肠易激综合征的诊断及治疗进展

·474· 肠易激综合征的诊断及治疗进展 王玮，王天 【关键词】 社区卫生服务；肠易激综合征 【中图分类号】R574．4【文献标识码】A 【文章编号】1007-9572(2009J 03—0474一03 肠易激综合征(irritablebowelsyndrome，IBS)是一种常 见的胃肠道功能素乱性疾病，在社区门诊以胃肠道症状就诊的 患者中占很大比例。其临床症状多样，一般有与排便或排便习 惯改变相关的腹痛或不适，并有排便紊乱的特点。全球人群中 有10％一20％的成人和青少年符合IBS的症状，女性多于男 性。症状反复发生，经常与其他功能性肠病(如炎症性肠病) 的症状重叠”-21。目前其病因和发病机制尚不是很明确，不同 个体都可能因遗传、环境、心理、社会、胃肠感染等因素，导 致胃肠动力改变、内脏高敏感、脑一肠轴相互作用的紊乱、自 主神经和激素的变化等。 在过去的几十年中，通过对IBS的临床实践及其病理生理 学基础的研究，人们对IBS的认识得以不断地深入和发展。但 由于其症状缺乏特异性，长期以来，IBS的诊断是一种排除性 的诊断。1978年由Manning等”1第一次提出通过症状学确立 IBS的诊断标准，即Manning标准，自此开创了以症状为基础 诊断IBS的先河。随后，又诞生了Kruis标准、Dmssman标准、 罗马标准，以及最近的罗马Ⅱ、Ⅲ标准。一个统一的诊断标准 不仅方便临床医师诊断，还可正确估计人群中IBS的发病率， 降低该疾病对患者和社会造成的经济负担。目前Kruis分值评 价体系基本上已被淘汰，Manning标准和罗马标准也比较陈 旧，下面就当前使用最广泛的两个诊断标准——罗马Ⅱ、Ⅲ标 准进行详细阐述。 l罗马Ⅱ标准 1998年6月，在罗马召开的会议上，多国IBS工作组对 最新的研究成果进行了，进一步修正了旧标准，制定了全 新的罗马标准，即罗马Ⅱ标准。相对于罗马I标准，罗马Ⅱ标 准的变化在于：(1)诊断IBS只需要3个主要l临床症状中出现 2个；(2)症状持续时间放宽；(3)可支持性的标准将IBS进 一步分为腹泻型和便秘型。 罗马Ⅱ标准：在近12个月内，腹痛或腹部不适至少出现 12周⋯，并伴以下3种情况中的任意2种：(1)便后缓解； (2)伴大便频率异常；(3)伴大便性状异常。支持性的诊断 进一步将IBS分为腹泻型和便秘型。①排便次数<3彬周； ②排便次数>3次／d；③硬便或兔粪状便；④软便(泥状便) 或者水样便；⑤排便困难(排便时费力)；⑥排便窘迫(急人 作者单位：100176北京市，首都医科大学附属北京同仁医院家庭 医学中心 通讯作者：王天，1001"16北京市．首都医科大学附属北京同仁医 院家庭医学中心；E—mail：weierl57dil@126．Ⅻ ·诊治思路· 卫生间排便)；⑦排便不尽感；⑧排出黏液(白色物质)；⑨ 腹部膨胀感、腹部膨隆、腹部凸出。 ·腹泻型IBS：②、④、⑥中存在一个以上，而无①、 ③、⑤。 -便秘型IBS：①、③、⑤中存在一个以上，而无②、 ④、⑥。 2罗马Ⅲ标准 罗马Ⅲ工作委员会组织了18个国家87位国际知名学者， 应用循证医学的方法，历经5年的努力，最后通过反复讨论达 成共识，修订了罗马Ⅱ的诊断标准，并在2006年美国胃肠病 周正式公布。该标准的变化主要有以下几个方面：(1)时同 框架：罗马Ⅲ标准建议在诊断前6个月出现症状，最近3个月 满足诊断标准即可确诊，与罗马Ⅱ标准的12个月中的12周内 的症状比较减少了对时间的限制”1；(2)亚型分型：罗马Ⅱ 标准采用多项指标制定的亚型分型是比较复杂的，以排便习惯 分型具有高度不稳定性，多数患者存在易变性，但可能并无病 理生理学机制改变。因此在临床实践中不易掌握，并限制了对 动力药物的使用。罗马Ⅲ标准提出的是以粪便性状进行分型， 使之更简单、实用；(3)症状评价标准：由于疼痛、不适等 症状常不能得到完全缓解．因此罗马Ⅲ标准中采用“改善” 代替了罗马Ⅱ标准中的“缓解”。 罗马Ⅲ标准：最近3个月内，每个月至少有3d出现反复 发作的腹痛或不适症状，并具有下列中的2项及以上：(1) 排便后症状缓解；(2)伴随排便频率的改变；(3)伴随粪便 性状的改变。 下列症状可支持IBS的诊断：(1)异常的排便频率：43 次／周或>3次／d。(2)异常的粪便性质：块状便／硬便；松散 便／稀水便。(3)排便费力。(4)排便急迫感或排便不尽感。 (5)排出黏液。(6)腹胀。 依据粪便的性状将IBS分为以下亚型陋1：(1)IBS便秘型 (IBS—C)：硬便或块状便所占比例≥25％，稀便(糊状便) 或水样便<25％。(2)IBS腹泻型(IBS—D)：稀便(糊状 便)或水样便所占比例≥25％，硬便或块状便所占比例< 25％。(3)混合型IBS(IBS—M)：硬便或块状便所占比例> 25％，稀便(糊状便)或水样便所占比例≥25％。(4)不确 定型IBS(IILS—A)：粪便的性状不符合上述IBS—C、D、M 之中的任一标准。 在未使用泻剂和止泻剂的情况下，可应用Bristol粪便性 状量表判断粪便性状。1型：硬块状便(坚果状，不易排出)。 2型：腊肠状但成块。3型：腊肠状但表面有裂缝。4型：腊 肠状平滑软便。5型：有明确边界的软团状物(易于排出)。6 万方数据 型：边界整齐的松散片状物，糊状便或水样便。7型：没有固 体成分，完全是液体。便秘患者的粪便多为1型或2型，腹泻 患者的粪便多为6型或7型。 鉴于IBS的发病率高．临床症状复杂，病因不明确、无组 织生化异常等特点，以症状学为基础的诊断标准对于诊断IBS 有重要意义。IBS诊断标准的发展是一个过程，虽然现在日趋 完善，但也不能完全左右我们的诊断思路，应首先根据病史和 临床特征，按照已有的标准做出初步诊断。粪便常规检查作为 必要检查，有条件者可行结肠镜检查。诊断较明确者可试行诊 断性治疗，并进一步观察。对于诊断可疑或症状顽固以及诊断 性治疗无效者，应选择做进一步的检查，以明确诊断，并进行 针对性更强的治疗。需要指出的是罗马Ⅲ标准不是结束”】， 随着我们对这些疾病认识和治疗的进一步深入，这些标准将会 进一步修订，出现罗马Ⅳ标准悼1。 3治疗 由于IBS患者的临床表现具有多变性和反复性，且有较大 的个体差异，因此，目前还未形成有效的、理想的IBS治疗方 案，应依据患者症状的严重程度、症状类型和发作频率，遵循 个体化原则，采取综合性的治疗措施。多数症状较轻的患者可 以通过饮食和生活方式的调整，以及教育、精神抚慰等方式达 到减轻症状的目的；中重度的患者可以给予直接作用于肠道的 药物(如：抗胆碱能药、懈痉药)，必要时联合小剂量三环类 抗抑郁药(tricyclicantidepressants，1℃As)或其他精神类药 物；小部分病情严重的患者通常很难通过标准治疗收到效果， 所以应该在整个治疗期间持续给予其心理治疗以及保健方面的 指导‘“⋯。 近年来由于对IBS病理生理机制的深入研究，发现了很多 潜在的治疗靶点，药物治疗方面取得了很大进展。5一羟色胺 (5一HT)是IBS病因学中一种非常重要的神经递质，尤其是5 一HL和5一HT4，其各自的受体拮抗剂或激动剂在缓解IBS 症状方面均有明显效果，如阿洛斯琼(alosetron)、替加色罗 (tega”rod．泽马可zeInl耻)可分别用于治疗腹泻型与便秘型 口Bs患者；伦扎必利是5一HT4受体激动剂与5一HTl受体拮抗 剂的混合制剂，它可以减少IBS患者的胃肠传导时间，减轻腹 痛，改善大便性状¨“，对IBS—C和IBS—A患者均有一定疗 效；选择性钙通道阻滞剂匹维溴胺(pinaveriumbromide，得舒 特dicetel)、奥替溴胺(otiloniumbromide，斯巴敏spⅢomen) 以及多离子通道调节剂曲美布汀(trimebutinemaleate)分别与 各自作用点结合而降低肠道平滑肌兴奋性，起到解痉、止痛的 作用；止泻剂如洛哌丁胺(10peramide)、地芬诺酯(diphe． noxylate，苯乙哌啶diphenoxine)可作为以腹泻症状为主的IBS 患者的对症治疗药物；通便药包括膨胀性和渗透性泻剂，目前 常用的有甲基纤维紊、欧车前子类(舒立通agiol旺)、乳果 糖、多聚羟基钙等，通过增加肠内水分，刺激肠壁神经达到促 进结肠传导．增加排便次数的作用；Or．：一肾上腺素受体激动剂 可乐定除有降压作用外，也可以增加结肠顺应性，减慢小肠传 导，降低节律性和敏感性”。“1，所以对IBS—D患者是有益 的，但其降血压作用限制了其长期应用；氯化物通道激活剂鲁 比前列素可以作用于胃肠道上皮细胞的2型氯化物通道，增加 液体分泌，促进肠蠕动”””1，对于长期慢性便秘的患者具有 很好的治疗作用”“”1；促肾上腺皮质激素释放激素受体拈抗 ·475· 剂、胆囊收缩素受体拈抗剂、神经激肽拈抗剂尚处于研究阶 段，试验证明它们可以通过改变肠道动力、调节内脏敏感性或 黏膜炎症过程等方面对IBS症状缓解起作用““州；非多托嗪、 阿西马多林(asimadoline)同为阿片肽K一受体激动剂。是肠 道感觉过敏的IBS患者较为理想的治疗药物汹1；关于可否用 抗生素治疗IBS目前争议较多，临床证据显示抗生素短期治疗 可减轻IBS症状，益生菌，尤其是乳酸杆菌和双歧杆菌在协助 重建肠道微环境，改善IBS患者症状方面效果是很明显的口”； 此外，对于极少数有明确过敏诱因的患者，可以用色甘酸钠行 脱敏治疗，有一定的作用；中医中药对IBS症状的缓解同样起 作用，尤其并用针灸可收到较明显的效果，但目前尚未有说服 力较强的试验可以充分证明。 经各国学者多年研究，目前仍倾向于认为肠易激综合征是 一种功能障碍性疾病。诊断此病应结合病史、临床症状等，参 考罗马Ⅲ标准．同时行必要检查排除其他器质性疾病。治疗要 个体化，除心理干预及饮食调整外，应用对证治疗药物如解痉 剂、止泻剂、通便剂以及新近研究的作用于5一HT受体的药 物、旺一肾上腺素受体激动剂、阿片类药物、氯化物通道激活 剂、胆囊收缩素受体拮抗剂、神经激肽拮抗剂、促肾上腺皮质 激素释放激索受体拮抗剂等，这些研究成果必将有力地指导我 们社区医疗的实践。 参考文献 l FangXC．KeMY，PanGZ，吼a1．Functionalgastrointestinaldifloro dem：overlappingsymptomorasinglecomplexsyndrome?A8hh脑 randomizedepidemiolngiestudybydustersamplinginnorthChina[J]． Gastrienterol，2006．130Suppl4：．4513-514． 2宋志强，柯美云，王智凤，等．有和无重叠症状的功能性消化不 良患者中消化不良症状学和发病机制的比较研究[J]．胃肠病学． 2006，11(8)：458—461． 3 MmnningKP，Thoml∞onWG，H％tunKW，ota1．T洲Ⅻdsp06ifivedi· agosis0ftheirritablebowel[J]．BrMedJ．1978，2(6138)：653— 654． 4 Dm∞mDA．Thefunctional倒mointestinaldimⅡlersandtheRomeⅡ process[J]．Gut，1999，45Suppl2：1-5． 5 Dro∞mlnDA．Thefun商onalgastrointestinaldisordersandtheRomeⅢ process[J]．Camtroentemlogy，2006，130(5)：1377—1390． 6 Long曲rethCF，ThompsonWG，Ch町WD，ota1．Functionalbowel diB∞d∞[J]．Gastroenterology，2006。130(5)：1480—1491． 7 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ProgressinClinicalRmearchofItraconazoleintheTreatmentofVulvovaginalCandidiasisGAOShu—hong。FANShang —rong．ShantouMedicalUniversity，Shantou515041，China 【Abstract】Itraconamle，atriazole，isanoralantffungalagentwithawidespectrumofantifungalactivity．1lracon· azoleisusedintreatingvulvovagihaleandidiasis．Themechanism，drugresistance，clinicaleffectandsideeffectofIt聪圮omlzole illthetreatmentofvulvova百nalcandidiasiswerereviewed． 【Keyword】Itraeonazole；Administration，oral；Vulvova画nalcandidiasis；Drugresistance；Treatmentoutcome 伊曲康唑是一种广谱的口服三唑类抗真菌药物，是治疗外 阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginaleandidiasis。VVC)的抗真 菌药物之一。2006年美国疾病控制和预防中心(CDC)VVC 诊治规范中推荐按临床分类选择治疗⋯。中华妇产科学 分会感染性疾病协作组发布的VVC诊治规范中推荐应用伊曲 基金项目：深圳市卫生局科技项目(200702108J 作者单位：515041广东省汕头市，汕头大学医学院妇产科(高淑 红)；北京大学深圳医院妇产科(樊尚荣) 通讯作者：樊尚荣，518036广东省深圳市，北京大学深圳医院妇 产科；E—mail：fanshangrong@21en．coin 康唑治疗VVC怛’。迄今为止，有关口服伊曲康唑治疗VVC的 报道较少。本文就El服伊曲康唑治疗VVC的作用机制、耐药 性、临床效果和不良反应进行综述。 1伊曲康唑的作用机制 麦角固醇是组成真菌细胞膜的重要固醇成分，它由羊毛甾 醇经细胞色素P一450依赖的14ct一甾醇脱甲基酶(P一 450DM)转化而来。伊曲康唑的唑类环上有三个氮原子。氮原 子与真菌的细胞色素P一4503A4的血红蛋白中的铁原子直接 结合，抑制了P一450DM的功能，从而抑制了羊毛甾醇转化为 麦角固醇，抑制了细胞的复制，促进了细胞死亡，发挥抗真菌 13 MalcolmA．CamiHenM，K08tL，ela1．Towardsidentifyingoptimal doeesfoealpha一2adrellergicmodulationofcolonicandrectalmotor andsentryfunction[J]．^JmlentPlIⅫmcDlTher，2咖．14：783 —793． 14 Viramente8BE，MalcolmA，CamilhriM，eta1．Effectsof口且lpha (2)一adronergieagonistOilgastrointestinaltransit．eobniemotility， andsensationinhumans[J]．AmJPhysiolGastruintestLiverPhysi— 01．2001，281：G1468一G1476． 15 Cuppo]ettiJ，MalinowskaDH，TewariKP，eLa1．SPI一0211aetl— viresT84cellchloridetransportandrecombinanthumanCIC一2ohio- ridecurrents[J]．AmJPhysiolCellPhysiol，2004。287：C1173一 C1183． 16 CamilleriM，BhmchAE，UenoR．eta1．EffectofⅡselective chloridechannelactivator，lubipnmtone。ongasnrointestinaluarmit． gasa／c∞∞町，andmotorfunctionsinhealthyvulunteem[J]．AmJ Pb州olGastrointestLiverPhysiol，2006，290：90942一G947． 17Johansen．IF，UenoR．1．abipmetone．nlocallyactingchloridechannel activator，inadultpatientswithchroniceonmipation：Bdouble— blind．placebo—controlled．dose—mn垂“gstudytoeMduxteefficacy andsafety[J]．AlimentPhammedTher，2007．25：135I一1361．18洲Y，ShimadeY，TayⅢaJ，eta1．EffectofBcorti咖inp leasinghormonereceptⅢantagonistencolonicMⅢ“yandi／lotorfunc- tloninp娟砷withinitablebowelsyndrome[J]．Gut，2004，53： 958—964． 19CmmoniniF，CamilleriM，MeKinzieS，eta1．EffcctofCCK一1an． tagonist，dexloxiglumide，infemalep面emBwithinltabhbowdsyn- dmme：aph∞∞0d!皿Ⅲjcandpharmeogenomiemdy【J]．AmJ Gastmenterol，2005，1130：652—663． 20 I)elgade—AlosS，ChialHJ，CamilleriM，eta1．EffectsdBkappa —opioid哪岫，aBimadoline．Oil删．istlonandGIilllotorandseilaoW functionsiIlhumans[】]．AmJ PhysiolGastrointeetLiverPhysi01． 2003，284：G558一G566． 21 QuigleyEM．Bacterialflorainirritablebowd8yildl"ome：roleinpdtho- physiology。im曲洳for耻叫咿me|Ic[J】．JDigDis，2007，8： 2—7． (收稿日期：2008—0r7一10；修回日期：2008一II一25) (本文编辑：安然) 万方数据