肩关节解剖及体格检查

肩关节的解剖结构和体格检查 肩关节一般仅指肩胛骨关节盂与肱骨头组成的盂肱关节。在日常生活中，肩部的活动并不只限于此关节，实际上是由盂肱关节、胸锁关节、肩锁关节、肩胛骨与胸壁之间的连接（肩胛胸壁机制）、肩峰下机制（第2肩关节）、喙锁关节等6个关节共同运动。 盂肱关节 盂肱关节是典型的球窝关节。近似圆球的肱骨头和浅而小的关节盂，虽然关节盂的周缘有纤维软骨构成的盂唇来加深关节窝，仍仅能容纳关节头的1/4-1/3，所以肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节，它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。盂肱关节的活动范围在正常情况下为：内收45°、外展90°、外旋45°、前屈135°、后伸45°、内旋135°，上举超过90°时，需肩胛骨旋转和盂肱关节外旋才能完成。虽然盂肱关节的这种结构增加了运动幅度，但也降低了关节的稳定性，因此，关节周围的肌肉、肌腱及韧带对其稳固性起了重要作用。 盂肱关节主要作用肌肉及神经支配 运动类别 主要作用肌肉 肌肉起点 肌肉止点 支配神经 主要节段 前屈 三角肌前部纤维 锁骨外1/3 肱骨三角肌粗隆 腋神经 C5-6 胸大肌锁骨部 锁骨内侧半、第1-6肋软骨 肱骨大结节嵴 胸前外侧神经 C5-6 喙肱肌 肩胛骨喙突 肱骨中部内侧 肌皮神经 C6-7 后伸 背阔肌 下6胸椎及全部腰椎棘突、髂嵴 肱骨小结节嵴 胸背神经 C7-8 三角肌后部纤维 肩峰、肩胛冈 肱骨三角肌粗隆 腋神经 C5-6 外展 三角肌 肩峰、肩胛冈、锁骨外1/3 肱骨三角肌粗隆 腋神经 C5-6 冈上肌 肩胛骨冈上窝 肱骨大结节上分 腋神经 C5-6 内收 胸大肌 锁骨内侧半、第1-6肋软骨 肱骨大结节嵴 胸前神经 C6-8 背阔肌 胸背神经 C7-8 大圆肌 肩胛骨下角背面 肱骨小结节嵴 下肩胛下神经 C5-6 外旋 冈下肌 肩胛骨冈下窝 肱骨大结节中分 肩胛上神经 C5-6 小圆肌 肩胛骨外侧缘背面 肱骨大结节下分 腋神经 C5-6 内旋 肩胛下肌 肩胛下窝 肱骨小结节 肩胛下神经 C5-6 盂肱关节囊 薄而松弛，其上方有肩峰、喙突及连于其间的喙肩韧带，可以防止肱骨头向上脱位，前、后、上部都有肌肉、肌腱与关节囊纤维层愈合，增强了其牢固性。而只有关节囊的前下部没有肌肉、肌腱的增强，这是盂肱关节的一个薄弱区。因此当上肢外展时，在外力作用下或跌倒时，如上肢外展外旋后伸着地，肱骨头可冲破关节囊前下方的薄弱区，移出到肩胛骨的前方，造成肩关节前脱位。这时患肩塌陷，失去圆形隆起的轮廓，形成所谓的“方肩”。 盂肱关节周围韧带 有喙肩韧带、喙肱韧带和盂肱韧带等。喙肩韧带虽非盂肱关节本身韧带，但为构成第2肩关节上界喙肩弓的组成部分，是盂肱关节上部强有力的屏障。喙肱韧带位于盂肱关节的上面，在冈上肌腱及肩胛下肌腱 之间，起自喙突基底及后外缘和喙肩韧带起始部，在肱二头肌长头腱自关节囊露出处沿结节间沟前行，止于大、小结节及邻近关节囊，形成前、后束。喙肱韧带有约束外旋的作用，并可防止肱骨头向上脱位。盂肱韧带为关节囊比较致密的部分，增强关节囊的前部，起于肱骨解剖颈的前下部，向上向内，止于关节盂的盂上结节及关节盂唇，与肱二头肌腱相续，分为上、中、下三束，称为盂肱上韧带、盂肱中韧带及盂肱下韧带。这些韧带仅能在关节囊内部看到，有约束盂肱关节外旋的作用。 盂肱关节其他支持结构 肩袖，从肩胛部起始的冈上肌、冈下肌及小圆肌附着于大结节，以及肩胛下肌附着于小结节，恰在肱骨头的上面及前后面形成一致密的肩袖或腱帽，它厚约5mm，表面光滑，与关节囊密切贴连，难以划分。当肌肉从起点牵拉时，张力可集中于关节囊的顶部、前部或后部。肩袖不仅作为肩旋转肌及短外展肌的杠杆，还是盂肱关节的稳定结构。 盂肱关节的血供 主要靠旋肱前动脉及肩胛上动脉，旋肱后动脉变供应之。盂肱关节血供丰富，盂肱关节靠近大血管主干，血流速度快，细菌栓子不易在局部停留。 盂肱关节的神经分布 盂肱关节神经分布丰富，几乎接受所有邻近大神经的分支。这些小支穿越关节囊后形成神经丛，在滑膜内构成丰富的网，对韧带及关节囊的刺激所引起的疼痛反应比较弥散，定位模糊，而对滑膜刺激的反应则较清晰，对关节面的搔刮无明确感觉。 临床体检： 视诊、主动运动、被动运动、功能评估及肩部特殊检查。 （1）撞击检查 Neer撞击试验：患者手臂在肩胛骨平面强制被动抬高，同时检查者将患者手臂向内侧旋转，患者出现疼痛表情，反应试验结果阳性。 Hawkins-Kennedy试验：检查者将患者手臂向前屈曲九90度，然后强制向内侧旋转肩部，出现疼痛则为阳性。Yocum试验是本试验的补充，患者手臂置于对侧肩部，肘部被检查者抬起。 后内方撞击试验：检查者将患者肩部外展90度，前屈15-20度，最大限度的外旋，如果肩部后方引出固定压痛点则为阳性。 （2）关节盂缘撕裂的检查 前下缘损伤即Bankart损伤，最常见于外伤性前脱位导致前方不稳。SLAP损伤是从10点钟到2点钟范围内关节盂缘撕裂，通常出现在投掷运动的减速过程中。 O'Brien征：主要用来检查SLAP损伤或关节缘上方损伤。患者站立，手臂前屈至90°，肘部充分伸展，然后手臂水平内收10°－15°（初始位置）并逐渐内旋至拇指向下。检查者站于患者后方，施加向下的离心力。手臂逐渐回到初始位置，手掌向上，重复使用向下的离心力。如果试验第一阶段在肩部“内部”出现疼痛或疼痛的咔咔声，而在第二阶段减弱或消失，则可以认为是关节盂缘异常的阳性体征。 肱二头肌张力试验：用来确定SLAP损伤是否存在。患者站立，手臂外展外旋90°，前臂前面向上。检查者对手臂施加外展离心力，患者症状再次出现则为阳性。 前方滑行试验：患者坐位，双手置于腰部，拇指在后，检查者站在患者后面，一手固定肩胛骨和锁骨，另一手在肘部向前上方用力。如果关节盂缘撕裂，肱骨头在滑向关节缘上方时会产生砰砰声或裂声，患者自诉上方疼痛。 （3）肌肉和关节的病理试验 速度试验（肱二头肌试验）：患者掌面向上，肘关节平伸，检查者固定患者肩关节，然后使患者前臂旋前。也可使患者屈肘90°，前臂旋后，然后嘱患者抵抗外力伸肘，再旋前使掌面向下。阳性试验将使肱二头肌沟的触压痛更为显著。 冈上肌试验：患者正立位，上肢外展90°，检查者施力抵抗外展，则肩关节内旋并前倾30°，以使 手部在肩胛骨水平时能够拇指向下。在病人疼痛或不适时，再次抵抗患肢外展，提示阳性结果，表明冈上肌韧带或冈上肌腱撕裂伤，或是肩胛上神经损伤。 Codman试验：将患者患肢外展90°，然后嘱病人以同样速度缓慢地将上肢放回体侧，如果患者不能缓慢放下上肢，或病人在试图这样时发生剧痛，为阳性体征。提示旋后肌返折部分撕裂伤。 抬高征：病人端坐位，将手背置于背侧臀部口袋处或置于后胸椎中部。在后者可看到肩胛下肌的活动，患者将手远离背部，如果做不到这一动作则意味着肩胛下肌的损伤。 腹部按压试验：用于检查肩胛下肌，尤其在病人肩关节不能充分内旋而将手置于背后时。病人站立位，检查者将一手置于患者腹部，患者将患侧手置于检查者手上尽力向腹部按压，检查者感受患者的按压力度。如果患者在前移肘关节和外展肩关节时无法保持按压力度，试验阳性，提示肩胛下肌撕裂伤。 冈下肌试验：患者站立位，屈肘90°，肱骨内旋45°，然后检查者抵抗患者给予前臂一内旋力量。疼痛或不能抵抗内旋提示为阳性体征，为冈下肌劳损的指征。 (4)前肩部不稳定检查 负荷－上举试验：患者坐位，肩部肌肉尽可能地放松。检查者在患者背后站立或坐着，一只手压住肩胛骨和锁骨以固定肩部，另一手的拇指环绕肱骨头后方，其余四指环绕肱骨头前方，然后检查者的手指沿肱骨滑行，以确定肱骨与关节盂之间的定位关系。再然后检查者将肱骨头推向前方（前方不稳定）或推向后方（后方不稳定），注意感觉移位程度和终末感觉。 前肩部脱位的恐惧征检查：检查者患者手臂外展90°，慢慢外旋肩部。检查者将一只手放于患者盂肱关节下方作为支点，恐惧感检查就变成支点检查。能够发现或感觉到恐惧感，并且能感到患者的抵抗运动，则为阳性结果。本检查一定要注意速度缓慢。如果检查者此时对肱骨头或手臂施加一个向后平移的力（复位检查），患者的恐惧感通常会消失，疼痛降低，并且在疼痛或恐惧感再次出现之前可以继续外旋手臂。（Fowler征） Rockwood试验(肩关节前部不稳)：患者端坐，者站在患者背后。患者上臂紧贴胸壁，外旋肩关节；然后患者上臂外展45°，外旋肩关节，同样在肩外展90°及120重复上述过程。在阳性患者，外展90°时外旋肩关节的疼痛最为明显，45°及120°时略有不适，而0度时则基本无不适感。 (5)肩关节后方不稳试验 后部紧张或应力试验：患者坐位，检查者一手将患者上臂沿肩胛骨平面向上抬起至90°，另一手稳定肩胛骨。然后检查者于患者肘部施以一向下的力，施加此轴向负荷的同时，检查者将患者前臂内收、内旋，若在试验过程中患者出现痛苦表情，并出现抵抗或症状再现则为阳性。 提压试验：患者仰卧位，检查者一手握于患肢腕部并将其提起，使肩关节外展90°，前屈30°，另一手置于患肢上臂近肱骨头处。然后检查者一手于患肢腕部用力上提，另一手则于上臂与之对抗下压。若向后移位超过肱骨头直径的50％，或试验中出现了患者肌紧张或疼痛，则可认为存在肩关节的后部不稳。 (6)肩关节下部及多向不稳试验 肩关节下部不稳试验（脑沟征）：患者站立，手臂置于身侧，肩部肌肉放松。检查者握住患者前臂并将手臂向远端牵拉。在关节下部不稳或肱盂松弛的患者，可能出现脑沟征。需要注意的是，脑沟征需与健侧对比，双侧均出现脑沟征并不具有明确的临床意义。 肩关节多向不稳的Rowe试验：患者直立，腰部前倾45°，双臂放松，垂向地面，检查者一手置于患者肩部，示指和中指置于肱骨头前方，拇指置于肱骨头后方，然后轻轻地将手臂向下拉。检查前方稳定性，用拇指将肱骨头向前推们，同时手臂从垂直位外展20°~30°。检查后方稳定性，用示指和中指将肱骨头向后推，同时手臂从垂直位屈曲20°~30°。检查内部稳定性，手臂牵引的力量加大，脑沟征出现则为阳性。