妊娠中期阴道出血的病理与结局

·12· 国际妇产科学杂志2011年2月第38卷第l期JInt0bstetG”ecol，Febmary20“，V01．38，No．1 妊娠中期阴道出血的病理与结局 贡方红综述顾江红审校 【摘要】妊娠中期阴道出血是产科常见急症，病因很多，包括胎盘因素、官颈因素、宫体因素、阴道因 素、妊娠相关性疾病和全身性疾病等，加之胎龄小，临床处理困难。有妊娠中期阴道出血史者，不良妊娠结局 显著增加．早产率、剖宫产率和围生儿死亡率明显升高，分娩时平均妊娠周、平均新生儿出生体质量有不同程 度的下降。妊娠中期阴道出血同时超声检查有异常发现者与无异常发现者比较，出现以上不良妊娠结局的风 险明显增加，故超声检查可作为预测妊娠中期阴道出血者妊娠结局的。 【关键词】妊娠中期；阴道；产后出血；病理学；妊娠结局；超声检查 PathoIo目锄dPngnancyoutcomeofMid—pm印彻cyVagi眦IBleedingG0|7、7C，破勘唱GU肋昭‘幻臀 z嘲洒gChi船seMedkalUn沁ers啤，H帆铲hou3l0053，Ch池0GoNGF觚g—h0鸭1；Dep叭撇m《obs￡et血s帆d G，，聊cozq鼽G眦r舻打w日唧缸“彬触d啦fi觎g劬i，lese胁如以‰西e瑙呖日研庐幻H3加DD7'吼i舾(Gu ．1|jf嘴k，lg) 【Abstract】Mid—pregnancyvaginalbleedingisthecommonobstetricemergency，foritscausesar{ecomplicated includingplacentafacto玛，cervixfactor8，corpusfacto隋，vaginafactors，pertinentdise∞eofgmvidityandwholebody diseaseetcand￡hegestationalageissmaJl“oftencausesdi佑cultiesinclinicaltreatment．Peoplewithmid—pregn蚰cy vaginalbleedingwhoseprete肿deliverymte，cesare蛐sectionmte，pe—natalmortalityissigni6candyincrea8ed，and tIleaverageges纽tionalageatdelivery，avemgeperinatalbinhweightisdecreasedinva^eddegree．Tocomparethe mid—pregnancyvaginalbleedingpatientswhohadabno删alultrasoundfindingsandnoabno硼aluhmsoundnndings． nefo咖erappea惜moresignmcantlyincreasedriskofadverseou咖mes．Soultmsonogmphycanbeapowemlt00lto predicItheoutcomeofmid—pregnancyvaginaJbleeding． 【Keywords】PregrI卸cytTimester'second；Va舀nal；PostpanumhemoHhage；Pathology；PregTlancy0utcome； Ultrasonogmphy (．，加06咖tG”ec“，201l，38：12一16) 妊娠中期阴道出血是产科常见急症，致其发生 的病因多，因胎龄小。临床处理常比较阑难。对妊娠 中期阴道出血的病理与妊娠结局的认识，有助于早 期诊断和治疗，并从一定程度上预防该病的发生。 妊娠中期阴道出血的病理 一、胎盘因素 1．胎盘前置状态妊娠中期胎盘附着于子宫 下段．胎艋下缘甚至达到或覆盖官颈内口，其位置低 于胎儿先露部。称为胎盘前置状态。Kiondo等·n研究 发现．胎盘前置状态的危险因素主要有刮宫史、剖宫 产史、多次妊娠分娩和盆腔炎等。上述阒素单个或协 同作用会损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎或萎缩性 病变，再次妊娠时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供 不足，易引起胎盘前置状态。研究报道人工流产使前 作者单位：310053坑州，浙江中医药大学(贡方红)：浙江中医 药大学附属广兴医院妇产科(顾江红) ·综述· 置胎盘发生率增加7。15倍。有刮宫产史较无剖宫产 增加3～6倍。多胎妊娠因胎盘面积较大或存在副胎 盘．前置胎盘的发生率较单胎妊娠高l倍。受精卵滋 养层发育迟缓，受精卵下移着床于子宫下段也可形 成前置胎盘。 2．胎盘早剥 妊娠20周后或分娩期，正常位 置的胎盘于胎儿娩出前．全部或部分自子宫壁剥离， 称为胎盘早剥．Ovelese等：研究发现，引起胎楹早剥 的危险因素有既往妊娠胎盘早剥史、吸烟、创伤、使 用可卡因、多胎妊娠、高血压、子痫前期、高龄产妇、 早产胎膜早破、宫内感染和羊水过多等：其中妊娠期 高血压疾病是诱发胎盘早剥的主要原因，多数学者 认为，妊娠期高血压疾病患者，由于血压升高使其基 底膜的螺旋小动脉发生急性小动脉粥样硬化，引起 远端毛细血管缺血、坏死、破裂和底脱膜出血，形成 血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离，导致胎盘早剥-3l。 脐带过短、宫腔内压力骤减、外伤、羊膜腔穿刺和子 万方数据 国际妇产科学杂志2011年2月第38卷第1期JIntOb8tetCynecol，FebⅢary20Il，VoI．38，No．1 宫静脉压突然升高等，也可引起胎盘早剥。 3．帆状胎盘并前置血管正常情况下。脐带附 着于胎盘中心或偏中心部位。从附着处分支向胎盘 四周呈放射状分布，直达胎盘边缘。其分支穿过绒毛 膜板进入绒毛干及其分支。当脐带附着于胎膜上，脐 血管在未进入胎盘时已发生分支．经过羊膜与绒毛 膜间进入胎盘，称为帆状胎盘，也叫脐带帆状附着。 若胎膜上血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方时． 称为前置血管。ke等⋯发现，帆状胎盘合并前置血 管的发生率为O．026％。与妊娠次数有关。在多胎妊 娠时其发生率约增加lO倍。值得注意的是．未跨过 宫颈内口的血管也可发生破裂，出现妊娠中期阴道 出血。 帆状胎盘的发生机制尚不清楚．较为认可的观 点有2种。①认为在胎儿发育中．腹蒂总是从绒毛血 供最丰富的地方到达胎儿．而部分妇女妊娠早期血 供最丰富的绒毛是与包蜕膜相连的绒毛．因此腹蒂 从这里连到胎儿。随着妊娠的进展．血供最丰富的绒 毛转移到底蜕膜．即腹蒂存在于未来胎盘形成位置． 血管就通过胎膜延伸到血供丰富的底蜕膜而形成帆 状胎盘。②认为由于宫内机械因素或多胎妊娠导致 胚胎细胞肉竞争空间而使胎盘生长偏移原有的中 心，导致帆状胎盘形成，这是一种独特的高危妊娠。 4．植入性胎盘与穿透性胎盘植入性胎盘是 指绒毛侵入部分子宫肌层．妊娠中期发生植入性胎 盘伴子宫破裂十分罕见。国内外鲜有报道。穿透性胎 盘是指绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆 膜，常造成子宫破裂。Komiya等引曾报道1例穿透性 胎盘引起妊娠中期阴道大出血流产的病例。两者的 病因多为子宫蜕膜缺乏或发育不全．常见于反复或 过度搔刮子宫腔、子宫内膜创伤或炎性变后瘢痕形 成、子宫内膜炎症、子宫手术史和人工剥离胎盘等情 况的患者丙】。该病属产科急腹症，病情急且十分凶 险．诊断困难。 5．轮廓胎盘轮廓胎盘指胎盘胎儿面中央凹 陷．周围围绕一层白色、不透明厚膜。轮廓状胎盘的 发病原因尚未完全解释，Benirschke等i7j认为，胎盘 边缘部流血．血肿使绒毛膜和其下面的胎盘组织分 离．这可能是轮廓状胎盘形成的机制。亦有学者认 为。与受精卵原始种植能力较弱有关。受精卵种植后 未能溶解足够的底蜕膜．结果绒毛膜板形成较小。以 致边缘绒毛只得斜向外侧生长。侵犯周闸蜕膜。由于 胎盘边缘及其附近的蜕膜和绒毛膜不正常．胎盘边 缘血窦薄弱易破裂。常导致妊娠中期阴道出血。 ·13· 6．膜状胎盘膜状胎盘是一种胎盘结构异常。 目前普遍认为，其形成的原因是在早期妊娠时，包蜕 膜血运丰富。应当萎缩的平滑绒毛膜部分绒毛不萎 缩、不退化，妊娠卵周围被一层功能绒毛包绕，故形 成面积大而薄的胎盘㈨。一般情况下不影响胎儿的 生长发育。但膜状胎盘由于结构异常。妊娠期间可能 出现如前置胎盘样无痛性出血，有时甚至大出血。应 引起重视。 二、宫颈因素 1．宫颈炎症宫颈外翻、宫颈糜烂、宫颈息肉、 宫颈乳头状瘤及其他良性增生物在妊娠中期均可致 阴道出血。 2．宫颈癌多数学者认为，妊娠期间发现的宫 颈癌为妊娠期宫颈癌：也有学者将妊娠期、产时和产 后6个月内发现的宫颈癌称为妊娠相关性宫颈癌： 或将产后6～12个月的宫颈癌也列入其中。Vincens 等9报道，国外妊娠期宫颈癌发生率为0．0l％~o．10％。 中国有关资料表明．其发病数占宫颈癌总数0．92％～ 7．05％。妊娠中期阴道出血应警惕宫颈癌的发生。 3．宫颈机能不全Shah等·loJ研究证实。宫颈机 能不全是导致妊娠中期流产和早产的主要病因之 一。宫颈机能不全的发生率为O．1％～2％。占妊娠16— 28周习惯性流产病因的15％左右。其病因包括先天 性和后天性2类。先天性官颈发育不良，主要考虑构 成宫颈的胶原纤维减少．胶原／平滑肌比例降低导致 宫颈维持宫内妊娠物的能力降低：后天性主要包括 机械性损伤、创伤及生化因素的影响．如分娩产伤 史，宫颈严重裂伤．多次扩张宫颈行人工流产术、宫 颈锥切术，其中主要是手术及产伤。尤其是妊娠中期 引产引起的官颈组织损伤¨¨。 4．蜕膜息肉子宫颈蜕膜息肉又称息肉伴蜕 膜反应，是妊娠期的一种并发症。受精卵着床后，晚 期分泌期子宫内膜即进一步发展．迅速发生蜕膜变。 有时．子宫狭部蜕膜组织局部过度生长肥厚．逐渐自 基底部突向子宫颈管．甚至突出子宫颈口外而形成 息肉。多数患者原有宫颈息肉、宫颈管息肉或官腔内 膜至宫颈的息肉．受妊娠期孕激素影响。间质细胞蜕 膜变，快速长大成为蜕膜息肉。蜕膜息肉多呈大片 状．色红，质软而脆。易出血，多数游离于阴道内，少 数嵌塞于宫颈管内．是妊娠中期出血的原因之一。 三、宫体因素 1．子宫肌瘤 Ouyang等【12】研究证明，较大的黏 膜下肌瘤与胎盘后肌瘤合并妊娠时．机械性阻碍及 官腔畸形易引起流产。妊娠合并子宫肌瘤的发病率 万方数据 ·14· 国际妇产科学杂志2011年2月第38卷第l期JIntObstetGynecoI，Febru8ry20ll，V01．38，No．1 为0．3％．2．6％。相互之间是否产生影响，取决于子宫 肌瘤大小、位置、类型和并发症等因素。子宫肌瘤直 径超过5cm．可致并发症相应增多。妊娠中期因子 宫肌瘤增大较快而供血不足，可出现红色变性、包膜 或血管破裂、浆膜下子宫肌瘤蒂慢性或急性扭转导 致阴道出血。 2．子宫动脉破裂子宫动脉破裂是罕见且严 重的妊娠期并发症，当妊娠妇女出现不明原因的腹 痛及血液动力学改变时应考虑该病的发生[13】。临床 可表现为妊娠中期严重、复发性阴道或盆腔大出血。 超声及影像检查见子宫动脉破裂。子宫动脉破裂的 病因尚不明确，Kirkinen等，141认为其发生与宫颈子 宫内膜异位症存在一定相关性。 3．子宫嵌顿妊娠子宫嵌顿是临床较罕见的 疾病，多发生在妊娠12～20周，极少发展至足月。子 宫变位中最常见为子宫后位，包括子宫后倾及后屈。 后倾后屈的子宫多随妊娠子宫增大而自然复位．但 因盆腔炎、盆腔子宫内膜异位症、术后粘连和子宫后 壁的子宫肌瘤等。子宫体在子宫峡部水平向后弯曲， 使子宫体与子宫颈成向后反屈角度。而嵌顿在真骨 盆内。随妊娠月份的增加子宫增大受限，可影响受精 卵着床、胎盘血供及胚胎发育。引起胎盘缺血甚至剥 离。诱发宫缩，导致反复阴道出血、腹坠，多在妊娠中 期发生流产。 四、阴道因素 1．阴道静脉曲张破裂阴道静脉曲张南妊娠 期增大的子宫压迫下腔静脉．血液回流受阻而成。静 脉曲张处的阴道黏膜肿胀充血，质地脆弱易破溃。其 出血血色鲜红无血块，1次多量且为喷射状。 2．阴道损伤妊娠合并阴道损伤可由外伤或 肿瘤、性交损伤、药物损伤和异物残留等原因引起。 有报道。妊娠中期子宫峡部与阴道穹窿部贯穿性裂 伤．原因为妊娠中期宫缩与足月妊娠分娩时的生理 性宫缩不尽相同．其特点是宫体部收缩作用明显。而 宫颈扩张相对缓慢。当子宫内容物在较强的宫体收 缩作用下，被挤至子宫下段，宫颈内口已开，而外口 却未相应扩张，子宫内压移向宫颈部．使宫颈峡部呈 球形扩张，向阴道后穹窿膨出，被过度伸展的宫颈组 织挤压变薄，缺血缺氧，此薄弱区在强烈的宫缩作用 下即可发生破裂。 五、妊娠相关性疾病 异位妊娠．如残角子宫妊娠。由于其肌层发育不 良．常在妊娠中期发生破裂，胎囊突人腹腔．胎盘种 植在残角子宫肌壁间，多数因胎盘出血或胎盘附着 处破裂而就诊Ⅲ】。子宫角妊娠是罕见宫内妊娠，约占 异位妊娠的1．0％～2．5％，受精卵种植在近子宫与输 卵管交界的子宫角部，胚胎向宫腔侧发育生长。多在妊 娠头三个月左右发生流产或破裂，出现阴道出血，16]。流 产、妊娠滋养细胞疾病等也可引起妊娠中期阴道出血。 六、全身性疾病 Webert等‘171报道，妊娠合并血小板减少性紫癜 患者阴道出血的发生率为21．5％，研究证明．妊娠合 并特发性血小板减少性紫癜的产科风险较小．但母 亲及新生儿均需接受治疗以提高血小板计数。此外， 白血病、再生障碍性贫血、弥散性血管内凝血和肝功 能损害等患者于妊娠中期均可引起阴道出血。 妊娠中期阴道出血的妊娠结局 Rosenberg等¨81研究发现，前置胎盘与下列不良 妊娠事件具有相关性，围生期子宫切除术(5．3％ys． 0．04％，P<0．001)，妊娠中期阴道出血(3．9％y8． O．05％，P<0．001)，产后输血(21．9％ys．1．2％，P< 0．001)，产妇败血症(0．4％ys．0．02％，P<0．001)，血 管前置(0．5％姻．0．1％，P<0．001)，胎位不正性难产 (19．8％ys．5．4％，P0．05)。研究组围生期死亡率明显高于对 照组(16．2％馏．3％，0R：5．4，95％cJ为2．卜13．7)。 为明确超声异常所见的临床意义，将研究组中超声 检查异常者与正常者相比较，发现前者有明显的早 产(0尺=2．0．95％cJ为1．4—2．8)，死胎(0R=2．6，95％ cJ为1．1～6．3)，新生儿特护(0尺=3．2，95％a为1．6— 6．1)的危险性。围生儿死亡率亦较高(0尺=2．6，95％a 为1．3—5．3)。活产儿中超声检查异常者的孕龄中位 数为34周，正常者为39周(P0．05)‘231。 Parant等㈨将在图卢兹大学医学院分娩有妊娠 中期阴道出血史的85例患者作为研究对象。与同期 总体1494l例分娩产妇对比，分析妊娠中期阴道出 血对妊娠结局的影响。研究组早产率为30．9％、围生 儿死亡率17．04％、剖宫产率4l％，较总体分娩产妇 发病率明显升高。其中超声检查有异常者出现以上 结局的风险更高。 结 语 综上所述，妊娠中期阴道出血病因很多．包括胎 盘因素、宫颈因素、宫体因素、阴道因素、妊娠相关性 疾病和全身性疾病等。有妊娠中期阴道出血史的患 者。不良妊娠结局显著增加，早产率、剖宫产率和围 生儿死亡率明显升高，分娩时平均妊娠周、平均新生 儿出生体质量有不同程度的下降。超声检查可作为 预测妊娠中期阴道出血者妊娠结局的方法。妊娠中 期阴道出血病因较多。加之胎龄小，临床处理困难。 故有关妊娠中期阴道出血的病理改变、诊断技术以 及治疗方案的新进展仍有待进一步研究。 参 考 文献 【1] Ki佣doP'W柚dab啪J．DoyleP．RiBkf如to揩forpI眦ntapr神via p陀鸵ntingWitII8州e把vagirIalbl∞dinginMula印h舶pital，K帅pal丑． UgaIlda[J]．AfrHealthsci，2008，8(1)：44却． [2]OyeI∞eY，An肌thCV．Pl∽entalabmption[J]．Ob8tetCyII∞ol， 2006，108(4)：1005-1016． [3]HallDR．AbⅢptiopl们ent"卸ddiB∽IIIinatedintrava∞ul盯c蛆gII- lopathy[J]．seminPe—mt01．2∞9，33(3)：189一195． [4]Leew．kVlJ’l(irkJs．da1．V蛳州a：p他n毗aI小a伊10BiB，删Ilral 吖oluti佣。蛐dclinical叫t∞r腿[J]．0bnetG”∞ol。2000，”(4)： 572-576． [5]K伽iyaK。sait叫K．Inoues．eta1．M脚ivehe啪rrhage啪∞ialed 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