发热、咳嗽、肺部阴影3天

!临床病例讨论! 发热"咳嗽"肺部阴影 #天 朱 强 臧 琦 王 伟 $山东省千佛山医院 山东济南 %&’’()* 病历摘要 患者男+)%岁,因发热"咳嗽 #天+发现左肺阴影 (天+于 %’’)年 -月 %.日入院,患者无胸痛"胸闷+无咳痰"咳血,否 认结核病史"糖尿病史+有长期吸烟史,查体未见阳性体征,实 验室检查/血"尿"粪常规及肝肾功能"电解质"癌胚抗原"可溶 性细胞角蛋白 (0片段正常,神经元特异性烯醇化酶$123* .%4056789,动脉血气分析 :;值"氧分压"二氧化碳分压及二 氧化碳结合力等正常,<线胸片及 =>片显示/左肺下叶后基 底段有一约 %4&?8@%4’?8类圆形致密块影+密度欠均匀+边 缘光滑+无分叶及毛刺+无空洞+=>值 %-A)(;BC增强扫描 病灶呈不均匀强化+=>值 %-A(%’;B, 讨论 住院医师/根据本例患者的临床现及影像学检查考虑 错构瘤的可能性较大,错构瘤多见 )’岁以上+男性多于女性, 常无明显症状+绝大多数患者在体检时发现,影像学检查显示 为圆形或椭圆形块影+靠近脏层胸膜或叶间裂+边缘光滑锐 利+无毛刺,肿块含较多脂肪时+其 =>值为D&’AD(%’;BC 若有钙化+钙化影一般较细小+典型表现为爆米花状钙化,但 本例患者123远高于正常+=>增强扫描病灶呈不均匀强化+ =>值 %-A(%’;B,故需进一步鉴别诊断+可否行经皮肺穿刺 活检, 主治医师/根据本例临床资料+我倾向肺良性病变的诊 断,应考虑以下疾病/E肺错构瘤/在肺部良性肿瘤中约占 -F40G,病变部位多位于肺周边部或叶间裂,若肿块内出现爆 米花样钙化或脂肪组织+可予确定诊断,本例患者在<线"=> 片上未发现钙化灶及脂肪密度灶+故不支持,H炎性假瘤/多 见于 &’岁以下患者+%7#患者有慢性支气管炎"肺炎病史+可 有咳嗽"咳痰"发热等,本例有发热"咳嗽 #天的病史+可认为 有急性呼吸道感染,若为炎性假瘤+应该是急性炎性假瘤,而 急性炎性假瘤 =>图像上表现为密度均匀团块+边缘常较模 糊+约 )&G病例团块上方或侧方有尖角状突起+增强后扫描 呈 =>值升高 %’;B以上的均匀强化,这都与患者检查结果 不符,I肺结核球/多见于青年患者+可有结核病史+有或无结 核中毒症状+好发于双肺上叶尖后段或下叶背段,影像学表现 为不均匀高密度肿块+边缘光滑清晰+其内可有细斑状钙化 影+伴周围卫星灶具有诊断价值,=>显示薄壁环形增强也是 肺结核球较特异的表现,本例亦可排除,J肺血管瘤/较少见+ 多在 &’岁前发病+病灶大多位于肺的周边部+绝大多数无症 状+少数可出现咳嗽"咳痰"痰中带血"低热等,影像学表现为 靠近肺周边的密度均匀肿块+边缘光滑清晰+极少有分叶+=> 增强后扫描多呈明显的不均匀强化+病灶区与肺血管的强化 时间一致,选择性肺动脉造影是目前惟一可靠的诊断方法+可 显示血管瘤本身及其周围相关血管,该患者增强 =>扫描肿 块强化明显+可行血管造影检查+以进一步明确诊断+但不能 行经皮肺穿刺活检, 副主任医师/上述分析均考虑肺良性病变+但也不能排除 恶性肿瘤的可能+因为/E尽管 123升高可见于某些良性病 变+但本例远高于正常CH=>示肿块密度不均匀+增强扫描 病灶呈不均匀强化+此为恶性肿瘤的常见影像学征象,所以+ 结合本例患者有长期吸烟病史+应首先考虑肺癌+其次为肺肉 瘤,有学者认为+对于肺内小于 (’?8的实性肿块+应把轮廓 清楚"边缘光滑无毛刺+肺门纵隔淋巴结肿大视为肺肉瘤与肺 癌的鉴别点,本例缺乏特征性表现+故诊断仍需依据病理,可 行选择性肺动脉造影+但有一定危险性+且价格昂贵,建议行 电视胸腔镜下或小切口开胸楔形切除+作病理检查, 主任医师/同意以上分析,根据本例=>及其增强扫描显 示病灶密度不均匀+且呈不均匀强化+123明显升高+首先不 能排除肺癌+其次应考虑血管源性肿瘤,血管源性肿瘤主要包 括肺隔离症"肺动静脉及肺血管细胞瘤,根据本例的症状"体 征及血气分析+前两种疾病可能性不大,肺血管细胞瘤是一种 罕见的肺肉瘤+可分为血管内皮瘤和血管外皮瘤,肺血管内皮 细胞瘤的影像学表现以两肺多发结节影多见+病灶沿血管及 支气管分布+以两下肺为著,本例为单肺孤立结节+故可排除, 肺血管外皮瘤在生物学行为上有良"恶性之分+但在组织学上 无明确界限,有学者认为符合下列条件之一者可考虑恶性/E 胸壁或纵隔受侵CH血管"淋巴管受侵CI临床随访发现复发 或转移,而病理学上认为+恶性的标志是瘤细胞丰富+核分裂 像超过 #个7(’高倍镜视野+出血及坏死多见,但有时光镜及 电镜下难以与其他良性肿瘤鉴别,原发肺血管源性肿瘤原则 上都应以根治性手术切除为主+化"放疗只可作为辅助治疗措 施, 在临床上+孤立性肺部肿块的鉴别诊断比较困难+有时单 靠影像学检查也难以明确,综合上述讨论+下一步诊疗方案 为/E本例不宜行经皮肺穿刺活检CH可行选择性肺动脉造 影+但需要征得患者及其家属同意CI若患者不同意造影+而 目前恶性肿瘤又不能排除+就应做好术前准备+择期开胸行病 灶楔形切除+术中可根据快速冰冻切片结果决定手术方式+以 免延误病情,术中宜采用肺直线缝切器行病灶楔形切除+ %- %’’)年第 ))卷第 ##期山东医药 万方数据 既安全可靠!又省时省力" 后记#因患者及其家属不同意肺动脉造影!要求手术治 疗"$月 %日在全麻下手术"在左侧第六肋间后外侧做小切口 入胸!无胸水!肿瘤位于左肺下叶后基底段!质韧!直径约 %&’()!边界清晰!局部脏层胸膜无皱缩"各区域未触及肿大 淋巴结"先行病灶楔形切除!快速冰冻切片提示梭形细胞肿 瘤!细胞异型性不大!但细胞较丰富!可见少数核分裂像!符合 低恶性肿瘤"遂行左肺下叶切除加区域性淋巴结清扫"术后病 理#肿瘤体积 %&’()*%&+()*,&’()!切面呈灰白色!质地稍 韧细腻!与周围界清!外缘侵达胸膜"镜下检查#毛细血管内衬 正常的血管内皮细胞!周围可见大量圆形-梭性瘤细胞!核分 裂像多见"免疫组化染色显示瘤组织 ./01阴性!但显示丰富 血管!钙结合蛋白阴性!细胞上皮膜抗原局灶性少量阳性"网 织纤维染色示丰富的网织"诊断#左肺下叶恶性血管外皮细胞 瘤"术后给予顺铂21+)3!第 ,40天56阿霉素2’+)3!第 , 天56匹服平20+)3!第 ,-$天5方案化疗 ,周期!患者顺利出 院" 2%++17+87%$收稿5 9交流9 胃镜检查术中咪唑安定的应用 孔庆印 卜献磊 曾宪忠 姜开通 徐启苗 王兴龙 2临沂市人民医院 山东临沂 %:;++05 为了减少胃镜操作的不良感受!提高患者对检查的耐受 性!%++0年 ’4,%月!我们在胃镜检查时应用小剂量咪唑安 定起镇静作用!收到良好效果"现报告如下" 临床资料#,,%例行胃镜检查患者随机分为两组#观察组 ;$例!其中男 0$例-女 0+例!年龄20$&$’<,0&:’5岁=对照 组 11例!男 %0例-女 %,例!年龄21%&$<,1&;,5岁"两组患者 性别-年龄分布相似" 方法#观察组#胃镜操作前静脉推注咪唑安定 +&+04 +&+’)3>?3!速度 %)3>)@A"注射完毕后观察 ,40分钟!若效 果不好!可继续追加!每次 +&’)3!总量B+&+:)3>?3"以 CD)EDF分级法进行镇静程度分级!%40级为最适宜剂量 GCD)EDF分级#+级为清醒=,级为困倦=%级为入睡-易唤醒= 0级为入睡-唤醒困难但睫毛反射存在=1级为入睡!睫毛反射 消失2意识消失!处于麻醉状态5H"给药前-进镜后 0分钟和拔 镜后 0分钟测量血压-心率及经皮血氧饱和度2IJK%5!此后 每 ’分钟重复测量上述指标直至患者清醒"给药后密切观察 患者自主呼吸及神志状况!待患者清醒后对操作过程进行总 体评价!内容包括#总体感受-不适症状-与以往检查感受的比 较及是否愿意再次接受检查-遗忘程度-满意度"记录操作持 续时间"对照组#不使用全身药物!其余操作及检测项目同观 察组"统计方法#采用 L%方检验" 结果#M观察组镇静诱导结果#8’&;N2;’>;$5的患者镇 静诱导成功!诱导成功时间为2%&’$<,&0%5分钟"所有患者均 于完全清醒后自行步出检查室"CD)EDF分级#+级 0例!O级 ,$例!P级 0$例!Q级 8例!R级 +例"S对镇静效果的评 价#观察组 ;$例中有 10例2;0&%N5胃镜术后无不适感觉!几 乎不能记忆操作过程=%0例200&$N5有轻微不适感觉!能记得 拔镜前的操作!但多不记得进镜过程=%例20N5感觉难以忍受" 对 照组无 ,例感觉良好!0+例2;$&%N5感觉不适!,1例 20,&$N5难以忍受!与观察组相比差异有显著性2TU+&+,5" V两组进镜前-进镜后及拔镜后 IJK%-WJ比较!见表 ," 表 , 两组患者进镜前后及拔镜后 IJK%-WX比较2Y< Z5 组别 IJK%2N5 WJ2))[35 收缩压 舒张压 观察组 进镜前 进镜后 拔镜后 对照组 进镜前 进镜后 拔镜后 8:&0%<%&%1 81&,’<0&1,\ 8:&+,<0&;+ 8:&1’<%&,; 8;&:;<0&%% 8:&%0<%&$, ,%8&%<,+&;] ,01&0<,,&% ,%,&,<,+&’ ,%:&;<,+&1 ,1+&:<8&$ ,%$&0<,+&0 $+&0<:&$] $8&1<’&; :;&1<:&1 $,&;<’&$ 8+&’<;&1 $1&0<;&: 注#与对照组相比!\TU+&+’=与拔镜后相比!]TU+&+’ 讨论#由于胃镜检查时患者会有咽部不适-恶心-呕吐等 不适症状!故多数患者不易接受"我们在常规胃镜检查时静注 +&+’4+&+:)3>?3咪唑安定!;$例中 ;’例几乎无不适感觉! 另有 ;%例出现顺行性遗忘!这也是清醒镇静的另一优点"咪 唑安定静脉注射对血管无刺激!血栓性静脉炎发生率低!起效 快!药效为安定的 ,&’4%倍!其呼吸抑制和心血管影响轻微! 最突出的特点为清醒镇静和顺行性遗忘"咪唑安定并不能完 全消除患者对于刺激的反应!但其产生顺行性遗忘的作用能 够消除患者对于操作时刺激的不良记忆"低氧血症是清醒镇 静内镜检查中的最大顾虑!本文观察结果显示!胃镜检查中应 用小剂量咪唑安定对 IJK%有一定影响!但严重低氧血症的 发生率并不高!且均为一过性2U0+秒5!不须处理!也没有临 床症状和与其相关的并发症发生"咪唑安定对血压也有影响! 观察组大部分患者拔镜后血压降低!但患者没有相应症状!也 无并发症发生" 2%++17+87%1收稿5 0: %++1年第 11卷第 00期山东医药 万方数据 发热、咳嗽、肺部阴影3天 作者： 朱强， 臧琦， 王伟 作者单位： 山东省千佛山医院,山东济南,250014 刊名： 山东医药 英文刊名： SHANDONG MEDICAL JOURNAL 年，卷(期)： 2004,44(33) 本文读者也读过(3条) 1. 李香凝.段建英 肺部阴影伴有发热的影像诊断[期刊]-中国临床医生杂志2007,35(7) 2. 卓玛草 肺部阴影病因多多诊断需要反复琢磨--1例肺结节病误诊为粟粒型结核的经过[期刊论文]-新医学 2005,36(3) 3. 罗勇.韩锋锋.陈耀明.丁智勇.徐卫国 以肺部游走性病变为特点的肺炎16例并文献复习[期刊论文]-实用医学杂 志2008,24(7) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_shandyy200433061.aspx