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雀斑的概况及治疗

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雀斑的概况及治疗 中国美容医学2007年 9月第 l6卷第 9期 Chinese Joumal of Aesthetic Medicine.SeD.2007.Vo1.16.No.9 ·讲座· 雀斑的概况及治疗 樊建勇,杨慧兰 (广州军区广州总医院皮肤科 广东 广州 510010) 雀斑(Freckles)是常见于面部较小的黄褐色 或褐色的色素沉着斑点,大小约针头至小米粒大, 数目有多有少,其发展与曰晒有关,为常染色体显 性遗传疾病。 1 病因与发病机理 本病为常染色体显性遗传,张学军等n 采用全 基因组扫描筛...
雀斑的概况及治疗
中国美容医学2007年 9月第 l6卷第 9期 Chinese Joumal of Aesthetic Medicine.SeD.2007.Vo1.16.No.9 ·讲座· 雀斑的概况及治疗 樊建勇,杨慧兰 (广州军区广州总医院皮肤科 广东 广州 510010) 雀斑(Freckles)是常见于面部较小的黄褐色 或褐色的色素沉着斑点,大小约针头至小米粒大, 数目有多有少,其发展与曰晒有关,为常染色体显 性遗传疾病。 1 病因与发病机理 本病为常染色体显性遗传,张学军等n 采用全 基因组扫描筛查技术,通过对一个中国汉族雀斑大 家族进行微卫星多态性标记的全基因组扫描、分型 和连锁分析,将雀斑的致病基因锁定在 4号染色体 长臂 32~34带区域(4q32~q34)。 2 临床表现 本病出生时一般没有表现,常先见于 5岁左右 的儿童,女性居多,皮损可逐步加重,到成人时部分 人有减轻趋势。皮损仅对称分布于曝光部位,特别 是面部、手背及前臂伸侧。皮损多为直径 l~2mm的 斑疹,边缘清楚但不规则,散在或群集分布,无任何 自觉症状。皮损颜色随曝光程度不同而变化,由淡 褐色至棕褐色,夏季经 日晒后皮疹颜色加深、数 目 增多,冬季则减轻或消失。常有家族史晗]。 3 病理改变 表皮结构正常,表皮基底层细胞内黑素轻度至 中度增多,而黑素细胞的数 目不增加,皮损处黑素 细胞较邻近正常皮肤的黑素细胞多巴染色强阳性, 黑素细胞大,树枝状突起明显。电镜观察示雀斑处 黑素细胞与黑种人相似,有更多的第 1V期黑素小 体,黑素细胞中的黑素体数目多,常呈棒状。 4 诊断与鉴别诊断 本病根据病史、典型临床表现和病理改变可以 确诊,但应与黑子、咖啡斑和轻型着色性干皮病相 鉴别。 4.1黑子:亦称雀斑样痣,可发生在任何部位及皮 肤、粘膜交界处或眼结合膜上,常疏散分布。大多数 幼年发病,偶为中年发病。基本损害系褐色或黑褐 色斑点,呈圆形,表面有轻微脱屑,边缘颜色逐渐变 淡近似正常肤色。组织病理示表皮与真皮交界处黑 素细胞增多,但不成团,表皮中黑素比正常增多。 4.2咖啡斑:本病为边缘规则的色素沉着斑,有时与 多发性神经纤维瘤合并发生。常从幼儿开始发病, 呈淡褐色斑,边缘规则,形状不一。随年龄增长而逐 渐增多、变大,大多数患者无并发症,当有 6个以上 直径大于 1.5cm的咖啡斑时,提示有神经纤维瘤存 在的可能。本病还可合并结节性硬化病及 Albright 综合征。组织病理可见表皮内黑素总量增加,有散 在的巨大黑素体,基底层黑素细胞数 目也增多。 4.3着色性干皮病:本病为常染色体隐性遗传病,易 发生光损伤和日光诱发的皮肤癌。着色性干皮病是 第一个被发现的与损伤修复缺陷有关的疾病,可累 及各种族人群,以日本人和中东人发病率最高。根 据着色性干皮病临床表现及缺陷基因在染色体的 部位目前己分为 8型。着色性干皮病患者的细胞对 紫外线特别敏感,紫外线导致嘧啶二聚体的形成, 它干扰 DNA单链的模板作用,引起紫外线照射后皮 肤细胞发生突变和细胞死亡,而存活的细胞由于缺 乏 DNA内切酶而不能切除受损伤的嘧啶,细胞最终 发展成癌细胞。75%以上的患者起病于 6个月~3 岁,主要表现为日光过敏、雀斑样皮疹及皮肤癌。通 常先在暴露部位发生暂时性晒斑,可伴水肿、水疱 及大疱,继而脱屑、干燥,然后在 日光照射部位出现 雀斑样淡褐或暗褐色斑点,由针尖大至直径数厘米 或更大,可融合成片。起病初期在冬季可消退,但不 久就变成持久性,以后雀斑样疹亦可累及躯干、下 肢及唇部。在色素沉着斑点之间夹杂以白色萎缩性 斑片及毛细血管扩张。后期发生光化性角化病、基 底细胞癌、鳞状细胞癌及黑素瘤。80%的患者眼睛受 累,早期出现羞明、结合膜炎及流泪,伴睑缘炎、睑 球粘连、睑外翻及角膜炎,结合膜上有色素斑。常伴 小身材、体格发育不良及智力迟钝。 5 治疗 目前治疗雀斑的方法有很多种,但尚无理想的 维普资讯 http://www.cqvip.com ±里 查垦兰 !生!旦笙 鲞蔓!塑 —Ch—inese Journal of Aesthetic Medicine.Sep.2007.Vo1.16.No.9 1293 治疗。化学剥脱法、液氮冷冻、机械磨削术、激 光疗法等均能使雀斑剥脱,但也常引起一些副作 用,需小心操作。目前所有的治疗方法,其疗效因人 而异,易复发。 5.1一般治疗:避免或减少目晒。由于 UVB、UVA和可 见光均可促使黑素细胞产生黑素[33,遮光剂具有吸 收、散射及反射紫外线的能力,能减少紫外线的有 害影响,因此,外出时可用遮光剂外擦,如 2%~5%二 氧化钛霜,5%对氨基苯甲酸软膏。遮光剂包括物理 遮光剂和化学遮光剂两大类。近年来,遮光剂的研 究主要集中在化学遮光剂方面,常见的有以下几种: 5.1.1对氨基苯甲酸(PABA)酯类:PABA能选择性吸 收 UVB,其主要优点是能透过角质层和作用持久,但 对衣物着色,且引起皮肤干燥、紧张、刺痛感甚至产 生过敏等副作用。 5.1.2肉桂酸酯类:肉桂酸酯类能选择性吸收 UVB。 2一乙基已基对 一甲氧基因肉桂酸酯为欧洲最常用 的肉桂酸酯,一般浓度为 2%~2.5%。 5.1.3邻氨基苯甲酸酯类:能选择性吸收长波紫外 线(UVA)。主要包括邻氨基苯甲酸孟基酯和高孟基 N一乙酰邻氨基苯甲酸酯等。 5.1.4二苯甲酮类:该类化合物主要有二羟苯甲酮 和羟苯甲酮等,它们主要吸收UVA。为了扩大波谱吸 收范围,邻氨基苯甲酸酯类和二苯甲酮类化合物通 常与肉桂酸酯类联合使用。 5.2液氮冷冻疗法:皮肤冷冻术是利用低温作用于 人体皮肤病变部位,使其发生坏死、结痂、脱落,而 达到美容目的。黑素细胞较角质形成细胞对寒冷损 伤更为敏感。常用的制冷剂为液氮,液氮是一种无 色、无味、透明的液体,其沸点为 一195.8~C。将低温 液氮喷到色斑处,使色斑处局部温度迅速降低,皮 肤浅层组织冻死,以雀斑处变 白后又恢复原色为一 个冻融周期,依据雀斑深浅决定治疗次数,一般为 5~7次。冷冻后,局部 1周不要沾水,勿强行剥离痂 皮,一周后待痂皮自然脱落。由于液氮所致的疼痛 轻微,故喷雾前无需用麻醉药物。但受其非选择性 破坏原理的限制,难以解决术后瘢痕形成的问题。 梁玉贞等 用液氮治疗 132例雀斑患者,结果显示: 治愈 106例,显效 14例,无效 12例,治愈率80.3%。 全部病例中皮肤色泽与疗效的关系,经过统计学处 理,三组均无明显的疗效差异 ( 0.01)。皮肤色泽 偏白的患者治愈率 84.9 ,显效率 11.3%,无效率 3.7 ;皮肤中等的患者治愈率 80%,显效率 8.5%, 无效率 11.4%;皮肤偏黑的患者治愈率 75%,显效率 11.3%,无效率 13.6%。经随访观察,患者皮肤偏白者 疗效较好,皮肤偏黑者效果较差,但无明显的疗效 差异。 5.3化学剥脱法 (化学烧灼法):用各种化学药物将 皮肤浅层病变组织腐蚀剥除。常用三氯醋酸溶液或 石炭酸做剥脱剂,用牙签蘸药液少许,逐个准确地 点在患处,点至雀斑表面出现霜白色 .,立即用酒 精棉签拭去。每次治疗应问隔 3周以上,连续 3次 为一个疗程。陈智勇等[53用全面部化学剥脱术治疗 雀斑,结果显示苯酚化学剥脱术后雀斑的复发情况 如下:无复发 111例 (27%),轻度复发 240例(60%), 中度复发 24例 (6%),重度复发 30例 (7%),无复发 及轻度复发占87%,中度及重度复发占 13%,较冷冻 术、电灼术、激光术等方法治疗雀斑复发率低。术后 雀斑中、重度复发可能与室外工作或 /及在施行化 学剥脱术的操作中涂布不均匀等有关。术后 294例 患者中90%为 2年复发,较冷冻术治疗雀斑复发晚, 且数量少、程度轻。 5.4机械磨削术:利用机械力使皮肤病变磨损。手术 采用面部神经阻滞和皮下浸润麻醉,用牙科台钻带 动磨削砂轮,以 10 000r/min的速度在面部皮损区 磨削,其深度一般致创面出现密集之点状 出血为 宜,术后 7~14天创面 自然愈合。此方法门诊不易 操作,多需住院治疗,且手术创面较大,磨削深度不 容易掌握,适合比较重的雀斑患者。李谆等 用皮肤 磨削术治疗面部雀斑 1 400例,结果显示:采用回 访、信访及电话的方式,有 960例于术后 1年得到 随访,占全部病例的 69%,440例失访。随访病例治 愈 768例,占80%,轻度复发 192例,占20%,有 1 204例 术后发生不同程度的色素沉着,占86%,但多数于术 后3~6个月后逐渐恢复,无永久性色素沉着发生。 5.5激光疗法 5.5.1普通 C0 激光:利用光的热效应进行烧灼。该 方法通常不需麻醉,但有时为减轻患者痛苦,可用 1%~2%利多卡因溶液局部浸润麻醉;手术时将激光 器刀头垂直对准病灶处,依次由外向内扫描治疗, 直至病变组织完全清除为止。术后 1~2个月内定 时复查。 5.5.2选择性光热疗法:采用简单的、经选择吸收的 脉冲激光对含有色素的结构进行大量破坏。通过使 维普资讯 http://www.cqvip.com !兰 史里 查堕 !至9 6卷i 期 Chinese Journal of Aesthetic Medicine.Sep.2007.Vo1.16.No.9 用一可选择性吸收的波长,小于或等于所需显微结 构热弛豫时间的一个脉宽,可将损伤有效地控制在 所治疗的组织范围内。应用这些原理,只触及内生 的色素(血红蛋白、黑素)及外生的色素(文身墨水、 石墨),而不会损伤附近的胶原,减少了留有瘢痕的 可能。激光能量在很短时间内释放出来,形成能量 密度很高的巨脉冲,当激光巨脉冲被病变的色素组 织吸收后,会形成局部的冲击波,将色素组织击碎, 然后被人体吞噬细胞吞噬吸收。林涛等 用 532nm 0一开关倍频 Nd:YAG激光和光子嫩肤仪分别治疗 30例和 40例雀斑患者,结果显示:激光组痊愈 19 例(63.3%),显效 8例 (26.7%),好转 2例 (6.7%),无 效 1例 (3.3%) 总有效率 90.0%。光子嫩肤组:痊愈 20例 (50%),显效 15例(37.5%),好转 3例(7.5%), 无效 2例(5.0%),总有效率 87.5%。激光组有 6例发 生轻重不等的色素沉着,1例发生轻度色素减退斑, 色素沉着可在 1~6个月逐渐变淡消退;光子组嫩 肤有4例发生轻重不等的色素沉着。所有患者均无 感染和瘢痕形成。在随访中,激光组 60%患者半年后 出现新的雀斑,但色素较治疗前色淡且数目较少, 患者较满意,36%患者术后一年无复发,4%患者术后 3~6个月很快复发。光子嫩肤组 75%患者术后半年 出现新的雀斑,色素较原来淡且数目较少,20%患者 术后一年无复发,5%患者术后 3~6个月很快复发。 激光组和光子嫩肤组总有效率比较无明显差异,但 术后色素沉着发生率分别为 20%~n 10%,两者有明 显差异。原因可能是激光点击后炎症反应较重,表 皮部分破坏,而光子嫩肤组治疗后炎症反应较轻, 一 般炎症反应越明显越易引起色素沉着,所以光子 嫩肤组色素沉着明显低于激光组。激光组治疗后炎 症反应大,可出现渗血点,治疗后需纱布包扎避水 3 天,7~10天结痂后脱落,对患者正常工作生活有一 定影响。激光组为一次性治疗,且痊愈率和远期效 果较光子嫩肤组好,价格便宜,这是其优点。而光子 嫩肤组治疗后仅有轻度的皮肤发红,7~10天轻度 结痂脱落,不需避水,患者正常工作生活基本不受 影响。光子嫩肤组一个疗程为 3次,需要 2~3个月 治疗时间,价格较高。 5.6电灼术:用电离子手术仪或其他电烧灼器将皮 肤病变组织直接烧焦去除。如高频电离子仪治疗雀 斑。虽然这种方法能有针对性地点状治疗雀斑,但 在除去雀斑的同时易损伤邻近正常皮肤组织,这是 后期色素沉着发生的基础。王小灵等隋 用电灼法治 疗 364例雀斑患者,有效率达 99.1%,具有损伤小, 恢复快,无瘢痕,不影响工作的优点。 5.7脱色疗法 5.7.1氢醌:又名对苯二酚。是最常用的脱色剂,与 酪氨酸酶的底物酪氨酸结构相似,可竞争性抑制酪 氨酸酶的活性,从而抑制酪氨酸转化为黑素而阻碍 黑素的生物合成,抑制黑素颗粒形成或增加其降解 或二者均存在,抑制黑素细胞 DNA和 RNA的合成。 它能有效地治疗各种色素增加性皮肤病,常用浓度 为 1.5%~4%。值得注意的是,氢醌有高度诱发突变 及细胞毒作用。 5.7.2熊果甙:熊果甙是从植物熊果中提取的活性 成分,它是一种安全而温和的外用脱色剂。在非中 毒浓度下它对 TYR活性有可逆的抑制作用,但对 TYR的 mRNA表达水平没有影响[93。 5.7.3甲基龙胆酸盐:甲基龙胆酸盐是植物龙胆的 成分之一,它可选择性抑制 TYR活性。尽管它的作 用强度比氢醌弱,但它在浓度<60mg/ml时对活的 黑素细胞黑素的起始合成阶段即有抑制作用,而且 无细胞毒及诱发突变作用。它被认为是一种极可能 替代氢醌的新脱色剂。 5.7.4壬二酸:壬二酸是一种 9碳直链饱和双羟基 脂肪酸。既是酪氨酸酶的竞争性抑制剂,直接干扰 黑素的生物合成,同时对过度活跃或异常的黑素细 胞有选择性的细胞毒作用。通过破坏线粒体呼吸和 细胞的 DNA合成,而抑制酪氨酸酶的活性,减少黑 素的生成,达到脱色素作用[1 。 5.7.5 0.05%~0.1%维 A酸:体外实验中,维A酸 可抑制培养黑素瘤细胞的酪氨酸酶活性,阻止黑素 向角质形成细胞的转运,减少角质形成细胞的粘 度,增加药物渗透,有减轻色素沉着的作用 。但起 效时间较慢,副作用为轻至中度红斑、脱屑,最好从 低浓度采用,逐渐增加浓度(或是制成复方制剂), 以减轻局部刺激。孕妇及哺乳期妇女应慎用。 5.8中药治疗:中医称本病为“雀斑”、“面黯”,认为‘ 雀 斑乃肾水不能荣华于上,火滞结而为斑”。多由肾精 亏损,水亏不能制火,日晒热毒内蕴,火郁于经络之 血分所致。治疗多采用滋补肾阴,凉血降火为主的 方法。中药六味地黄丸、逍遥丸等对治疗有一定的 帮助作用。 [参考文献] [1]Zhang XJ,He PP,Liang YH,et a1.A gene for freckles maps to c~omomme 4q32-q34[J].J Invest Dermatol,2004,122(2):286-290. 维普资讯 http://www.cqvip.com 生旦 垄 里羔 旦茎! 查星!塑 ! ournal of Aesthetic Medicine.Sep.2007,Vo1.1 6.No.9 1 295 [2]Motokawa T,Kato T,Hashimoto Y.Effect of Va192Met and Argl63GIn variants of the MClR gene on freckles and solar lentigines in Japanese[J].Pigment Cell Res,2007,20(2):J4O.J43. 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[2]郭晓莉.35%三氯醋酸治疗睑黄疣[J].『临床军医杂志,2003,31(2):81 [收稿日期]2007—07—18 编辑 /李阳利 维普资讯 http://www.cqvip.com
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