第248例+咳嗽—肺部阴影—炎性肉芽肿—支气管异物

史堡医堂盘查垫!!生竺旦!!．旦蔓!!鲞整盟塑塑鲤丛型』垦!i塑，塞P!!盘!!!：!Q!!：!!!：!!，丛生丝 疑难病例析评 第248例咳嗽一肺部阴影一炎性肉芽肿一支气管异物 董良良 陈恩国 应可净 病历摘要 患者男，73岁，因“反复咳嗽半年，加重1个月， 胸闷10d”于2010年3月2日入院。患者于半年前 开始出现反复咳嗽，偶咳少量白色黏痰，无畏寒发热 及胸闷气促。近1个月来咳嗽加重，发作频繁，偶有 气促。近10d自觉胸闷气急症状加重于当地医院 就诊，查胸部CT示左肺下叶团块状阴影，左肺门稍 大，左肺肺气肿现，考虑“肺部肿瘤”，为求进一步 诊治来我院以“肺部阴影”收住院。入院体检：体温 36．8℃，呼吸20次／min，脉搏63次／min，血压128／78 mmHg(1mmHg=0．133kPa)。体格检查未发现 异常。实验室检杏：血常规白细胞3．0X10’／L，中 性粒细胞32．8％。尿便常规未见异常。血清电解 质、肝肾功能及凝血常规未见异常，空腹血糖6．2 mmol／L，白蛋白与球蛋白比1．25。动脉血PaO：为 77mmHg，红细胞沉降率(ESR)为21mm／1h。结 核抗体阴性(一)，癌抗原(CA一125)和癌胚抗原 (CEA)均正常。乙型肝炎表面抗原(+)，表面抗体 (一)，e抗原(一)，e抗体(+)。影像学检查：胸部 增强CT扫描示左主支气管内节段性软组织密度影 填寒(图lA)，左肺下叶后侧基底段可见一大小约 29mm×21mmX56lnln的软组织肿块影，呈分叶状 表现，肿块周围可见毛刺样突起(图lB)。心脏超声 未见明显异常。 既往史：高血压8年，口服降压药可控制。8年 前有脑梗死史，无明显后遗症。确诊2型糖尿病10 余天，未规范治疗。无特殊职业接触史。 诊治经过：首先予以盐酸莫西沙星0．4g， 1彬d，静脉滴注抗感染，监测血糖，护肝等对症处 理。于3月3日行纤维支气管镜(简称纤支镜)检 查见左主支气管管腔内有一新生物完全堵塞管腔， 表面光滑，可随呼吸活动(图1C)，纤支镜无法进入， 活检病理示炎性坏死渗出物伴肉芽组织增生。于3 内科 DOI：10．3760／cma．j．issn．0376-2491．2011．34．018 作者单位：310016杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸 通信作者：应可净，Email：yingsrrsh@163．corn 月8日行纤支镜下冷冻及氩等离子凝同(氩气刀) 联合治疗，取m腔内直径约1．5em肿块送检，病理 示炎性肉芽组织，抗酸染色阴性(图1D)。术后左 主支气管管腔完伞通畅，患者咳嗽、胸闷症状明显改 善。左主支气管管腔内肿块去除后，纤支镜继续进 入，见左肺下叶支气管开口有一长条形骨性异物 (图1E)，异物距左主支气管管腔内肿块根部约4 em，以异物钳夹出。骨片大小约1．8em×1．0em。 追问病史，无明确误吸呛咳史。同顾入院时胸部CT 扫描，左下支气管管腔内可见骨性异物，但与左主支 气管管腔内及左肺下叶两处病变均有4～5cm的间 距(图1F)。根据患者影像学表现，其左肺下叶病变 不能完全排除肺癌可能。遂于3月11日在CT引导 下行左肺下叶病变穿刺活检，术后病理学检查提示 机化性肺炎。最终诊断：(1)左肺下叶支气管异物； (2)左主支气管炎性肉芽肿；(3)左肺下叶机化性肺 炎；(4)高血压病；(5)2型糖尿病；(6)乙型病毒性 肝炎。术后予以盐酸莫西沙星口服0．4g，1次／d，1 周后复查胸部CT示左肺下叶团块状阴影明显缩 小。半年后复查胸部CT示左肺下叶少量纤维条索 状影，半年后随访未见复发。 分析与讨论 本病例突出的特点是：(1)老年吸人性支气管 异物，且较为隐匿；(2)支气管异物所致局部慢性炎 症、炎性肉芽肿及机化性肺炎气种不同阶段的病理 过程并存且i处病变之间均有相当的距离。文献检 索尚未见类似病例报道。 老年人气道黏膜对异物反应不敏感，吞咽功能 和咳嗽反射能力下降，在进食过快或吞咽过猛时，声 门开放，异物极易进入气道。加之老年人对误吸史 容易遗忘，且平时多有慢性咳嗽等症状，故易被患者 及家属忽视。患者常因异物产生的各种并发症而就 诊，临床医师往往注重对并发症的处理而忽视了原 发病。另外，对于小块异物或非金属类异物等，影像 学诊断价值有限，增加了延误诊治的可能。因此，对 老年支气管异物应提高警惕，虽无明确进食呛咳史 亦不能排除异物吸人可能，应尽快行纤支镜检查以 万方数据 生堡匿堂銎查!Q!!堡!旦!!旦筮!!鲞箜翌塑盟型堕鲤』￡堕i塑：墅P!!!尘塑!i，!!!!：!尘：!!，堕!．塑 d 图1患者影像学资料：2010年3月2日胸部cT示左主支气管内软组织影，管腔明显狭窄(A)，左肺下叶肿块影，与胸膜粘连，肿块周围可 见毛刺(B)；3月3日纤支镜检查示左主气管管腔内新生物．管腔基本堵塞(箭头所示)(c)；病理榆查镜下可见炎性肉芽组织增生伴慢性炎 细胞浸润(ItE×200)(D)；3月8日经纤支镜介入治疗去除肿块后，发现危肺下叶支气管开口处一骨性异物(E)；回顾3月2日胸部cT(冠 状位)发现支气管内异物与左主支气管管腔内及左肺下叶两处病变均有一定距离(F) 明确诊断。 该病例经纤支镜检查发现左主支气管管腔内肿 物堵塞管腔，切除后经病理证实为炎性肉芽肿，而入 院前并没有注意到左主支气管管腔内肿块及左肺下 叶支气管异物的存在。故对于单侧肺气肿或出现不 能用肺部病变解释的胸闷、气促等症状者，应注意气 道内病变的可能。支气管内炎性肉芽肿需与其他气 道内孤立结节性病灶，如支气管结核肉芽肿、支气管 腺瘤等鉴别，确诊主要依赖组织病理学检查。发现 炎性肉芽肿存在时，应积极寻找病因。近来国内外 皆有支气管异物引起炎性肉芽肿的病例报道[1引。 本例不同的是左主支气管管腔内炎性肉芽肿并未覆 盖或包裹异物，而是在其稍远处形成。分析其原因 可能为异物落人左主支气管，随病程的延长逐渐向 左肺下叶支气管管腔内移动，但异物所致的炎性刺 激长期存在，炎性介质和免疫分子的扩散导致左主 支气管管腔内黏膜的慢性炎症，最终在异物的远端 形成炎性肉芽肿。 本例患者冈左下肺阴影就诊，临床上须与肺癌、 肺炎等鉴别，后经穿刺活检并结合病史考虑为继发 性机化性肺炎。其发病机制可能为片状的骨性异物 长期滞留在左肺下叶支气管，并没有引起左下肺的 完全堵塞，但异物的刺激及气道的引流不畅等引起 肺部炎症病灶吸收延迟或不完全吸收，最终形成机 化性肺炎。 参考文献 [1]ChenCH，LaiCL，TsaiTY，eta1．Foreignbodyaspirationinto thelowerairwayinChineseadults．Chest，1997，112：129—133． [2]RamosMB，Fem6ndez—VillarA，RivoJE，eta1．Extractionof airwayforeignbodiesin aduhs：experiencefrom1987-2008． InteractCardiovaseThoracSurg，2009，9：402-405． (收稿日期：2011-06-01) (本文编辑：宋国营) 万方数据 第248例 咳嗽—肺部阴影—炎性肉芽肿—支气管异物 作者： 董良良， 陈恩国， 应可净 作者单位： 浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科, 杭州,310016 刊名： 中华医学杂志 英文刊名： National Medical Journal of China 年，卷(期)： 2011,91(34) 参考文献(2条) 1.Ramos MB;Femández-Villar A;Rivo JE Extraction of airway foreign bodies in adults: experience from 1987-2008[外文期刊] 2009 2.Chen CH;Lai CL;Tsai TT Foreign body aspiration into the lower airway in Chinese adults 1997 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhyx201134018.aspx