B超或CT引导下腹部精准穿刺治疗体会

102 2000；30(2suppl1)：19—25· [5]ⅥarshallKWIntra—articularhyaluronanthera py[J]．CurtOpinRheumatoal，2000：12(5) 468——474． 堑堡匿堂!!!!芏筮!!鲞 [6]McDonaldJN，LevickJR．EFFECTSofintra— articulalhyaluronanonpressure—flowrelation acrosssynoviumin anaesthetizedrabbits． Jphysiol，1995；4．85：179—193． 《Pq≯舻《p1口、扩护dpqp、矿《}廿驴驴《}{≯、g‘驴驴妒《》qPl≯~舻qPqP驴《》qpqP妒q≯《P舻护 ·经验交流· B超或CT引导下腹部精准穿刺治疗体会 陈雄马志刚 腹部穿刺技术应用于临床已有很多年时间， 最早是用于诊断性穿刺，后随着套管针的出现，开 始出现穿刺引流。但多为相对的盲目穿刺。随着 影像技术的发展，及穿刺材料的改进，穿刺治疗领 域不断扩大，穿刺准确性不断提高。这一方法越 来越显示出他的优势和重要性。但因穿刺造成的 损伤亦有发生。所以如何规避风险，提高穿刺治 疗的效果，以及穿刺过程中超声和CT如何选择 更加合理都是需要思考的问题。这些就要求外科 医生要熟练掌握相应的影像知识。本文对我院 2006年1月～2010年12月的87例穿刺治疗腹 部疾病资料回顾分析，供大家参考。 ’1资料与方法 87例病人中年龄9岁～82岁，男性48例，女 性39例；其中肝脏肿瘤行穿刺射频消融术32例， 大于1个病灶的穿刺8例。肝叶切除术后残腔感 染穿刺引流18例，脾脏切除术后残腔感染11例， 胰腺肿瘤粒子植入8例，直肠癌复发粒子植八2 例，梗阻性黄疽行PTCD引流16例。87例中cT 下引导穿刺14例，B超引导穿刺73例。 2结果 87例中82例成功在B超或CT下行穿刺治 疗，效果满意。5例失败，5例中1例肝癌病人，病 灶位于肝顶部，CT平扫为等密度，B超下亦显示 不清，穿刺失败。经肝动脉插管栓塞化疗(TA． CE)治疗一月后见碘油沉积，B超可清晰显示，提 示肿瘤仍有少量血供，再于B超下穿刺行射频治 疗，AFP降至正常，效果好。3例膈下感染病人B 超引导穿刺过程中损伤膈肌，2例出现气胸，再经 胸穿治疗缓解。】例出现胸腔感染，经胸腔闭式 引流一月痊愈。16例B超引下PTCD治疗中1 例损伤血管，出现肝内出血，被迫停止，后经保守 治疗出血停止。 3讨论 穿刺治疗对局部正常组织损伤小，对全身器 官干扰少，符合微创理念。特别适合高龄同时合 并器官功能不全不能耐受手术的。临床常用的穿 刺治疗方法包括肝癌射频消融。梗梗阻性黄疸经 皮肝穿胆道引流(PTCD)，肿瘤”5I粒子植入以及 腹腔脓肿或积液引流等，最常用的影像导引手段 是B超，其次为CT。 自1993年Rossi⋯报道PRFA治疗小肝癌取 得成功后，已有数万例肝癌患者接受了RFA治 疗．越来越多的证据显示直径3cm以下的肝癌治 疗效果与肝切除相当，而并发症、死亡率、住院时 间和费用却大大降低。Mulieretal【21报道常见的 作者单位：830001新疆乌鲁木齐新疆雏吾尔冉清区人民医院月r艘外科 通信作者：陈雄，电子邮箱：123@126．corn 万方数据 堑墅匿堂垫!!至筮!!鲞 并发症有腹腔出血，腹腔感染，胆道损伤，肝功能 衰竭，肺部并发症等．为了减少可能出现的并发 症，必须根据病灶大小和部位，选择恰当的治疗途 径和．对于大血管附近的肿瘤因血流带走一 部分热量往往导致消融不全，而大的胆道附近的 肿瘤由于没有血流的冷却，容易导致胆道损伤。 对于肝顶部的肿瘤行穿刺射频消融应注意肝 顶部靠近膈肌，在射频消融过程中注意勿损伤膈 肌，特别是肝左叶肝顶的病变，此处膈肌薄弱，上 方与心包很近，此种情况应在B超引导下穿刺， 不宜选择CT。B超下穿刺可动态观察针尖位置， 及时调整，与膈肌保持一定距离。否则有损伤心 包可能，如损伤后果较严重。Kodaetal”1报道了 23例25个肝癌位于膈下，经人造胸水后进行射 频消融，未发生严重并发症。 对肝脏多个病灶在B超引导穿刺射频治疗 时穿刺顺序如何安排?我们的体会是应按由远及 近的原则，先穿刺距离较远的，再穿刺距离较近的 进行治疗。如果先穿刺距离较近的，射频治疗后， 可能会因为肝脏局部回声的改变影响远处病灶的 显示，对继续的穿刺及治疗不利。肝癌位于肝右 和肝中静脉之间的可在B超引导下先标记肝右 静脉及肝中静脉所在位置，再进行病灶穿刺射频， 避免静脉损伤造成出血，使治疗被迫停止。对肝 癌Ⅳ、v段的病灶进行穿刺治疗时为避免胆囊灼 伤，可先在B超引导下于胆囊床周围组织注射生 理盐水保护胆囊后，再进行穿刺治疗。 对晚期胰腺肿瘤无法手术切除的可进行“5I 粒子植入治疗。放射性粒子植人既可以起到控制 肿瘤的目的，又可以通过放射治疗毁损后腹膜神 经丛达到缓解背部疼痛的目的”o。Pafikh等”。报 道胰腺癌病人最长生存期超过36个月。修典荣 等”o报道术中超声引导下”I放射性粒子永久性 植入治疗8例晚期胰腺癌。手术后，病人恢复良 好，术后复查血常规未发现有骨髓抑制现象。手 术前顽固性腹痛消失全组无胰漏、胰腺炎并发症。 提示放射性粒子“I植入对失去手术切除机会的 胰腺癌局部控制效果满意，可有效缓解疼痛，是一 儿B 种安全的治疗手段。我们采用开腹后游离胰腺病 变部位组织，术中在B超引导下穿刺释放粒子， 避开胰管及胰腺后方血管。穿刺过程中遇见小H7一 出血可采用压迫止血，多能取得良好效果，术后无 胰瘘及急性胰腺炎发生。 梗阻性黄疸是胆道外科疾病治疗中常见的问 题。PTCD是降低胆道压力的一种有效方法，尽 管术前是否使用PTCD在胆道外科上还存在争 议o”，但随着穿刺技术的进步和导管技术的发 展，PTCD在临床上仍有较为广泛的应用价值，尤 其对于不能手术切除的晚期肿瘤病人。超声引导 下PTCD是一种简便、安全、实用的胆道减压方 法。在彩色多普勒超声引导下行PTCD的主要优 势有“j：(1)在彩超引导下的最大优点是动态、时 实、不拘于哪一个平面，而是根据目标位置做一系 列纵横斜切，依据胆管走行，随时调整进针点，进 针方向，穿刺准确性高，并发症少。(2)高分辨率 彩超远、近场分辨率好，利于肝内结构的显赫和 针尖分辨，能够看到穿刺针经过肝组织进入胆管 的全过程，近乎在直视下完成操作，因而非常准 确，一次成功率很高。(3)彩色多普勒超声可以分 辨出胆管、血管，可以避免血管损伤及严重并发 症的发生。穿刺技术的成功运用首先在于术者和 引导医师的熟练配合。术者是临床医师的，应熟 悉二维声像图切面和穿刺针移动方向，增强针尖 回声显示的方法有二，一是轻轻抖动针体，显示针 尖；二是引导针内置人导丝，增强组织间声阻抗 差，此时针道、针尖都可显示。根据肝胆的扩展 程度，一般直径大于6rnm，可用“一步法”置人猪 尾型引流管，如果直径小于6mm，往往需用“二部 法”置人引流管。 对于上腹手术后左侧或右侧膈下积液穿刺引 流应在CT引导下穿刺为宜，因为CT可清晰分辨 膈角位置，准确设计出穿刺路线。B超在这一区 域因肠道气体或肺内干扰及肋间隙较窄图像效果 欠清晰，影响穿刺的准确，易造成膈肌损伤，如同 时进行穿刺引流可能造成气胸和或胸腔感染。 现代影像技术为微创外科的发展提供了先决 万方数据 104 条件．这些技术“延伸”了外科医生的眼睛和手． 使我们拥有了许多前所未有的诊疗手段．借助上 述影像技术使我们可以通过影像导引和监控在微 创途径下施行治疗．随着微创治疗理念的不断深 入发展，在B超及cT引导下的穿刺治疗越来越 显示出他的生命力。这同时也要求外科医生掌握 更多的影像学知识，注重多学科的协作，只有这样 对疾病的治疗才能更加科学合理。 参考文献 [1]RossiS，FomariF，BuscariniL．Percutaneousul trasoundguidedradiofrequencyelectrocautery forthetreatmentofsmallhepatocenularcarci noma．JIntervRadiol1993：8：97—103． [2]MulierS，MulierP，NiY，MiaoY，DupasB， MarchalG．DeWeverI．MichelL．Complications ofradiofrequencycoagulationoflivertumours． BrJSurg2002；89：1206—1222． [3]KodaM，UekiM，MaedaY，MimuraK，Okamoto K，MatsunagaY，KawakamiM，HoshoK，Mu— rawakiY．Pereutaneoussonographicallyguide— dradiofrequencyablationwithartificialpleura／ 堑叠医堂!!!!芏箜!!鲞 effusionforhepatoceHularcarcinomalocatedun。 derthediaphragm．AJRAmJRoentgenol2004； 183：583—588． [4]马友逊，兰传星．开腹配合彩超引导”I粒子 植入治疗晚期胰腺癌．中国癌症防治杂志 2009；(4)：330—332． [5]PafikhS，NofiD．Unresectablcpancreaticade— nocarcinomatreatedwithpalladirm103implant andchemoradiation[J]．JClinGastroenterol， 1998；26(2)：15860． [6]修典荣，王玫生，冉维强，等．术中超声波“I 粒子植入治疗晚期胰腺瘤初步报告[J]．中国 现代普外科进展，2003，6(4)：238—240． [7]TakadaT，YasudaH，HanyuF，Techniqueand managementof percutaneoustranshepatic chalangialdrainagefortreatinganobstructive jaundice[J]．Hepatogastrocnterology，1995；42 (4)：317—322． [8]方超，赵奕文，李家淑．超声引导下经皮经肝 穿刺胆管置管引流术治疗梗阻性黄疸[J]．上 海医学影像，2007，16(04)：296—297． qPl庐神1矿、毋qP、o、《P、矿、乎、毋、妒、毋、驴、驴、扩qpqp、口、面、西、西、毋、4“《pqP、眵、日、qP_驴qP、口、《P、·：口“ ·经验交流· 经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体瘤74例临床分析 刘 亮朱正权夏海成宋锦宁田海龙孙哲 垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，发病率一般为 1／10万，其发病率在颅内原发肿瘤中仅次于脑胶 质瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10％。随着现代 显微神经外科学、神经影像学和神经内分泌学的 发展，垂体瘤检出率越来越高。经单鼻孔人路手 术由于具有微侵袭性的特点，在『临床中得到了广 泛的应用⋯。本研究采用经单鼻孔蝶窦人路对 74例垂体瘤患者进行垂体瘤切除手术，来探讨经 作者单位：830011新疆乌鲁木齐新疆医科大学附属肿瘤医院神经外科(刘亮、朱正权、夏海成、田海龙、孙哲) 710061陕西西安西安交通大学第一附属医院神经外科(宋锦宁) 通讯作者：夏海成，E—mail：xiahaichen91964@sohucom 万方数据