体外冲击波碎石不同术式术后残留肾结石的疗效

体外冲击波碎石不同术式术后残留肾结石的疗效 中南大学湘雅二医院泌尿外科 方法：1、经尿道输尿管激光碎石术 2、经尿道输尿管镜气压弹道碎石 3、经皮肾输尿管镜钬激光碎石术 4、经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术5、肾切开取石术 6、体外冲击波碎石 结果：100例术后残留肾结石患者经ESWL治疗后总的结石粉碎率94%，排净率为86%。其中1组结石排净率为100%，2组结石排净率为100%，3组结石排净率81.8%，4组结石排净率83.3%，5组结石排净率为73%，1+2组结石排净率高于3+4及5组（P〈0.05）。结论：术后残留肾结石行ESWL治疗效果好，尤其是经尿道输尿管镜术后残余肾结石碎石效果最好。 上尿路结石术后残留结石经常采用体外冲击波碎石进行处理。影响ESWL效果的因素很多，包括患者的年龄、结石的大小、数目、硬度、部位、肾脏形态学改变、有无泌尿系畸形、尿路通畅性等。临床经验表明由于手术术式以及病例选择的差别，术后残留结石有不同的特点，因而针对残留肾结石的碎石效果略有差异。本研究选取5种不同术式（经皮或经输尿管途径，采用气压弹道碎石或激光碎石两种碎石器械不同组合以及开放手术）术后残留肾结石患者100例，采用ESWL诊治不同术式术后残留肾结石患者的疗效，并将诊疗体会如下： 讨论：不同术式术后残留肾结石，采用ESWL术免除患者再次手术之痛苦，极大地提高了泌尿系结石的治疗水平。由于手术术式以及病例选择的差别，术后残留结石有不同的特点，因而针对残留肾结石的碎石效果略有差异，本研究发现，采用ESWL处理术后残留肾结石的效果好，其中经尿道输尿管镜手术中逆行冲入肾盂肾盏的残留肾结石碎石效果较好，尤其是经尿道输尿管镜激光碎石术后残留肾结石患者效果更佳。输尿管结石体积本身普遍较肾结石小，击碎后逆行冲入肾盂肾盏所致残留结石也相对较小，数目相对较少，而结石大小明显影响碎石的成功率。由于钬激光对各种大小和成分的结石均有效，故钬激光较至其他碎石设备有更高的碎石效率，采用经尿道输尿管镜钬激光碎石手术后残留肾结石更容易击碎排出。 术前检查（1）术前要做B超、造影、心电图、血尿常规、出凝血时间，肾功能、排出碎石禁忌症，排除泌尿系感染，有感染者应先预先控制。（2）询问病史：对心肺功能不全，严重心肺失常，待纠正后方可行ESWL。（3）皮肤和肠道准备：清除皮肤表面的油垢等物质，有利于冲击波传播，术前3天不要吃产气食物，术前1天，特别是输尿管上中段结石要服缓泻药，以减少肠内气体，避免肠胀气，阻碍冲击传播。 术中护理：（1）患者体位摆放，碎石体位摆放原则为：1、结石显示清晰，并能准确定位在冲击的焦点处；2、定位准确，能有效减少冲击能量损耗；3、患者感觉舒适、安全。肾和输尿管上段结石采用仰卧位，（2）注意观察患者术中生命体征，疼痛情况、面色、表情，发现异常对症处理，症状缓解后才继续进行。（3）由于结石的成分不同，相对质地也不同，质地硬的如胱氨酸结石，草酸盐结石冲击次数可增多，每周1次，每次冲击2500次，对质地较软的结石，如纯尿酸盐结石，冲击次数可减少，每周1次，每次冲击1500—2000次，以免由于结石粉碎过多堆积，引起输尿管梗阻。 碎石后护理碎石术后6小时内适当卧床休息，由于ESWL治疗时对肾组织有轻度损伤，以及碎石的移动对肾、输尿管刺激引起血尿，嘱病人多饮水，每日2—3L，以免形成血块堵塞尿路，增加尿量，以促使小结石排出，加强会阴部护理。适当应用抗感染、利尿、止血药物。口服排石药物，如肾石通；排石颗粒，部分患者因碎石排出引起术后绞痛，可给予山莨菪碱、阿托品、杜冷丁镇痛。 鼓励患者多进行跳跃运动，叩击腰背，以促使碎石排出，指导患者采用正确的排石体位，结石位于中肾盏、肾盂、输尿管上段者，碎石后去头高脚低位，上半身抬高，结石位于肾下盏碎石后取头低位。左肾结石取右侧卧位，右肾结石取左侧卧位，巨大结石碎石应采取患侧卧位，以利结石虽尿液逐渐排出，非开放性手术的病人经内镜钳夹碎石后，也应适当变换体位，增加排石，观察排石情况，嘱患者每次排尿的尿液留置，沉淀、过滤，以便观察碎石排出情况，以针对结石成分采取相对应的预防措施，术后7天复查B超了解观察结石排出情况。 健康教育合理膳食对结石患者尤为重要，结石患者平常应多饮水，避免高糖、高胆固醇和高脂肪饮食，限制含钙、草酸类食物，多食高纤维食物，如新鲜蔬菜、水果、避免浓茶、咖啡、酒精等刺激性饮食，以大大减少泌尿系结石产生，针对结石的成分给予合理的饮食指导，以防结石复发。 草酸钙结石宜进低该钙及低草酸饮食，应适当以下食物的的摄入是：乳制品、豆制品、动物内脏、菠菜、甜菜等，近年来发现食物中纤维素可减少尿酸钙的形成，如麦面包、米糠等，对复发性高钙结石效，维生素B1、维生素B6能减少草酸钙的增加，应增加富含此类维生素的食物，如谷物、干果等。磷酸钙结石也要控制肉类、鱼类及骨头汤等的摄入量。避免大量饮用咖啡、浓茶或烈酒。 大量饮水，以增加尿量稀尿液，可减少尿中晶体沉积，成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水效果更好，有结石的病人在饮水后多活动，以利结石排出，尽早解除尿路梗阻感染，异物等因素，可减少小结石形成。 药物预防根据结石成分，血尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿PH，应用药物降低有害成分，碱化成酸性尿液，预防结石复发，维生素B6有助减少尿中草酸含量，氧化镁可增加尿中草酸溶解度，枸橼酸钾，碳酸氢钠可使尿PH保持在6.5—7.0以上，对尿酸和胱氨酸结石有预防意义。