中西医结合 治疗尖锐湿疣80 例__48599_8216附表3 场所控烟督导检查表
被调查单位:______(区)________________(单位)
1 是否建立控烟制度: (1)是(3分) (2)否(0分) 得分
2 是否设立禁烟检查员: (1)是(3分) (2)否(0分) 控烟监督员人数: 人,单位人数: 得分
现场观察表(按下...
附
3 场所控烟督导检查表
被调查单位:______(区)________________(单位)
1 是否建立控烟
: (1)是(3分) (2)否(0分) 得分
2 是否设立禁烟检查员: (1)是(3分) (2)否(0分) 控烟监督员人数: 人,单位人数: 得分
现场观察表(按下表选择场所观察,每个场所观察3分钟)
场所类型
场
所
编
号
是否有禁烟标志?
①是②否
是否有监督举报电话
①是②否
吸烟人数
①0
②1~2人
③3~5人
④5人以上
是否有工作人员劝阻?
①是②否
是否有烟灰缸?
①是②否
是否有烟味?
①是②否
观察到烟头数
①0
②1~10个
③11~50个
④50个以上
无
此
场
所
得分
大厅
1
2分
0分
2分
0分
2分
1.5分
1分
0分
1分
0分
0分
2分
0分
2分
2分
1.5分
1分
0分
男厕所
2
1分
0分
1分
0分
2分
1.5分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
2分
1.5分
1分
0分
男厕所
3
1分
0分
1分
0分
2分
1.5分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
2分
1.5分
1分
0分
电梯
4
1分
0分
1分
0分
2分
1.5分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
2分
1.5分
1分
0分
楼梯间
5
1分
0分
1分
0分
2分
1.5分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
2分
1.5分
1分
0分
楼梯间
6
1分
0分
1分
0分
2分
1.5分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
2分
1.5分
1分
0分
走廊
7
1分
0分
1分
0分
2分
1.5分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
2分
1.5分
1分
0分
走廊
8
1分
0分
1分
0分
2分
1.5分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
2分
1.5分
1分
0分
合计
得分合计
拍摄照片 ①该场所的建筑外观 ②该场所的内部情况 ③该场所的禁烟标志 ④该场所内所观察到烟头的位置
填表须知:1现场观察表每个场所需观察3分钟后填表
2分别在该场所类型后每项栏目应得的分数上划勾。若该单位无此场所,在“无此场所”栏内画勾。
调查员:___________调查日期:__________
附表4
场所控烟情况暗访
表
被调查单位:______(区)________________(单位)
现场观察表
场所类型
场
所
编
号
是否有禁烟标志?
①是②否
①是②否
吸烟人数
①0
②1~2人
③3~5人
④5人以上
是否有工作人员劝阻?
①是②否
是否有烟灰缸?
①是②否
是否有烟味?
①是②否
观察到烟头数
①0
②1~10个
③11~50个
④50个以上
无
此
场
所
得分
大厅
1
2分
0分
2分
0分
3分
2分
1分
0分
1分
0分
0分
3分
0分
3分
3分
2分
1分
0分
男厕所
2
2分
0分
1分
0分
3分
2分
1分
0分
1分
0分
0分
2分
0分
2分
3分
2分
1分
0分
男厕所
3
2分
0分
1分
0分
3分
2分
1分
0分
1分
0分
0分
2分
0分
2分
3分
2分
1分
0分
电梯
4
1分
0分
1分
0分
3分
2分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
3分
2分
1分
0分
楼梯间
5
1分
0分
1分
0分
3分
2分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
3分
2分
1分
0分
楼梯间
6
1分
0分
1分
0分
3分
2分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
3分
2分
1分
0分
走廊
7
1分
0分
1分
0分
3分
2分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
3分
2分
1分
0分
走廊
8
1分
0分
1分
0分
3分
2分
1分
0分
1分
0分
0分
1分
0分
1分
3分
2分
1分
0分
合计
拍摄照片 ①该场所的建筑外观 ②该场所的内部情况 ③该场所的禁烟标志 ④该场所内所观察到烟头的位置
填表须知:1现场观察表每个场所需观察3分钟后填表
2分别在该场所类型后每项栏目应得的分数上划勾。若该单位无此场所,在“无此场所”栏内画勾。
调查员:___________调查日期:__________
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