发热、咳嗽、肺部阴影、心房颤动——查房选录(293)

新医学2006年11月第37卷第ll期 70l 发热、咳嗽、肺部阴影、心房颤动 ——查房选录(293) 山东手原县第一人民医院(253100)王 平 1病历摘要 ⋯ 患者女，16岁，学生。因发热、咳嗽、咳痰 20日于2005—05—02人院。患者于20日前出现 发热，体温37．2～38．6℃，伴咳嗽、咳白痰，偶 有盗汗，无寒战、胸痛及咯血，门诊查血常规，白 细胞为14×109／L、中性粒细胞0．75、单核细胞 0．03、淋巴细胞0．22，x线胸片示右下肺斑片状 阴影。诊断为细菌性肺炎。给予青霉素、阿米卡星 静脉滴注，治疗10日，病情无好转，体温最高达 39．2℃，偶有心悸、胸闷，伴食欲差、全身乏力。 到上级医院行胸部cT检查，提示：①右肺上叶炎 症；②右肺下叶6cm×6cm大小，边缘粗糙的低 密度灶。故维持原诊断，予头孢他啶、阿奇霉素、 利巴韦林等静脉滴注，治疗10日，仍未见明显好 转，体温38℃，仍有咳嗽，活动后心悸、胸闷、 呼吸困难，为进一步诊治收入院。自发病以来体重 下降5kg，睡眠良好，大小便正常。既往身体健 康，个人史、家族史均无特殊。发病前密切接触的 同学中部分有上呼吸道感染，否认有与肺结核患者 接触史。 体格检查：体温36℃，脉搏89次／分，呼吸 17次／分，血压105／60mmHg(10mmHg=1．33 kPa)。发育正常，体质较弱，神志清晰，精神可， 自动体位，呼吸平稳，体格检查合作。全身皮肤、 黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大， 头颅、五官未见异常，颈软，气管居中，甲状腺不 大。双侧胸廓对称，双肺叩诊清音，语颤正常，双 肺呼吸音粗，右肺下部可闻及干哕音，心界不大， 心率101次／分，心律不规整，心音强弱不一，脉 搏短拙，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平 软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未扪及，移动性 浊音(一)，肠鸣音正常。双肾区无叩痛。脊柱、 四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，皮肤深、浅 感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室及辅助检查：白细胞16．7×109／L，中 性粒细胞0．75，淋巴细胞O．19，单核细胞O．01， 嗜酸性粒细胞0．03，嗜碱性粒细胞0．02。尿常规、 肝功能、肾功能、电解质、血糖、血气、心肌 酶谱、心肌肌钙蛋白、人绒毛膜促性腺激素、铁蛋 白均正常，EsR117mn∥h，PPD(+)。血清肿瘤 标志物检查：癌胚抗原、甲胎蛋白、癌抗原125、 癌抗原19-9、癌抗原242、癌抗原15．3、水溶性角 蛋白19片段、神经元特异性烯醇化酶、肿瘤特异 性生长因子均阴性。心电图：电轴中度右偏，心室 率101次／分，P波消失，代之大小不等f波，R．R 间隔绝对不整。结论：心房颤动。心脏彩色多普勒 超声(彩超)：心内结构未见异常。胸部cT：双侧 胸廓对称，双肺纹理增强、模糊，两肺散在多处片 状低密度灶，边界清，左肺上叶见迂曲扩张的血管 团，右肺见纤维条索影，右肺下叶纵隔旁见不规则 肿块约6cm×6em大小，边缘毛糙，增强扫描示 肿块不均匀强化，纵隔内未见明确肿大淋巴结。胸 部磁共振平扫及强化显示：左肺上叶病灶平扫示血 管流空现象，增强扫描迂曲扩张的血管显示清楚， 增强扫描病灶不均匀强化。结论：①右肺下叶占位 性病变，炎症可能性大；②左肺上叶血管畸形。 2第1次查房(5月3日) 进修医师汇报病历如上。 住院医师该病人有以下特点：①少年女性， 临床表现为有发热、咳嗽、咳白痰，伴心悸、胸 闷，无寒战、咯血、胸痛；②脉搏短拙，右肺下部 可闻及干哕音，心律不规整，心音强弱不一；③白 细胞总数及中性粒细胞增高，EsR117mm／h， PPD(+)，心电图示心房颤动；④胸部cT及磁 共振：右肺下叶占位性病变，炎症可能性大，左肺 上叶血管畸形；⑤经抗菌、抗病毒治疗20日，无 明显疗效。 主治医师综合以上临床资料，因左肺上叶除 见血管畸形外，并无其他病灶，故现重点就右肺病 灶考虑以下疾病。 肺 炎各种肺炎因病原体不同而临床特点各 异，但大多有发热、咳嗽、咳痰。本患者有与上呼 吸道感染患者密切接触史，表现为发热，体温 37．2～38．6℃，伴咳嗽、咳白痰、胸闷、心悸，右 肺下部闻及干哕音，这些均符合肺炎的特点，但按 肺炎抗感染治疗20日后无明显疗效，仍有咳嗽、 万方数据万方数据 新医学2006年11月第37卷第ll期’ 白细胞反而更高，影像学检查也未见病灶吸收，故 暂可排除常见细菌引起的肺炎之可能。二 肺部肿瘤 肺部肿瘤包括良性及恶性肿瘤，肺 部良性肿瘤包括支气管腺瘤、支气管平滑肌瘤、黏 液瘤、纤维瘤、脂肪瘤等，一般病程长，可无症 状，但在继发肺部感染时，也可出现肺部感染的症 状，影像学检查可见肺部边界清晰的病灶。该患者 起病20日，病程不长，影像学检查右肺下叶见边 缘毛糙的肿块影，从病程看，肺部良性肿瘤的可能 性不大，虽然良性肿瘤继发感染时病灶周围也可见 毛糙影，但本例经抗感染治疗20日后影像学检查 示右肺病灶并无吸收，仍可见边缘毛糙与之不符。 肺部常见的恶性肿瘤为肺癌，常发于40岁以上的 男性，一般有长期大量吸烟史及慢性呼吸道疾病 史，有刺激性咳嗽、痰中带血、喘鸣、气急、杵状 指(趾)等，该患者无上述致病因素及症状，且 血清肿瘤标志物检查均阴性，故不支持恶性肿瘤的 诊断。 肺隔离症肺隔离症为先天性肺发育异常，表 现为一部分肺组织与正常肺分离，单独发育并接受 体循环血液供应，可根据解剖分为肺内和肺外隔离 症2种类型。本症一般无症状，大多在合并呼吸道 感染时才有症状，表现为咳嗽、咳痰、发热等类似 肺炎的症状，影像学检查可发现肺内有圆形、卵圆 形或三角形分叶状块影，密度均匀，与支气管或胃 肠道相通合并感染后，可见含气囊肿，甚至出现液 平面。本例患者发热、咳嗽、咳痰，胸部cT检查 示肺部有不规则肿块状阴影，增强扫描示肿块不均 匀强化，与肺隔离症的影像学特点不符，且其出现 的心悸、心房颤动并不能用肺隔离症来解释，因此 暂不考虑本病。 结节病结节病是一种原因不明、多器官系统 受累的肉芽肿疾病，常侵犯肺、双侧肺门淋巴结。 肺门、气管旁纵隔淋巴结肿大和肺部浸润影是其主 要的影像学表现，还可出现肺内网状、结节状、片 状阴影，根据本患者的影像学特点，无出现特征性 的淋巴结肿大，而且患者发热、心悸、心房颤动等 也并非结节病的表现，故可排除本病。 肺结核肺结核患者会出现午后发热、盗汗、 全身无力、食欲差、关节疼痛、消瘦等，常伴有干 咳、咯血、胸痛，影像学检查示肺下部可出现结节 状、条索状、斑点状、片状阴影，病灶的边缘一般 较清楚。虽然本例患者发病以来偶有盗汗，也有体 重下降，但其PPD(+)，这只能说明患者过去曾 患肺结核，另外影像学的检查也不支持肺结核，必 要可做痰培养找抗酸杆菌以助鉴别诊断。 综上所述，该患者病情比较复杂，诊断不明， 请上级医师指导。 副主任医师 同意以上分析。患者有明显的呼 吸道感染症状，同时伴有心脏方面的表现，影像学 显示右下肺阴影，予抗菌药物治疗20日后无好转， 因此应考虑肺部的真菌感染。这一类疾病包括：假 丝酵母菌病、放线菌病、隐球菌病、曲霉菌病、组 织胞浆菌病等。致病的真菌常为条件致病菌，这类 患者往往存在慢性基础疾病，或有应用广谱抗菌 药、肾上腺皮质激素(激素)、免疫抑制剂或做放 射治疗、化学治疗等因素，这些因素会使患者机体 的免疫力下降，为真菌的入侵创造条件。本患者无 以上肺部真菌感染的易患因素，但经再次认真询问 病史后了解到：患者家在偏僻的农村，现在县城上 初三，正面临，学习紧张，压力较大，同时因 家庭困难和学校生活条件差，造成其营养缺乏、体 质较差，以上原因可导致机体的防御功能遭到破 坏，增加肺部真菌感染的机会，因此，不能排除肺 部真菌感染的可能性，建议作以下处理：①完善有 关检查：行痰培养、纤维支气管镜检查、经皮肺穿 刺细胞学检查；②治疗方面要加强支持疗法：可静 脉滴注白蛋白、血浆、脂肪乳、氨基酸及各种维生 素以保证摄人足够的蛋白质、维生素和热量；③对 症治疗：止咳、祛痰，心房颤动心室率较快时可静 脉注射毛花苷丙；④因已应用抗菌药物20日，且 为联合应用，但疗效不明显，故暂停用，由于患者 有可以为肺部真菌感染，而某些真菌致病力较强， 患者临床预后差，故应即予抗真菌药试验性治疗。 对本患者可用两性霉素B治疗，开始用小剂量， O．1～0．25mg／(kg·d)，加入5％葡萄糖500mL 静脉滴注，每日1次，滴速1～1．5mVmin。逐渐 增量至1mg／(kg·d)。 进修医师请主任给我们讲解一下在应用两性 霉素B时应注意哪些问题? 副主任医师 两性霉素B对大部分深部真菌 感染有效，但毒副作用比较多，应用两性霉素B 时应注意以下问题：①肾脏损害是最常见的，要避 免同时用其它有肾毒性的药物，要多饮水、多补 液，可用碳酸氢钠碱化尿液以避免结晶的形成、应 用小剂量利尿药利尿，同时，应经常检测尿常规、 肾功能；②低钾血症也较常见，应注意口服或静脉 补钾，补钾同时补镁；③绝大部分患者会出现发 万方数据万方数据 新医学2006年11月第37卷第11期 703 热、寒战、心悸、头痛、胃肠道反应等，一般经用 解热镇痛药等对症处理能缓解；④两性霉素B与 许多药物合用都会产生不良反应，如氨基糖苷类、 抗肿瘤药物、激素等，．因此要注意药物的配伍，同 时，两性霉素B极不稳定，同其它药物混合后毒 副作用会明显增加，故应单独静脉滴注。 3 第2次查房(5月10日) 住院医师 上次查房后遵嘱查尿常规、肾功 能，结果均正常。复查胸部CT检查示右肺下部病 灶与上次结果对比无变化。痰培养结果阴性。纤维 支气管镜示声带、气管、隆突、左肺各叶段支气管 未见异常，右肺下叶支气管黏膜充血水肿明显，管 腔狭窄，分泌物较多，右肺上叶和中叶无异常，取 病变肺组织行活组织检查(活检)，结果如下：① 病理检查示右肺下叶支气管黏膜呈轻度慢性炎症， 以浆细胞及嗜酸陛粒细胞为主；②细胞学检查示未 见癌细胞，未见细菌；③特殊细菌学检查示结核分 枝杆菌及其它菌阴性。5月6日在胸部CT引导下 采用细针经皮穿刺进行右下肺病灶活检，病理结果 示所取肺组织中有大量的中性粒细胞及组织细胞浸 润，过碘酸一雪夫(pe“odicacidSchiff，PAS)染 色、阿辛蓝(alcianblue)染色阳性，可见毛霉菌 菌体及孢子团，菌体菌丝粗大，不分隔，分枝少， 呈直角，菌丝壁厚，厚度及形状不规则，诊断为肺 毛霉菌病。经上述治疗7日后，患者病情稳定，咳 嗽、咳痰明显减轻，饮食正常，但仍有低热、心房 颤动。 主治医师 经病理组织学检查，诊断为肺毛霉 菌病。我们所见到的肺部真菌感染以假丝酵母菌最 多，肺毛霉菌少见。肺毛霉菌病临床上分鼻脑型、 心肺型、胃肠型、皮肤型及其它型，该患者有呼吸 道及心脏方面的症状，为心肺型。因毛霉菌常侵袭 血管，特别是大、小动脉，而引起血栓和邻近组织 缺血、坏死，所以临床上常有痰带血、咯血，但本 患者仅有发热、咳嗽、咳白痰等，表现不典型，我 们在杂志上仅见到过肺毛霉菌病的个别报道，对该 病的特点了解比较少，请主任给予指导。 副主任医师毛霉菌属于接合菌亚门，毛霉菌 目，毛霉菌科中最大的一个属，约60种，在自然 界中广泛存在，也可寄生于口、咽部。肺毛霉菌病 是由毛霉菌目的根霉属、毛霉菌属、梨头霉属或被 孢霉属引起的肺部严重感染。毛霉菌具有嗜组织 性，可穿透支气管壁，侵袭周围组织，且极易侵犯 血管。该例病人出现的心房颤动，可能为毛霉菌侵 犯心房，使心肌组织遭到破坏，局部纤维化及炎性 细胞浸润，使心房产生异位兴奋点，在心房内形成 折返所致。毛霉菌通过呼吸道直接侵犯气管、支气 管和肺，引起气管炎和肺炎，表现为发热、咳嗽、 胸闷、胸痛、痰带血及咯血。肺部影像学检查可见 片状、斑片状、圆形、块状、空洞状阴影，病变可 累及肺的任何部位，同时，可伴有肺不张、胸腔积 液、纵隔淋巴结肿大。最后诊断主要依靠病理组织 学检查，经PAS、阿辛蓝染色找到毛霉菌菌体及孢 子团来确诊。由于毛霉菌会引起血管阻塞，抗真菌 药物难以渗透到病变组织，故药物治疗效果差，本 例患者经应用两性霉素B治疗，右肺下部病变范 围仍未见缩小，是否需行肺叶切除术，应请胸外科 会诊。目前应注意几点：①应给患者做肺通气功能 检查，为实施手术提供参考数据；②继续应用两性 霉素B，因为本病预后差，病死率高，故目前大部 分学者认为药物加手术治疗是最佳方案；③如出现 咯血，应及时给予止血药物治疗，防止大咯血及窒 息的发生；④注意体温变化及痰的颜色，如发现合 并细菌感染，应及时联用抗菌药物。 4第3次查房(5月13日) 住院医师现患者体温正常，5月12日咯血2 次，为鲜红色，每次量约40mL，给予静脉滴注垂 体后叶素20u后，未再咯血。复查肺部cT示右下 肺病灶无明显缩小。常规肺通气功能检查提示轻度 限制性通气功能障碍，目前患者的肺通气功能可以 耐受肺叶切除术。5月12日胸外科会诊，认为患 者有肺叶切除适应证，建议行手术治疗。肺毛霉菌 病什么情况下需要手术治疗?请主任指导。 副主任医师外科手术在肺毛霉菌病治疗中占 有重要地位。手术指征包括以下几点：①肺部有较 大的空洞或脓肿形成，甚至伴大量咯血；②肺部病 变呈块状阴影，与肺部恶性肿瘤不能鉴别；③肺部 病变波及胸膜形成脓胸或波及周围组织器官；④经 抗菌药物治疗效果不明显。该患者右肺下叶病变6 cm×6cm大小，且考虑到已侵犯心房组织，经应 用两性霉素B治疗未见好转，适合手术治疗。 主治医师肺部真菌感染比较少见，而肺毛霉 菌病更少见。通过本病人的诊治过程，我们应该从 中汲取什么样的教训?在今后临床工作中应注意哪 些问题?请主任给予。 副主任医师我们应得到以下启迪：①肺毛霉 菌病临床表现非特异性，而且影像学表现呈多样 (下转第740页) 万方数据万方数据 新医学2006年11月第37卷第1l期 变，其中心血管疾病特别是冠心病是糖尿病患者死 亡的主要原因之一。糖尿病患者的冠心病发生率高 于非糖尿病人群，尤其是2型糖尿病，具有许多冠 心病危险因素。KANNELDM等(1979年)认为， 冠心病伴发2型糖尿病患者心力衰竭的发病机制除 与冠状动脉粥样硬化或糖尿病心肌病有关外，与其 他危险因素如高血压、血脂紊乱、胰岛素抵抗及高 血糖均有关。有学者报道，此类患者的预后较无合 并2型糖尿病患者预后差‘1‘21。 本文结果表明，冠心病伴发2型糖尿病患者心 力衰竭的发生率为67．9％(171／252)，非合并糖 尿病的冠心病患者心力衰竭的发生率为37．0％ (210／568)，前者的心力衰竭发生率明显高于后 者，考虑是糖尿病引起患者心肌内微小血管病变、 广泛的心肌病变(如心肌细胞肥大、心肌局灶性 坏死和纤维化)，以及心肌内糖蛋白的沉积而使冠 心病患者心功能失代偿加剧有关。比较冠心病伴发 2型糖尿病心力衰竭患者及单纯性冠心病心力衰竭 患者的临床资料，我们发现前者的发病年龄较轻， 男性所占比例较高，吸烟、高血压、血脂紊乱者 多，以上2组比较差异均有统计学意义，说明伴发 2型糖尿病的患者其它危险因素如高血压、血脂紊 乱等也较严重，心力衰竭发生率也更高。另外，与 非糖尿病组比较，2型糖尿病组的心功能差者多、 多支动脉病变发生率以及病死率均较高，提示前者 的病情更严重，其可能机制为冠心病与糖尿病存在 共同的发病基础，高胰岛素血症及胰岛素抵抗通过 加速脂质合成及刺激动脉内膜平滑肌增生，加快了 动脉粥样硬化的发生、发展。 综上所述，由于冠心病伴发2型糖尿病的患者 比单纯冠心病患者存在更多的危险因素、冠状动脉 病变更严重，更容易发生心力衰竭且心功能更差、 预后更差，所以临床医师在遇到伴发2型糖尿病的 冠心病患者时，应积极进行包括糖尿病在内的多重 危险因素的综合控制，才能有效地改善患者预后， 降低病死率。 [参考文献] [1]DEGRo()TEP，LAMBLINN，M0uQuETF，eta1．Impactofdi- abetesmellitusonlong—termsurvivalinpatientswithcongestive heanfailure[J]．EurpHeartJ，2004，25(8)：656-662． [2]BuRKEAP，KOLODGIEFD，FARBA，et81．Hededplaque nlpturesandsuddencomnarydeath：evidencethatsubclinicalmp— turehasamlei“plaqueprogression[J]．circulation，2()01，103 (7)：934-940． (收稿日期：2006—07—26) (编辑：洪悦民) 、寞，．鱼一鱼—鱼，史．套，受，囊～橐，、受，奠L～女一受一寞．．鼻一寞一受一套一受，、受一、寞—、受一寞，，寞受，套●，●，套一套，，。套鼻套．、套一寞，鼻一奠．套、寞、奠—女．鱼、垒一吏，、兔—jL (上接第703页) 性，这给诊断带来很大困难，因此，当对肺炎、肺 结核、肺肿瘤等肺部疾病作出诊断时，应考虑到肺 毛霉菌病的可能，认真做好鉴别诊断；②以往文献 认为肺毛霉菌病发生于慢性消耗性疾病或全身免疫 缺陷性疾病患者，尤其是在接受广谱抗生素、激 素、化学治疗药物或免疫抑制剂治疗期间，本例患 者无以上患病因素，也是未能考虑到该病的原因之 一，但如果存在其它导致免疫力下降的因素，如营 养不良、精神压力过大、情绪紧张等，也同样易患 肺毛霉菌病；③影像学检查提示肺部病变，应用抗 菌药物治疗无效或治疗过程中病情加重，用一般细 菌感染等不能解释时，应注意到肺毛霉菌病的可 能；④临床上高度怀疑肺毛霉菌病时，应及时做相 关检查，包括痰培养、血培养，可经支气管肺胞灌 洗液检查、纤维支气管镜检查、经皮肺穿刺细胞学 检查、胸腔镜检查等获取标本行组织病理学检查， 经过PAS、阿辛蓝染色或苏木精染色后找到其特征 性的毛霉菌孢子团，根据菌丝的特征，明确诊断， 及时给予药物治疗、手术治疗或药物加手术治疗。 5 后记 患者于5月15日下午在全身麻醉下行右肺探 查术，术中见右下肺广泛粘连，分离粘连，打开肺 裂，发现右下肺静脉增粗至约5mm×5mm×5 mm，病变组织沿右下肺静脉浸润并突入右心房， 肺门及隆突下淋巴结肿大。清除淋巴结及切除部分 病变组织做快速切片检查，结果回报：未见癌细 胞。病变组织出血较多。游离、结扎下叶背段及基 底段动脉，结扎、切断下叶及各支气管，于隔神经 后打开心包，于心房距病变组织1cm处置人心耳 钳，切断右下肺静脉，完整切除右下肺叶及部分心 房。术后病理所见：右下肺、右下肺静脉、心房组 织切片经PsA、阿辛蓝染色均见到毛霉菌菌体及孢 子团。术后病人呼吸道及心脏症状均消失，行心电 图检查为窦性心律。随访6个月，患者无发热、咳 嗽、咳痰、心悸、胸闷、胸痛等表现，饮食正常， 心电图、X线胸片示双肺未见异常病灶。 (收稿日期：2006一07—28) (编辑：洪悦民) 万方数据万方数据 发热、咳嗽、肺部阴影、心房颤动——查房选录(293) 作者： 王平 作者单位： 山东平原县第一人民医院,253100 刊名： 新医学 英文刊名： NEW CHINESE MEDICINE 年，卷(期)： 2006,37(11) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_xyx200611001.aspx