COPD急性加重期治疗

nullnullCOPD急性加重期的治疗 null一．  何谓COPD 慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Lung Disease，COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与 肺 部 对 或有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 nullCOPD占疾病死亡原因的第六位，影响45岁以上人口的4%～6%，1985年美国估计COPD病人达540万人，在65岁以上人口中因COPD死亡的比率继续上升。我国的发病人数亦高，据最近部分地区统计，在15岁以上人口中，COPD患病率约3%。null症状 1.咳嗽: 常为长期慢性咳嗽,部分患者在早晚咳嗽明显。 2.咳痰: 常为白色粘痰,合并感染时有脓痰。 3.气短: 劳力性气促,进行性加重。 4.喘息: 部分患者有喘息的表现。null体征 早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿罗音，少数患者有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。nullX线征象 1.慢性支气管炎的表现:如肺纹理增多、紊乱。合并急性感染时出现斑片状影等。 2.肺气肿的表现:如肺容量增大,肋间隙增宽,肋骨走向变平;肺野透亮度和胸骨后透亮区增加;横膈低平,心影狭长等。 3.肺心病的表现:肺动脉圆锥膨隆,右下肺动脉干增宽,外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。null肺功能改变 1.呼气气流阻塞:FEV1/FVC%<70%、FEV1、PEF和MEFV下降 2.气道阻塞呈不完全可逆性:给予支气管扩张剂后,FEV1<80%预计值、FEV1/FVC<70%确定为不完全可逆性气流受限。（FEV1改善≥15%和绝对值增加≥200ml时，提示合并有哮喘的可能） 3.肺容量测定:肺总量(TLC>40%诊断为肺气肿)、功能残气量（FRC）和残气容积（RV）增加；肺活量下降；RV/TLC增大。 4.DLCO下降。 5.动脉血气:合并呼吸衰竭时,早期出现轻至中度低氧血症,随病情进展出现高碳酸血症。 nullnull二．  什么是COPD急性加重期？ COPD病程可分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 nullAnthonisen提出AECOPD（Acute exacerbations of COPD）的标准为 1.咳嗽; 2.咳痰,痰量增加,脓性痰增加; 3.呼吸困难. Ⅰ型 有三种表现 Ⅱ型 有两种表现 Ⅲ型 只有一种表现null附加下例指征之一： 近5天有上呼吸道感染史、发热而无其他原因、哮鸣音增加、咳嗽加重、呼吸频率或心率增加超过基础值20%。 Ⅰ 应用抗生素治疗 Ⅱ 抗生素应用可降低复发率 Ⅲ 可以不用抗生素，注意观察nullVoelkel等认为AECOPD是一种超出日常安静时呼吸困难变化的以呼吸困难恶化为特征的综合征,对规则治疗或增加常规剂量没有效果。严重加重者伴有心动过速、用力呼吸，并最终发生呼吸衰竭。nullWedgine（2002年）提出，将患者出现的症状，分为主要症状（包括呼吸困难，痰量增加，脓性痰）和次要症状（包括咳嗽，喘鸣，胸闷，感冒等普通症状），患者如出现其中二个症状，并至少有一个主要症状，持续二天者，则为出现急性加重。null 评价病情严重程度：0—Ⅲ 　　 非药物疗法—锻炼，去除危险因素如戒烟，医疗常识教育 药物疗法—根据病情给予适当的药物 定期复诊调整 重新评估病情 治疗 调整治疗方案 康复治疗 康复治疗 治疗并发症 长期氧疗 必要时手术治疗 null一．  COPD加重期的治疗 （一） 确定COPD加重的原因 1. 感染 病毒感染、细菌感染； 2. 吸入环境刺激物; 3. 药物治疗中断. 4. 肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症、心律失常等 null （二）诊断和严重性评价 COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部X线影像异常时可能为COPD加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。 null 启动因子如吸烟 粘液纤毛清除受损 损伤气道上皮 细菌定植 细菌产物 图 恶性循环理论 null AECOPD分类及治疗 null 院外治疗 对于COPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗，但需特别注意病情变化，及时决定送医院治疗的时间。 null1. 增加原用支气管扩张剂的剂量或使用频率。 2.  联合使用抗胆碱能药（吸入剂）和β—受体激动剂（吸入剂），直至症状好转。 3． 根椐病情需要，给予高剂量的雾化吸入药物，直至症状好转。 4．  必要时加用口服糖皮质激素，特别是当患者的FEV1＜50%预计值时，疗程一般为10天。 5．   有感染征象者需使用抗生素。 null 支气管扩张剂 Β2激动 短效定量雾化吸入 喘康速 喘乐宁 长效定量吸入 沙美特罗 福莫特罗 抗胆碱药 异丙托溴铵（ipratropium） 噻托溴铵 （tiotropium） 茶碱类药物 缓释型或控释型 糖皮质激素 6周～3月吸入型激素 null 复方吸入剂 null 吸入性抗胆碱药 null祛痰药（粘液溶解剂） 盐酸氨溴素（ambroxol） 乙酰半胱氨酸 抗氧化剂 N—乙酰半胱氨酸（富露施） 免疫调节剂 疫苗 肺炎球菌疫苗 流感疫苗 null慢阻肺急性加重相关的细菌主要为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，但在AECB患者中，痰培养阳性率最多也仅为50%，且由于痰液排出经过口腔，而在口咽部也会有细菌定植，包括肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，因在稳定期慢阻肺患者也会分离到这些细菌。nullCOPD细菌学研究（纤支镜获取标本） nullnull抗感染治疗 1.重锤猛击(hitting hard) 2.序贯治疗(sequential) 3.降阶梯治疗(step—down） 病原学特异性治疗: 不动杆菌:碳青霉烯类→氟喹诺酮加氨基糖甙类、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟。 次选：β—内酰胺/ β—内酰胺抑制剂 null 住院治疗指征 1． 症状明显加重，如突然出现静息时呼吸困难 2.   出现新的症状（如发绀、外周水肿） 3.   原有治疗方案失败 4. 有严重并发症 5.  新近发生心律失常 6． 诊断不明确 7． 年老患者出现病情加重 8． 院外治疗不力或条件欠佳    9.  曾经有发生危重发作的病史 null收入ICU的指征 1.  严重呼吸困难，且对初始治疗反应不佳。 2 . 精神紊乱、嗜睡、昏迷。 3. 经氧疗和无创正压通气（NIPPV）后低氧血症（PaO2＜50mmHg）仍持续或进行性恶化/或高碳酸血症（PaO2＞70mmHg）严重或恶化，和/或呼酸（PH＜7.30）严重或恶化。 null（三） 治疗方案 1.  氧疗：鼻导管或Venturi面罩吸氧；必要时给予无创性人工通气，密切监测动脉血气。 2.   给予支气管扩张剂：短效β—受体激动剂 如不能迅速见效，加用抗胆碱药（吸入剂） 如病情严重或治疗效果欠佳，再加用茶碱类药物（静脉给药） 可采用雾化吸入的给予支气管扩张剂。 null3. 糖皮质激素：必要时口服或静脉给药。 4.   其他治疗：根椐病情需要防治感染， 清除痰液，通畅气道，考虑应用无创性机械通气 治疗合并存在的肺心病、心衰、心律失常或其他 合并症，一般性治疗、营养支持、密切监护、注意体液平衡等。 null机械通气：无创性机械通气，COPD急性加重期患者应用无创伤性正压通气(NIPPE)可以降低PaCO2,减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助呼吸压和采用有利于降低PaCO2的方法，从而提高NIPPV的效果。 null   NIPPV其应用指征尚不统一，表3所列标准可作为参考。 表3 NIPPV在COPD加重期的选用和排除标准 选用标准(至少符合其中2项) 中至重度呼吸困难、伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现 胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒(pH7.30～7.35)和高碳酸血症（PaCO245～60mmHg） 呼吸频率大于25次/min . 排除标准(符合下列条件之一) 呼吸抑制或停止 嗜睡、神志障碍及不合作者null续表3 易误吸者(吞噬反射异常、严重上呼吸道出血) 痰液粘稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食道手术 头面部外伤、固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重的胃肠胀气 null 有创性（常规）机械通气 在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通气在COPD加重期的具体应用指征见表4 null表4 有创性机械通气在COPD加重期的应用指征 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾 危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg) 严重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)及高碳酸血症 呼吸抑制或停止 嗜睡,神志障碍 null续表4 严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭） 其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液） NIPPV失败或存在 NIPPV排除指征（见表3） null营养支持 肠内肠外营养制剂 凡命、乐凡命 力能脂肪乳 球蛋白 蓉生静丙null COPD急性加重期治疗后出院标准 1.每日需要吸入β2激动剂的次数少于qid 2.现已能在房间里走动; 3.病人睡眠时不会因频繁的呼吸困难而憋醒; 4.引起呼吸道疾病因素已得到稳定的控制; 5.静脉治疗停止后,病人能稳定12～24小时; 6.已教会病人或家庭者正确地使用药物; 7.已按排随访或社区观察。