抗生素临床合理应用（泰能2012）

nullnull 抗菌药物的临床合理应用浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科 刘 进nullnull 我国抗菌药物耐药性严重  MRSA 70%、MRCNS 80%， 居全球前列  红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列  喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位  产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40%  耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%~30%  泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌5%~10% null抗生素应用带来的耐药问题 未来抗微生物感染治疗的关键在于控制致病原的进化 而不是只针对病原体的治疗药物本身！Hoban DJ. Clinical cornerstone 200319th Century: No antibiotics21st Century: The end of antibiotics?20th Century: Antibiotics as “miracle drugs”nullnull合理使用抗菌药物的定义 是指医务人员在预防、治疗感染性疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗感染性疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。 null 一、抗菌药物临床应用基本原则(一) 诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在 65% 以下，二级医院力争控制在 50% 以下。 (二) 力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。null病原学检验标本收集的要求尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒 骨髓：3～5ml 组织：放入灭菌生理盐水中 血真菌培养（每次20ml，每日２次，共２天） null(三) 一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治 疗。半定量细菌培养法——四区划种++++++++++null半定量培养结果的临床意义null (四) 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药。null特殊情况下的抗菌药应用 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用放心用，按原治疗剂量 阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净 可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量 红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、 SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨 曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、 不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、 伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸null肝功能减退时抗菌药物的应用null妊娠期患者抗菌药物的选用null儿童用药新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用 小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，替硝唑不可用于小于12岁的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁病人。null抗菌药物对乳儿的潜在不良反应null(五)联合： 一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药：  非发酵菌感染；  经验性治疗；  混合感染、复数菌感染；  单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）  需长期治疗易产生耐药的感染（结核病） null(六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。 (七) 疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 3 ~ 4 h，共为 7~8 天；扁桃体炎 10 天；非发酵菌、严重感染和特殊感染 14～21 天；肺脓肿 28～42 天；感染性心内膜炎 4~6 周或更长；伤寒在热退后至少继续用药 7~10 天。null预防用抗生素的正确使用无菌手术术前应用： 1 次，在麻醉诱导时使用 肿瘤或化疗后： WBC＜ 2×109/L 老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷 器官移植前后 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二．抗菌药物预防性使用原则null下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。null 外科围手术期预防应用抗菌药物 1、适应证： （1）Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是 进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术； （2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人 工血管移植术、人工关节置换术等； （3）清洁大手术和重要赃器手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发 生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉 分流术或断流术、脾切除术等； （4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不 良等。 已有严重污染的多数Ⅲ类（污染）切口及Ⅳ类（污秽-感染）切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。 null2、围手术期预防用药 （1）给药方法：术前0.5-2小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（>MIC90），如手术超过 3 小时或失血量大于1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （2）预防用抗生素的选择：null常见手术预防用抗菌药物 〔2009〕38号 null 三、β内酰胺类null青霉素类特点繁殖期杀菌剂，杀菌作用强， 对敏感菌感染疗效肯定。 水溶性好，组织分布广， 大剂量CSF浓度高。 毒性低。 价廉。 过敏反应率高。1.青霉素类null 溶血性链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌 肠球菌 消化球菌 消化链球菌等白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等null 2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 广谱青霉素 药理特点 （1）氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌： 流感杆菌 沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株>85%） null （2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌null 青霉素类应用注意事项 1．无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。 2．过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 3．全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。 4．青霉素不用于鞘内注射。 5．青霉素钾盐不可快速静脉注射。 6．时间依赖性，每天3~4次给药。null2.头孢菌素类 第一代头孢菌素 特点：▪主要适用于MSSA、溶血性链球菌和肺链所致的感染； ▪亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及 肺炎等。 ▪头孢唑林常用于预防手术后切口感染。 ▪对β-内酰胺酶（Ⅱb）稳定性差；不易进入CSF，有一 定的肾毒性。 头孢氨苄（Ⅳ） 头孢唑林（Ⅴ） 头孢拉定（Ⅵ） BushⅠ 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 BushⅡa 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 Ⅱb 广谱酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷白 嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 Ⅱbe 超广谱酶 质粒 TEM-3~29 大肠杆菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-2~6 铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制剂 染色体 TEM-30~41 大肠杆菌 广谱酶 TEM- 44、45 Ⅱf 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 BushⅢ 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 BushⅣ 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌 null 第二代头孢菌素 特点： ▪ 主要用于MSSA、链球菌属、肺链等G+球菌，以及流 感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹 腔和中枢感染感染。 ▪ 用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。 ▪ 对β内酰胺酶（Ⅱb）比第一代稳定。 ▪ 肾毒性第一代低。 ▪ 部分品种可穿透进入炎症CSF中。 null头孢克罗（希克劳） 头孢呋新（西力欣）尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。 头孢丙烯（施复捷） 头孢美唑（先锋美他醇） 抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分ESBLs稳定，很强抗厌氧菌作用。 头孢西丁（美福仙） 同头孢美唑null头霉素类 品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等 药理特点： 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同； 2. 对肠杆菌科ESBLs株有效； 3. 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效； 4. 对铜绿假单胞菌耐药； 5. 适宜于外科，妇产科手术预防用药。null第三代头孢菌素 特点： ▪ 适用于敏感肠杆菌科等G－杆菌所致严重感染等。 ▪ 治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。 ▪ 本类药物对化链、肺链、MSSA所致的各种感染亦 有效，但并非首选用药。 ▪ 头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种 感染。 ▪ 对β-内酰胺酶（Ⅱb）高度稳定，对 ESBLs 不稳定。 ▪ 基本无肾毒性。 ▪ 部分品种可通过 BBB。 BushⅠ 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 BushⅡa 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 Ⅱb 广谱酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷白 嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 Ⅱbe 超广谱酶 质粒 TEM-3~29 大肠杆菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-2~6 铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制剂 染色体 TEM-30~41 大肠杆菌 广谱酶 TEM- 44、45 Ⅱf 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 BushⅢ 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 BushⅣ 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌 null头孢噻肟（ 凯福隆）, 头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松） 头孢哌酮（先锋必）, 头孢他啶（复达欣、凯复定） 肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其它 头孢噻肟 ＋＋＋＋ ＋ 耐 肾 肝内代谢 头孢哌酮 ＋＋ ＋＋＋ 不耐 肝胆 出血倾向 头孢曲松 ＋＋－＋＋＋ ＋＋ 耐 肝胆 半减期长CSF高 头孢他啶 ＋＋＋ ＋＋＋ 耐 肝 免疫缺陷者感染 null口服三代头孢菌素头孢地尼 Cefdinir 全泽复 头孢布烯 Cefibuten 先力腾 头孢特仑酯 Cefteram Pivoxil 富山龙 头孢妥仑匹酯 Cefditoren Pivoxil 美爱克 头孢克肟 Cefixime 世福素 头孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil 搏拿第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。null 第四代头孢菌素 特点： ▪ 对G+ 球菌作用强于第三代（MRSA、肠球菌）。 ▪ 对Ⅰ型酶（Amp C）稳定、对 ESBLs 部分稳定。 ▪ 对铜绿假单胞菌有活性。 ▪ 适用于多重耐药菌所致的医院内感染、 中性粒细胞 减少致难治性感染和耐药肺链炎球菌等感染。 头孢匹罗 头孢吡肟（马斯平） 头孢唑兰 头孢瑟利BushⅠ 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 BushⅡa 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 Ⅱb 广谱酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷白 嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 Ⅱbe 超广谱酶 质粒 TEM-3~29 大肠杆菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-2~6 铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌 Ⅱbr 耐酶抑制剂 染色体 TEM-30~41 大肠杆菌 广谱酶 TEM- 44、45 Ⅱf 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 BushⅢ 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 BushⅣ 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌 null头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ） 头孢唑啉（Ⅴ） 第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平） 各代头孢特点null 头孢菌素应用注意事项 1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。 2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。 3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。 4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。 5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。null　　 广谱和强大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厌氧菌）； 　　 迅速杀菌和减少内毒素的释放； 　　 对临床常见β内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br） 高度稳定；  对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感； 　  对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见； 　　 接种物反应极小； 　　 临床疗效肯定； 　  安全性和耐受性良好。 3.碳青霉烯类 特点null碳青霉烯类药物的分类null 对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株） 几乎100%敏感；  对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株） 几乎100%敏感；  对铜绿假单胞菌 比阿培南、美洛培南、亚胺培南、帕尼培南； 对鲍曼不动杆菌 亚胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；  抗葡萄球菌、肠球菌等活性 厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南 null 亚胺培南特点亚胺培南属于起始快速杀菌类药物起始杀菌活性(%)Evaluation of antibiotics by the method of initial bactericidal activity. Jpn J Antibiot. 2000 Dec;53(12):667-71.1. 杀菌速度快的特点98.286.1null 抗生素对不同 - 内酰胺酶的敏感性对照 SSBL ESBL AmpC Carbapenemases Ampicillin R R R R Pip/Taz R S/R R R 3rd G.C. R R/S R R 4th G.C. R R/S S R Aztreonum R R R/S S Carbapenem S S S R 2. 对多种β内酰胺酶高度稳定的特点null2010 年 14 家医院 9225 株大肠埃希菌耐药率（%）2010 CHINET null2010 年 14 家医院 5529 株克雷伯菌属耐药率（%）2010 CHINET null重症感染抗生素治疗策略的实践起始经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌及时“重锤猛击”迅速起到临床和细菌学疗效根据培养结果和临床疗效，采用 “降阶梯治疗” 方案+缩短疗程起始适当的治疗策略“降阶梯”治疗短疗程 猛打早停 Hit hard and stop earlynull大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 葡萄球菌 厌氧菌严重或复数菌 或多耐药菌感染ESBL、AmpCMDRMSSA 亚胺培南符合该策略要求快速起效 良好的 PK/PD 更高的组织浓度 毒性低 null1． 重症感染 包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物，病原明确后可继续使用，也可 “降阶梯治疗”。 2． 多重耐药菌感染的治疗，如产 ESBLs 菌株、产 AmpC 酶菌株或同时产 ESBLs 及 AmpC 酶菌株的感染。 3． 第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯类主要使用于以下三类病人null4. β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 适应证 本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药 物耐药的细菌感染，但不推 荐用于对复方制剂中抗生素 敏感的细菌感染和非产β内 酰胺酶的耐药菌感染。null阿莫西林/克拉维酸 适用于产β内酰胺酶的流感、卡他、大肠和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。 氨苄西林/舒巴坦 静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。 头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产β内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。 null 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 ++ ++ ++～+++ +++ ++～+++ 绿脓、沙雷   ++～ +++ +++ ++～+++ 不动杆菌   肠球菌 ++ ++ ++～ +++  +++ 嗜麦芽窄食 单胞菌 +++ 中枢感染 +    + 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦null β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂应用注意事项 1．应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。 2．有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。 3．应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。 5. 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。 null 16员环大环内酯类（70 — 80年代） ：  无味红霉素（Erythromycin estolatr）  乙琥红霉素（Erythromycin ethylsuccinate）  白霉素（Leucomycin） A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%）  交沙霉素（Josamycin）  麦迪霉素（Midecamycin） A1、A2＞A3、A4  醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，Miocamycin）  螺旋霉素（Spiramycin）  乙酰螺旋霉素（Acetyl Spiramycin）  麦白霉素（Meleumycin） 白霉素＋麦迪霉素 四、大环内酯类null 14员环大环内酯类（80年代以后） ：  罗红霉素（Roxithromycin）- 83年  甲红霉素（克拉霉素，Clarithromycin）- 90年  地红霉素（Dirithromycin）- 93年  氟红霉素（Flurithromycin）- 刚完成临床 15员环大环内酯类：  阿奇霉素（Azithromycin）- 88年 以上品种称之为新大环内酯类 null 新大环内酯类（抑菌剂）发挥杀菌作用  与细菌70S核糖体的50S亚单位结合,抑制细菌蛋白合成；  细胞穿透作用和菌体细胞内高浓度作用；  增强粒细胞的吞噬作用；  溶菌作用（破坏胞壁层）；  靶向释放作用；  抗菌素后效应(PAE)。 抑菌细胞外细菌 杀菌细胞内细菌（不典型病原体） null新大环内酯类抗菌谱需氧G＋和G－球菌 厌氧球菌 军团菌 幽门螺杆菌 鸟分支杆菌 支原体和衣原体null我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006, 29:651-655 null喹诺酮类药物的发展历史 五、氟喹诺酮类null新氟喹诺酮类null呼吸喹诺酮类： 莫西沙星400mg 左氧氟沙星750mg、 吉米沙星320mg 抗铜绿假单胞菌喹诺酮类： 环丙沙星0.4 ~ 0.8 左氧氟沙星500mg 功能分类null喹诺酮类药物抗菌活性的变化Maryam Behta et al . The New Fluoroquinolones: A Review of Their Propertiesnull环丙沙星的应用选择 无 效 抗阳性球菌一般均 不选用 大肠杆菌耐药严重 目前不可选用 鲍曼不动杆菌不可 选用 有 效 流感嗜血杆菌可以选用 肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好 有药敏结果 肠杆菌属可以选用 伤寒、痢疾可选用 铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢 菌可以选用null新喹诺酮药物的特点 增强抗G+菌及抗厌氧菌活性 对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。 对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性 不如环丙沙星。 降低副作用，提高安全性。null我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006, 29:651-655 null适应证 1.泌尿生殖系统感染：可用于肠杆菌科细菌和铜绿所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。 2. 呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺链和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。null3. 伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。 4. 志贺菌属肠道感染。 5. 腹腔、胆道感染及盆腔感染：除莫西沙星外，需与甲硝唑 等抗厌氧菌药物合用。 6. 甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡 萄球菌感染无效。 7. 部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆 菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。null 喹诺酮类应用注意事项 1. 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。 2. 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。 3. 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。 4. 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。 5. 本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。 6. 本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。 null 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染； 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物； 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药； 对已有严重不良反应的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 卫生部办公厅 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 现38号令： 2009-3-23null 六、氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素特点 静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。 临床分离菌株敏感率高，耐药性发展相对较缓。 不需作过敏试验。 价格便宜。 酸性环境中不稳定。 不同程度的耳、肾毒性。null1.抗菌谱 葡萄球菌、肠球菌、绝大多数G-杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。 2.品种 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素 阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿贝卡星(Arbikacin) 异帕米星（ Isepamicin） 3.主要不良反应 肾毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）null氨基糖苷类抗生素主要适应证 革兰阴性杆菌感染 耐药菌（肠杆菌科、非发酵菌）的联合用药 严重病例联合用药 革兰阳性菌严重感染 金葡、表葡、肠球菌感染 结核、非典型分支杆菌感染 大观霉素 淋病 巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染null 七、糖肽类 1. 主要用于：  耐甲氧西林金葡菌（MRSA）  耐青霉素肺炎链球菌 （PRSP）  肠球菌及部分VRE  对β-内酰胺类抗生素过敏的抗球菌治疗  严重的G+菌感染 2.品种 万古霉素（vancomycin，稳可信）对链球菌更强 去甲万古霉素（norvancomycin） 壁霉素（teichomycin，/替考拉宁，teicoplanin，他格适）对肠 球菌更强，组织浓度高，红人综合征和肾毒性好于万古霉素null 适应证 1．万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 2．粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 3．去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。null 糖肽类应用注意事项 1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。 2.不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。 3.本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。 4.有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。 5.万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 6.应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。 7.与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。null在弗莱明细菌学校，正在讲授“细菌培养”课 抗生素第一定律： 那些不能将我们杀死的抗生素，反而会使我们变得更加强壮。null抗生素实际上是一把双刃剑往往强调：对敏感菌的杀灭或抑制（治疗作用）这是相对的、暂时的往往忽视：对耐药突变株的选择（致病作用）这是必然的、永恒的null 努力提高感染病诊治水平和抗菌药管理水平，需要卫生行政管理人员、临床医师、临床微生物工作者、临床药师和医院感染控制专业人员共同努力！null 谢 谢 ！