心源力青少年减肥夏令营报名表

心源力青少年减肥夏令营报名 姓 名 英文别名 民族 性别 照片 身份证号(保险用,要准确) 身 高 cm 体 重 kg 服装型号 所在学校/年级 QQ号码 业余爱好及特长 身体详细情况(请如实填写) 有无药物过敏史 药物名称 是否患有重大疾病 疾病名称 现在是否患有疾病 疾病名称 有无梦游习惯 有无晕车习惯 家庭详细地址 邮编 电话 直接联系人 家长姓名 关 系 工作单位 电 话 紧急联系人 关系 姓名 电话号码 您希望通过本次夏令营使孩子有哪些改观？对辅导员有无特殊要求？（家长填写） 家长同意书 1. 同意参加本次活动，遵守团队，接受辅导老师指导。 2. 在活动中如有身体不适，需要紧急医疗，我同意采取适当的措施。 3. 本人同意报名须知及注意事项所述各项规定。 父母或监护人签名：_____________________2011年____月____日 备注：报名时需备一寸照片2张，身份证或户口本复印件一份 以上资料真实准确！ 家长签字：　　　　 　组织方签字：