妊娠期糖尿病国际新标准的临床应用

国际妇产科学杂志 2011年 6月第 38卷第 3期 J Int Obstet Gynecol袁June 2011袁Vol. 38袁No. 3 作者单位院100034 北京大学第一医院妇产科 重视妊娠期糖尿病国际新的临床应用 杨慧霞 揖摘 要铱 长期以来袁妊娠期糖尿病诊断标准存在争议袁近年来袁国际妊娠合并糖尿病研究组织基于全球 多中心的观察性研究袁 妊娠期高血糖与围产结局研究结果制定的妊娠期糖尿病诊断标准如下院75 g口服葡萄 糖耐量试验空腹尧服糖后 1 h和 2 h血糖分别为 5.1 mmol/L袁10.0 mmol/L和 8.5 mmol/L袁任何一项血糖达到或超 过上述标准应诊断为妊娠期糖尿病遥 同时袁妊娠早期空腹血糖升高者应诊断为妊娠前糖尿病遥 揖关键词铱 妊娠曰 糖尿病袁妊娠曰 葡糖耐量试验曰 血糖 An Implement of New Diagnostic Criteria for Diagnosing GDM YANG Hui-xia. Department of Obstetrics and Gynecology袁Peking University First Hospital袁Beijing 100034袁China 揖Abstract铱 For many years袁GDM has been defined as any degree of glucose intolerance with onset or first recognition during pregnancy. This limitations of definition were recognized for many years. After deliberations in 2008要2009袁the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups 渊IADPSG冤袁recommended that high-risk women found to have diabetes at their initial prenatal visit袁using standard criteria袁receive a diagnosis of overt袁not gestational袁 diabetes. The group recommended that all women not known to have diabetes undergo a 75 g OGTT at 24~28 weeks of gestation. The diagnosis of GDM is made when any of the following plasma glucose values are exceeded院fasting院5.1 mmol/L袁1 h院10.0 mmol/L and 2 h院8.5 mmol/L. 揖Key words铱 Pregnancy曰 Diabetes袁gestational曰 Glucose tolerance test曰 Blood glucose . 渊J Int Obstet Gynecol袁 2011, 38院172-173袁177冤 长期以来袁 妊娠期糖尿病 渊gestational diabetes mellitus袁GDM冤的国内外诊断标准未达成一致袁因此 无法对不同地区的 GDM发病率进行比较咱1暂遥2007年 中国制定的妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指 南渊草案冤咱2暂袁推荐采用美国国家糖尿病数据组渊NDDG冤 或美国糖尿病学会 渊American Diabetes Association袁 ADA冤标准中 75 g口服葡萄糖耐量试验渊oral glucose tolerance test袁OGTT冤 的诊断界值均是基于 1964年 O忆Sullivan和 Mahan制定的诊断标准基础上修改演 变而来遥 2010年国际妊娠与糖尿病研究组织渊Inter鄄 national Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups袁IADPSG冤制定的 GDM 诊断标准袁是依据全 球大样本多中心研究结果袁 该诊断标准一经出台就 受到广大学者的关注咱3暂遥 随之袁全球对 GDM的筛查 和诊断也逐渐达成共识咱4-6暂袁除妊娠前已被确诊 为糖尿病者袁 其他妊娠妇女尤其具有糖尿病高危因 素者均应在妊娠早期行空腹血糖 渊fasting plasma glucose袁FPG冤检查袁以便尽早发现妊娠前漏诊的糖尿 病袁其他妊娠妇女在妊娠 24~28周采用 75 g OGTT进 行 GDM的筛查和诊断遥由于新制定的 75 g OGTT诊 断标准血糖界值较以往明显降低袁 所以袁 采用国际 GDM诊断标准后袁GDM检出率将明显增加袁随之临 床上需要进行干预治疗的 GDM患者也将增多遥 所 以袁自 2010年国际新诊断标准出台后袁关于 GDM诊 断标准应用以及临床处理等已成为中国目前临床关 注的热点问题咱5暂遥 针对 GDM诊断标准方面长期以来一直存在的 争议 袁 美国国立卫生研究院 渊National Institute Health袁NIH冤支持进行了全球的多中心前瞻性研究咱7-8暂袁 即高血糖与妊娠不良结局关系的研究渊Hyperglycemia and Pregnancy Outcomes袁HAPO冤袁 该研究包括亚洲 在内的 9个国家尧15个医学中心的 25 505例妊娠妇 女遥 所有妊娠妇女均于妊娠 24~32周行 75 g OGTT袁 如果 FPG＜105 mg/dL渊5.8 mmol/L冤袁而且口服葡萄 糖后 2 h血糖值＜200 mg/dL渊11.2 mmol/L冤袁则不告 知妊娠妇女其血糖结果袁 而直接进入临床观察性研 究袁最终共计 23 316例妊娠妇女入组遥HAPO研究的 主题是探讨妊娠妇女不同血糖水平对妊娠结局的影 响遥 研究中将妊娠妇女按照空腹尧口服葡萄糖后 1 h 和 2 h血糖水平分为 7组遥 结果发现袁即使妊娠妇女 的血糖水平在正常范围袁随着其血糖水平的升高袁大 ·述 评· 172窑 窑 万方数据 国际妇产科学杂志 2011年 6月第 38卷第 3期 J Int Obstet Gynecol袁June 2011袁Vol. 38袁No. 3 于胎龄儿尧剖宫产率尧新生儿低血糖尧高胰岛素血症 等的风险也会增加袁 但是袁 该研究未能明确可预示 母尧儿发病风险增加的确切血糖界值遥 IADPSG咱3袁7暂于 2008年 6月在美国加利福尼亚州帕萨迪纳市召开 会议袁根据 HAPO研究结果表明袁OGTT三项血 糖值对 GDM的诊断均不存在明确拐点袁但是袁基于 妊娠期血糖水平对妊娠结局危险程度的影响考虑袁 最终将 OGTT界值定为空腹尧服糖后 1 h和 2 h血糖 值分别为 5.1 mmol/L袁10.0 mmol/L和 8.5 mmol/L遥 根 据这一诊断标准袁 在未进行血糖管理的情况下袁 HAPO研究中一项及以上异常者与 OGTT三项血糖 均正常者相比袁大于胎龄儿渊16.2% 8.3%冤尧胎儿 高胰岛素血症渊脐血 C肽＞第 90百分位数,17.5% 6.7%冤尧体脂含量过多渊16.6% 8.5%冤尧子痫前期 渊9.1% 4.5%冤尧早产渊9.4% 6.4%冤尧首次剖宫产 率 渊24.4% 16.8%冤尧 产伤或肩难产 渊1.8% 1.3%冤尧新生儿低血糖渊2.7% 1.9%冤尧高胆红素血 症 渊10.0% 8.0%冤 及新生儿转儿科率 渊9.0% 7.8%冤 等母尧 儿并发症的发生率均明显增加 渊 ＜ 0.01冤遥 该研究结果对全球 GDM诊断标准的制定提 供了科学依据遥 随后袁经过全球专家多次讨论袁2010 年 IADPSG 制定出新的 GDM 诊断标准袁 即 75 g OGTT 空腹尧1 h 和 2 h 血糖诊断界值分别为 5.1 mmol/L尧10.0 mmol/L和 8.5 mmol/L袁三项中任何一项 的值达到或超过上述标准即可诊断 GDM遥 2010年 11月底袁世界卫生组织渊WHO冤组织了 涉及全球十几个国家从事 GDM研究的专家讨论会袁 包括 HAPO研究的主要研究者以及内分泌尧产科尧检 验等学科的专门从事 GDM且有长期深入研究的全 球专家遥 召开此次会议的主要目的在于探讨如何根 据现有的循证证据袁 制定出适合全世界不同国家的 GDM筛查和诊断标准遥 经过 2天多的讨论袁与会专 家达成共识袁即野GDM的筛查和诊断的关键问题在 于确定一个合理的血糖诊断界值袁 即可导致围生期 不良母儿结局的风险阈值冶遥建议妊娠期首次产前检 查时应进行 FPG检查袁以便及时诊断出妊娠前未被 诊断的糖尿病患者曰GDM诊断标准应采用 IADPSG 推荐的 OGTT界值袁 不建议妊娠期进行 50 g葡萄糖 负荷试验渊glucose challenge test袁GCT冤遥 另外袁建议 在医疗资源缺乏地区袁或者糖尿病发病率低的地区袁 妊娠 24~28 周可先进行 FPG 检查袁 若 FPG逸5.1 mmol/L即可诊断为 GDM袁不需要进一步行 75 g OGTT 检查曰由于 HAPO等研究结果提示 FPG＜4.4 mmol/L 对母儿结局影响小咱3暂袁如果 FPG＜4.4 mmol/L袁可暂 时不进行 OGTT检查袁 这样既可减少妊娠期需要进 行 OGTT检查的人群数量袁 对围生结局也不会构成 明显的影响遥 2011年 ADA公布的野糖尿病诊疗指南冶中袁主 要对多年来 GDM的诊断策略和推荐标准进行了更 新袁 强调由于全球肥胖和糖尿病的持续流行使得更 多育龄女性罹患 2型糖尿病的风险增加袁因此袁建议 具有糖尿病危险因素的妊娠妇女袁 应在首次产前检 查时进行血糖检查袁除外妊娠前糖尿病遥对于妊娠前 糖尿病患病情况未知的妊娠妇女袁 均应在妊娠 24~ 28周采用 75 g OGTT筛查或诊断 GDM曰北京大学第 一医院的回顾性分析显示袁采用 IADPSG推荐的 75 g OGTT标准诊断出的 GDM袁如果未得到管理袁其围生 儿并发症发生率将明显增加遥 此结果进一步证实袁 GDM国际诊断新标准在临床应用的适宜性遥在即将 出台的野卫生部行业标准要要要GDM诊断标准冶中袁中 国专家一致认为 GDM诊断应与国际接轨袁在妊娠早 期首次产前检查时袁 对具有糖尿病危险因素者进行 FPG检查袁FPG逸7.0 mmol/L应确诊为妊娠前糖尿病 而非 GDM曰有条件的医疗机构应对所有妊娠妇女在 妊娠 24~28周直接行 75 g OGTT检查袁并采用 IADPSG 推荐的 75 g OGTT标准遥在医疗资源缺乏地区袁妊娠 24~28周可先进行 FPG检查袁根据 FPG结果决定是 否进行 75 g OGTT检查遥 另外袁需要强调的是 2010年 IADPSG标准中曾 指出袁妊娠早期空腹血糖逸5.1 mmol/L可诊断 GDM袁 但 WHO专家建议及 2011年 ADA未将该指标列为 GDM诊断标准袁中国回顾性资料分析显示袁妊娠早 期 FPG逸5.1 mmol/L妊娠妇女中仅部分在妊娠中尧 晚期发展为 GDM袁且妊娠早期 FPG与妊娠结局无明 显相关咱9暂遥 由于以往中国采用的 GDM筛查和诊断方法缺 乏高质量的循证依据袁因此袁呼吁国内同行尽快将基 于 HAPO研究制定的 GDM国际诊断新标准应用于 临床袁使得多年来大家对 GDM诊断标准的争议能够 尘埃落定遥毋庸置疑袁GDM新的诊断标准的采用袁对 了解中国不同地区 GDM的发病现状袁以及更好地与 国际接轨袁将起到推动作用遥 目前令人担忧的是袁随 着 GDM诊断标准的放宽袁GDM患者将增加袁如何在 全国范围内针对 GDM病情轻重进行有效的分层管 理袁以减少 GDM对围生结局的影响十分重要遥 2010 年 10月启动了野世界糖尿病基金冶支持下野妊娠糖尿 病化诊疗促进合作项目冶袁将在全国范围内开展 渊下转 p177冤 173窑 窑 万方数据 国际妇产科学杂志 2011年 6月第 38卷第 3期 J Int Obstet Gynecol袁June 2011袁Vol. 38袁No. 3 医生培训袁并通过患者教育尧高危患者筛查尧GDM疾 病认知及诊疗现状调研等活动袁激发全社会对 GDM 的重视袁 从医生尧 患者和公众 3个层面上全面推进 GDM诊疗的规范化遥 希望这一项目的开展袁可以进 一步规范化中国临床诊疗袁为中国 GDM临床管理和 深入研究积累更多的有力证据遥 参 考 文 献 杨慧霞袁 魏玉梅袁 孙伟杰.妊娠期糖尿病诊断标准的新里程碑 咱J暂.中华围产医学杂志袁2010袁13渊3冤院177-180. 中华医学会妇产科学分会产科学组袁中华医学会围产医学分会 妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐 指南渊草案冤咱J暂. 中国实用妇科与产科杂志袁2007袁23渊6冤院475-477. 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