进一步限制了放疗的面积和 深度袁避免了周围正常组织接受照射遥 四尧宫颈癌的化疗 NCCN宫颈癌指南中袁 化疗主要用于进行放疗增敏和治 疗复发及转移遥 对于复发和转移性宫颈癌患者袁 化疗无法有效改善其预 后和生活质量袁 只推荐有盆腔外转移和无法接受放疗或手术 的复发性患者接受化疗遥 如果患者既往已接受顺铂进行放疗增 敏袁再次需要化疗时袁建议使用含铂方案进行联合化疗袁已有 芋期临床试验证据证明多药联合化疗的效果优于顺铂单药遥 对于转移性宫颈癌患者袁顺铂仍是最有效的单药袁但是如 果患者在出现复发或转移前已接受顺铂进行放疗增敏袁 那么 168窑 窑 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 万方数据 国际妇产科学杂志 2011年 4月第 38卷第 2期 J Int Obstet Gynecol袁April 2011袁Vol. 38袁No. 2 渊上接 p162冤 者脂代谢紊乱遥 本研究数据显示袁GDM组三酰甘油 水平明显高于 NGT组袁客观反映了体内脂代谢明显 异常遥 此外提示袁GDM患者对外来三酰甘油的低氧 化有利于胎儿胎盘单位对三酰甘油尽可能的利用袁 从母体三酰甘油产生的脂肪酸穿过胎盘进一步促进 巨大儿的产生咱8暂遥 因此袁监测体内三酰甘油含量变 化袁对于 GDM病变程度以及胎儿体质量的估计有重 要的参考价值遥 肌酐身高指数是测定肌蛋白消耗量的一项生化 指标遥肌酐排出量与肌肉总量尧体表面积和体质量密 切相关袁不受输液与体液潴留的影响遥在蛋白质营养 不良尧消耗性疾病和肌肉消瘦时袁肌酐生成量减少袁 尿中排出量亦随之降低遥但可能由于病例数较少袁本 研究结果显示袁GDM组与 NGT 组的肌酐身高指数 差异无统计学意义渊 ＞0.05冤袁应进一步探讨其变化 对临床的指导意义遥 有研究表明袁 胰岛素抵抗介导细胞内 Ca2+流动 或 Ca2+通道功能活跃时作用可能更强袁更敏感袁胰岛 素抵抗作用增强咱9暂遥 本研究结果与此观点相符袁GDM 患者细胞内 Ca2+浓度升高袁 由于其具有介导胰岛素 在靶细胞生物效应的作用袁 结果使糖代谢平衡遭破 坏遥如果机体失去代偿能力袁使血糖升高袁加重病情袁 这可能是导致 GDM患者糖耐量异常尧加重胰岛素抵 抗的原因之一遥 血浆蛋白是反映蛋白质-能量营养不良症 渊PEM冤的敏感指标遥其中半衰期较长的血浆蛋白渊如 白蛋白和运铁蛋白冤可反映人体内蛋白质的亏损遥白 蛋白在血浆蛋白中含量最多袁机体的营养状态尧激素 平衡和血浆渗透压等因素均能影响其合成遥 本研究 结果显示袁GDM组血浆中白蛋白含量低于 NGT组袁 提示由于 GDM患者体内长期糖脂代谢异常可能会 导致体内蛋白质的亏损袁 在临床中应结合相应化验 指标观察遥国内外关于此项内容的研究较少袁有待于 进一步探讨遥 总之袁在 GDM的发展过程中袁不仅表现为外在 的体质量增加袁体内的内环境也发生了很大的改变袁 糖脂代谢较正常妊娠妇女有显著变化袁 妊娠期及早 监测体质量及相关生化指标的含量变化袁 对于指导 治疗及预防病情发展有重要的临床意义遥 在临床工 作中应加强检测袁对 GDM实施严格尧的个体化 评价尧 治疗袁 改善血脂水平袁 改善营养代谢袁 将对 GDM患者有明显的治疗作用遥 参 考 文 献 Egeland GM, Meltzer SJ. Following in mother's footsteps? Mother- daughter risks for insulin resistance and cardiovascular disease 15 years after gestational diabetes咱J暂. Diabet Med, 2010, 27渊3冤: 257-265. 乐杰.妇产科学咱M暂.第 7版.北京:人民卫生出版社, 2008: 151- 152; 123-124. Akinci B, Tosun P, Bekci E, et al. Management of gestational diabetes by physicians in Turkey咱J暂. Prim Care Diabetes, 2010, 4渊3冤: 173-180. Tobias DK, Zhang C, van Dam RM, et al. Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus: a meta-analysis 咱J暂. Diabetes Care, 2011, 34渊1冤: 223-229. 张玉立,杨慧霞.妊娠期糖尿病的医学营养治疗 咱J暂.实用妇产 科杂志, 2006, 22渊5冤: 262-264. Dennedy MC, Dunne F. The maternal and fetal impacts of obesity and gestational diabetes on pregnancy outcome 咱J暂. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2010, 24渊4冤: 573-589. DeVader SR, Neeley HL, Myles TD, et al. Evaluation of gestational weight gain guidelines for women with normal prepregnancy body mass index 咱J暂. Obstet Gynecol, 2007, 110渊4冤: 745-751. Schaefer -Graf UM, Graf K, Kulbacka I, et al. Maternal lipids as strong determinants of fetal environment and growth in pregnancies with gestational diabetes mellitus 咱J暂. Diabetes Care, 2008, 31渊9冤: 1858-1863. Strid H, Bucht E, Jansson T, et al. ATP dependent Ca2 + transport across basal membrane of human syncytiotrophoblast in pregnancies complicated by intrauterine growth restriction or diabetes 咱J暂. Pla鄄 centa, 2003, 24渊5冤: 445-452. 渊收稿日期院2011-01-12冤咱本文编辑 王 琳暂 ［1］ ［2］ ［3］ ［4］ ［5］ ［6］ ［7］ ［8］ ［9］ 再使用顺铂的效果不佳袁肿瘤多数对顺铂耐药遥 2010年指南 支持一线联合方案 野顺铂+紫杉醇冶 的证据等级为 1级袁2011 年修改为 2A级遥 日本学者进行的研究比较了紫杉醇+顺铂和 紫杉醇+卡铂治疗郁B期尧 持续性及复发性宫颈癌的效果袁目 前该项研究正在进行中遥 与 2010年版指南相比袁2011年版指 南推荐的化疗方案的改变不大袁一线联合治疗方案有卡铂+紫 杉醇尧顺铂+紫杉醇尧顺铂+托泊替康尧顺铂+吉西他滨渊2B级证 据冤袁可供选择的一线单药有顺铂尧卡铂尧紫杉醇和托泊替康遥 2010年版指南中推荐的二线治疗药物有贝伐单抗尧多烯紫杉 醇尧表柔比星尧5氟尿嘧啶尧吉西他滨尧异环磷酰胺尧伊立替康尧 脂质体阿霉素尧丝裂霉素尧培美曲塞尧拓扑替康尧长春瑞滨遥 2011年指南中删除了表柔比星和脂质体阿霉素袁将培美曲赛 和长春瑞滨的证据等级由 2B级修改为 3级遥 五尧 HPV疫苗 2011年 NCCN宫颈癌指南中删除了有关 HPV疫苗的内 容袁相关内容可参考叶2011年 NCCN宫颈癌筛查指南曳遥 六尧妊娠合并宫颈癌 妊娠合并宫颈癌患者袁肿瘤多为早期袁以玉期为主遥 2010 年指南指出袁如果患者有继续妊娠的需要袁可行妊娠期化疗遥 就目前的证据来看袁 妊娠 13 周后行新辅助化疗是安全的遥 2011年指南指出袁对于妊娠合并宫颈癌患者应通过剖宫产终 止妊娠袁与放疗相比袁早期患者更宜选择在剖宫产同时行广泛 子宫切除术+淋巴结切除术袁以避免放疗引起纤维化并保留卵 巢功能遥 渊收稿日期院2011-01-30冤 咱本文编辑 孙东建暂 169窑 窑 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 万方数据