临床营养(医院膳食 营养支持)

null医院膳食与营养支持医院膳食与营养支持华中科技大学同济医学院 营养与食品卫生学系 郝丽萍null医院膳食（hospital patient diet）种类很多： 医院常规膳食（routine hospital diet）： 普通饭、软饭、半流质和流质四种 治疗膳食（therapeutic diet） 试验膳食（test diet） 代谢膳食（metabolic diet） 第一节 医院膳食null适用范围 适用于体温正常或接近正常、无咀嚼及消化功能障碍以及疾病恢复期的病人，即在饮食上无特殊要求及不需对任何营养素进行限制的病人，如眼科、骨科、妇科的病人。在医院膳食中，此类饮食占大多数。 饮食原则 1．平衡饮食：饮食中能量充足，各种营养素种类齐全、数量充足、比例恰当，与机体需要保持平衡。一日总能量为2200～2600kcal，蛋白质为70～90g，占总能量的12%～14%，其中动物蛋白和豆类蛋白最好占30%～40%以上； 普通饭（normal diet）简称普食null2．保证一定的食物体积，有一定的充盈感； 3．少用难以消化的食物；不用油煎炸食物；避免使用辛辣、刺激性大、过分坚硬以及产气过多的食物；其它要求与健康人饮食相似； 4．食物品种多样化，烹调上尽可能做到色、香、味、型俱佳。一日三餐，合理分配。null（一）适用范围： 轻度发热，咀嚼不便、消化吸收功能减退者；恢复期病人、老人及幼儿，术后病人过渡饮食。 （二）饮食原则 1、平衡膳食，能量可略低。 2、食物的制备和烹调方法：制软、制烂、剁碎。 3、少膳食纤维和硬的肌肉纤维，避免油炸、辛辣、刺 激、 坚硬的食物。 4、3~4餐 　软 饭（soft diet）：质软，比普食更易消化 采用含粗纤维少的食物，烹调前先切细剁碎，再烹调使食物细软易消化。null半流质（semi-liquid diet）比较稀软，成半流体，是介于软饭与流质饮食之间的一种饮食。 （一）适用范围 高热、身体虚弱、患消化道疾病和口腔疾病的病人，耳、鼻、咽、喉术后病人，咀嚼吞咽困难的病人，手术后的病人及刚分娩的产妇等。 （二）饮食原则 1．营养适量，全天总能量为1500～1800kcal，蛋白质及其它营养素应尽量达到DRIs值； null2．食物呈半流体状态，易咀嚼、易吞咽、易消化。 主食：面条、馄炖、稀饭、面片、面包、蛋糕、藕粉等。 副食： 肉类宜选用瘦嫩的部分制成肉泥、肉片、肉丸，鸡肉可制成鸡丝、鸡泥，鱼制成丸，虾取仁 蛋类除不用油煎炸外，其它烹调方法均可，豆类宜制成豆腐、豆浆、豆腐脑、豆腐干等 蔬菜类可食用少量切碎的嫩菜叶，另外可添加菜汁、果汁以弥补维生素与矿物质的摄入不足 3．少量多餐，每日宜5餐：含水量较大。主食定量，全天不超过300g； 4．禁用生、冷、硬、粗、含膳食纤维多的食品，禁用刺激性调味品，不宜采用油煎炸、烧烤等方法烹调食物。 null流质 流质（liquid diet）是一种将全部食物制成流体或在口腔内能融化成液体的饮食，较半流质更易吞咽和消化。 （一）适用范围 适用于高热、口腔咽部手术引起的咀嚼吞咽困难、急性消化道炎症、食管狭窄、急性传染病、大手术前后的病人及危重、极度衰弱的病人。 流质又分为五种： 普通流质（popular liquid diet）、清流质（clear liquid diet）、 浓流质（thickened liquid diet）、冷流质（cold liquid diet）、 忌胀气（忌甜）流质（blenderized liquid diet） 扁桃体术后最初2d内宜进冷流质，食管及胃肠道大手术后宜进清流质，口腔术后吞咽困难者宜进浓流质，腹部手术后宜进忌胀气流质，以免引起胃肠胀气。 null（二）饮食原则 1．制备要求：易于吞咽、易于消化，无刺激性； 2．不平衡饮食，每天总能量仅为800kcal，所含热能、蛋白质和营养素不足故仅能短时间应用，常作为过渡期膳食食用，原则上应同时辅以肠内或肠外营养，以补充能量和营养素的不足； 3．选用营养密度高的食品：如奶类、蛋类、豆浆、肉汤、肝汤、菜汁、果汁等，并可加入适量的油脂如奶油、黄油、花生油等以增加能量的摄入。 清流质饮食：选用不含任何渣滓及产气食品，禁用牛奶、豆浆，可用薄藕粉、稀米汤、过箩菜汤、肉汤等； 浓流质：以制成无渣较稠的流体为宜，可用吸管吸吮，如鸡蛋薄面糊、较稠的藕粉、奶糊等； 冷流质：选用冷的、无刺激性的食品如冰淇淋、冷牛奶、冰砖、冷豆浆、冷米汤等； 忌胀气流质：忌用蔗糖、牛奶、豆浆等易产气的食物；null4．少量多餐，每日可供6～7餐，每餐液体量为200～250ml，有咸有甜，咸甜相间； 5．禁用一切非流质的固体食物、多膳食纤维的食物等；禁用有刺激性的食品、调味品。 二、治疗膳食二、治疗膳食（一）高能量膳食 1、 适用对象：消瘦、体重不足者、慢性消耗性疾病 2 、膳食要求：每日增加300kcal，增加主食，2~3次加餐，补充牛奶、甜食 （二） 低能量膳食 1、适用对象：需减重者，糖尿病，高脂血症、 冠心病等 2 、膳食要求 1500-1800kcal/d，蛋白质不低于1g/kg, 碳水化物占能量的一半，限脂限盐，多蔬菜，维生素、无机盐供给充足 null（三）高蛋白膳食 １、适用对象：营养不良、消耗性疾病、术前后、孕妇和乳母 ２、膳食要求　 蛋白质100－120 g/d（1.5~2.0g/kg），50%优质蛋白 营养平衡：碳水化合物、维生素、无机盐供应充足 加餐，高蛋白食物 （四）低蛋白膳食 １、适用对象：急、慢性肾炎、慢性肾功衰、尿毒症及肝功能衰竭者 ２、膳食要求　 蛋白质<40 g/d(0.5g/kg)，优质蛋白 能量充足，小麦淀粉或薯类为主食 蔬菜、水果充足，限钠null（五）低脂膳食 １、适用对象：胆囊、胆道、肝脏、胰腺疾病及腹泻患者，肥胖症，高脂血症、各种吸收不良综合征、动脉粥样硬化、冠心病 ２、膳食要求　　 脂肪： 轻度限制<50 g/d（25%以下）：定期计算脂肪总量 中度限制<30 g/d（20%以下）：胆囊炎恢复期，脂肪吸收不良患者 严格限制<15 g/d，急性胰腺炎、急性胆囊炎 限制烹调用油 改进烹调方法以蒸煮炖烩为主null(六）低胆固醇膳食 １、适用对象：高血压、动粥、冠心病、肥胖、高脂血症、胆石症、吸收不良综合症 ２、膳食要求　　 胆固醇<300mg/d，忌肥肉、内脏、蛋黄、脑、鱼子 控制能量和饱和脂肪摄入 多吃蔬菜水果 (七）高纤维膳食 １、适用对象：便秘、误食异物、冠心病、高脂血症、高胆固醇血症、肥胖、糖尿病、大肠癌 ２、膳食要求　 膳食纤维35g，多饮水，多食用产气食物 粗粮，玉米，玉米渣，糙米，全麦面包，各种豆类、芹菜、韭菜、豆芽、笋、萝卜、香菇、海带、魔芋、果胶 null（八）少渣膳食：低纤维膳食，需限制膳食中的粗纤维，包括植物纤维、肌肉和结绨组织，减少对消化道刺激，减少粪便的数量。 １、适用对象：腹泻、肠炎、急性痢疾及伤寒的恢复期。肠结核、消化道溃疡、直肠及肛门疾病、咽喉部及胃肠道手术者、痉挛性便秘、克隆病、溃疡性结肠炎、肝硬化食道静脉曲张者 ２、膳食要求：细软、少渣、少粗纤维、无刺激性，少油炸，多果汁 （九）低盐膳食 １、适用对象：肾炎、肾病综合征、高血压病、先兆子癫、慢性心功不全、浮肿。通过调整膳食中的钠盐摄入量纠正水、钠潴留以维持机体水、电解质平衡。 ２、膳食要求　 盐1~4g/d或酱油15ml， 忌盐腌制的食品，咸面包，咸蛋，酱鸭，皮蛋，香肠等 null(十）无盐膳食：避免含盐、酱油和其他钠盐调味品，钠＜1000mg/day １、适用对象：肾功衰、尿毒症、心衰、肝功衰、浮肿 ２、膳食要求：禁用盐及含盐食品，可用钠量＜50 mg的食物（肉类、动物内脏、西红柿、豆类、茄子等） 3、短期使用，监测血钠以防低钠血症 null（十一）麦淀粉治疗膳食：以麦淀粉为主食，部分或全部代替谷类食物，麦淀粉的蛋白质含量仅为0.4-0.6%，减少植物蛋白质。 目的：减少体内含氮废物的积累，减轻肝肾负荷，根据肝肾功能限定摄入的优质蛋白质质量 １、适用对象：慢性肾功衰、透析前的尿毒症患者、需要严格控制蛋白质摄入量的患者 ２、膳食要求： 以麦淀粉为主食，水果，蔬菜 限量食用豆类、豆制品、牛奶，瘦肉，鸡蛋，鱼null三、试验诊断膳食   试验诊断膳食是临床饮食治疗的重要组成部分，对于临床诊断有重要的辅助作用。 试验诊断膳食是指通过特定的饮食，在短期的试验过程中，限制或添加某种营养素，观察机体的反应，籍以达到辅助临床诊断的目的。null肌酐试验膳食 (diet for endogenous creatinine clearance) 一、目的：配合检查内生肌酐清除率的一种膳食。 二、原理：肌酐是人体内蛋白质代谢的产物，是含氮物质正常代谢的最终产物，随尿液经肾脏排出体外。内生肌酐是由肌肉的肌酸衍化而来，在血浆中浓度较为稳定。 一般情况下，由肾小球滤过，肾小管不重吸收，因此内生肌酐清除率(Ccr)就反映了肾小球的滤过功能。Ccr正常参考值成人80～120ml/min；Ccr在70～51ml/min表示肾功能轻度损害；中度损害在50～31ml/min；小于30ml/min为重度损害。 null三、方法：受试者先进食低蛋白无肌酐膳食3天。第4天上午采集抗凝血2ml和收集24小时尿送检。 四、膳食要求： 1.膳食蛋白质限制在40g以下，并禁食肉类，用鸡蛋作为动物蛋白的来源。 2.主食控制在300g以内，为保证热能及减轻饥饿感，可增加藕粉、蔬菜、含糖果汁等含碳水化合物多而不含蛋白质的食物。 null潜血试验膳食 (diet for fecaloccult blood test) 一、目的：配合大便潜血试验的一种膳食，有助于检查消化道出血清况。 二、原理：潜血是指胃肠道少量出血，粪便外观颜色无变化，肉眼及显微镜均不能证实的出血。近年来虽已有特异性高的免疫学检查法，但传统的联苯胺法应用仍较为广泛。 联苯胺法　　Hb+联苯胺　　蓝色化合物 null三、方法：试验期为3天，3天饮食中主食不受限制，副食为无肉类及动物血的膳食（消除食物中铁的来源），然后留取粪便送检。 四、膳食要求： 1．可用的食物：牛奶、蛋清、豆制品、白菜、土豆、冬瓜、花菜、白萝卜、西红柿、梨、苹果等，各类蔬菜煮熟吃。 2．忌用的食物：肉类、动物肝、动物血、蛋黄、强化铁剂食品、绿色蔬菜及含铁丰富的食物。 null胆囊造影膳食 （diet for cholecystography） 一、目的：配合胆囊造影术的一种膳食，有助于观察胆囊及胆管的形态与功能是否正常。 二、原理：口服造影剂后，造影剂在小肠吸收一部分并蓄积于肝内，它与胆汁同时分泌入胆管及胆囊，观察胆囊轮廓，显影后进食高脂肪膳食，大量的脂肪摄入可引起胆囊的收缩和排空，若胆囊不缩小，提示功能异常。 null三、方法： 造影前一日服用高碳水化物少渣清淡的膳食，晚餐后服用造影剂，造影当日早餐禁食，在服造影剂后12～24小时内拍片。胆囊显影好给予高脂膳食，一般5分钟后胆囊开始收缩，约1～2小时收缩明显。 四、膳食要求： 1．高碳水化合物少渣清淡膳食：可选用的食物有稀饭、面、藕粉、土豆、芋头、山药、水果汁等；含脂肪及蛋白质多的食物忌用。 2．高脂肪膳食：脂肪量不低于50克。可用的食物有：肥肉、油煎鸡蛋、奶油巧克力、黄油等。null口服葡萄糖耐量试验膳食 （oral glucose tolerance test） 一、目的:临床上对于空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖，但糖尿病症状又不明显的患者常用葡萄糖耐量试验来明确诊断。 二、原理：临床上较常采用口服葡萄糖耐量试验（OGTT），正常人口服一定量葡萄糖后，在短时间内暂时升高的血糖即可降至空腹水平。当糖代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖后则血糖急剧升高，经久不能恢复至空腹水平；或血糖升高虽不明显，在短时间内不能降至原来的水平，称为糖耐量异常或糖耐量降低。 null三、方法：试验前一日晚餐后禁食，试验当天早晨空腹抽血，留取尿样。给受试者一定量的碳水化合物，一般用葡萄糖75克溶于300ml水中服下或100g面粉制作的馒头，分别测定空腹血糖及进食后30、60、120、180分钟血糖，观察空腹及进食后血糖上升和下降的变化来推测糖耐量是否正常。 null干膳食(dry diet) 一、目的：用于评价远曲小管和集合管的浓缩功能，也叫尿浓缩功能试验膳食。 二、原理：远端肾单位包括髓袢、远端小管、集合管，在复杂的神经体液因素调解下实现肾对水平衡的调节作用。这是由肾的浓缩和稀释功能来完成的。正常人缺水、禁水16小时后，出汗多或脱水时，血容量不足，肾小管和集合管对水的重吸收明显增多，尿液浓缩，比重可上升至1.020以上。相反在大量饮水或应用利尿药后，肾小管和集合管对水的重吸收减少，尿液稀释，比重降至1.010以下，夜尿增多。因此在特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化，用以判断肾浓缩和稀释功能。 null三、方法：试验期一天，试验当天上午6时至下午6时的12小时内，所进食都是含水份很少的干膳食，晚饭后完全禁食和禁饮。将上午10时，12时及晚8时的尿分别收集和测定比重。 四、膳食要求： 1．选用含水少的食物，含水量不超过500～600ml，如米饭、馒头(无碱)、肉、蛋、豆类等。 2．避免过甜、过咸食物，以免引起口渴。 3．忌用含水多的汤、稀饭、饮料等。 null代谢试验膳食 (metabolic test diets) 为配合代谢性疾病的检查或者研究机体代谢反应而设计的一种膳食。配制代谢饮食的方法有两种：一种是按食物成分表计算的方法。此方法欠精确，但较简便常用于临床；另一种是食物分析法，此法较复杂，但较精确多用于需要精确的代谢研究。 一、钙、磷定量试验膳食 （一）目的：配合检查甲状旁腺功能亢进的一种膳食。 （二）原理；甲状旁腺功能亢进(如甲状旁腺腺瘤或增生)，使甲状旁腺素分泌增多，血中浓度增高，使钙磷从骨中溶出，进入血中使血钙和血磷升高，进而尿钙增多，同时，甲状旁腺素作用于肾脏，使肾小管对磷的重吸收减少，尿磷增多，血磷随之降低。采用此膳食，同时测定血和尿中的钙磷含量及肾小管磷重吸收率，对诊断有一定价值。 null（三）方法及膳食要求(常用的有两种)： 1．低钙、正常磷膳食：每日膳食含钙量不超过150mg，磷600～～800mg。正常人进食低钙、正常磷膳食后，尿钙排出迅速减少为100～150mg，而甲状旁腺功能亢进者，尿钙排除量大于200mg。 膳食宜选择低钙高磷的食物，如米、面、鸡蛋、潘茄、莴笋、粉皮、粉丝、绿豆芽等.牛奶含钙高不宜选择，盐要称重，酱油中钙磷含量不恒定，故不宜选择。 2. 低蛋白正常钙、磷饮食：每日膳食中蛋白质总量不超过40克，全日主食均为细粮不超过300克，钙为500～800mg，磷为600～800mg。计算出肾小管磷重吸收率，肾小管磷重吸收率正常值平均为80%，甲状旁腺功能亢进者低于此值。null钾、钠定量试验膳食 （一）目的：配合诊断原发性醛固酮增多症的一种膳食。 （二）原理：醛固酮是由肾上腺皮质的球状带细胞所分泌，在肝内降解，受肾上腺素—血管紧张素系统调节。醛固酮的主要生理功能是促进肾远曲小管潴钠排钾，维持体液容量和渗透压平衡。当肾上腺有病变（如腺瘤或增生），血醛固酮分泌增多，使水、钠潴留，血压升高，大量排钾，产生低钾血症，用醛固酮拮抗剂——安体舒通进行治疗，可使代谢紊乱得到纠正，有协助诊断的意义。 控制食物中的钠、钾量或用安体舒通干预后血和尿中钠、钾水平。(钾钠衡量膳食、低钠膳食、高钠膳食、安体舒通试验膳食等)试验膳食注意事项：试验膳食注意事项：1.密切观察患者病情及膳食习惯，取得患者主动配合。 2.根据患者病情及膳食习惯的要求，计划按排饮食，适当调整。 3.营养专业人员监督制作食物。 4. 准确称量，不得随意增减。第二节 营养支持（nutritional support）第二节 营养支持（nutritional support）现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养 包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN） “外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。” ----------Dr.James StevensnullEN与PN的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。第二节 营养支持（nutritional support）第二节 营养支持（nutritional support）肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养基质（substance）及其他各种营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭（normal diet）、软饭（soft diet）、半流质（semi-liquid diet）、流质（liquid diets）等医院常规膳食（routine hospital diet），各种治疗膳食（therapeutic diet）、试验膳食（test diet）和代谢膳食（metabolic diet）等。 肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。 null 肠内营养（enteral nutrition，EN）EN的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。一、实施EN的途径和适应症 1.经口喂养 2.鼻胃管途径 3.鼻肠管途径 鼻胃管或鼻肠管途径喂养 null4.造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空肠造口等 。最普遍应用的是空肠造口喂养途径 。颈食道造口空肠造口null 适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者： ①口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者； ②食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者； ③脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人； ④老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者； ⑤营养不良或可能出现营养不良的危重病人； ⑥不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。 null1．口服法 2．管饲法 (1)一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在10min内注完 。每次250～400ml，每日4～6次。病人在初出期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻 。 (2)间歇性滴注 是指采用重力滴注的方法分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输注30～40min，间隔3～4h再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。 二、EN的喂养方式 null(3)连续输注 通常借助输液泵每天24h连续地输注肠内营养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法 (4)循环输注 循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充。三、肠内营养的注意事项三、肠内营养的注意事项1.在输注营养液时，病人应取半卧位。 2. 逐渐增加营养液的浓度和给予速度 在病人开始接受EN、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为1/2或1/4，并以缓慢的速度输注(如25ml/h)。6～24h后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至100ml/h。容量开始可为300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。 经造口给予时，第一天营养液的浓度为10%(wt/v)，开始速度为50 ml/h，然后以25 ml/h的量增加，直至全天的量用完。以后营养液的浓度以每天增加5%的方式增加至20%，能量为0.8kcal/ml，速度为125 ml/h，全天的用量为2400 kcal。null3.肠内营养液的温度以37℃左右较为适宜。 4.要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。 null四、肠内营养制剂 非要素制剂（non-elemental diet）、要素制剂（elemental diet）、主件制剂（module diet）和特殊需要制剂等，均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。 （一）非要素制剂 非要素制剂（多聚体膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。 包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为氮源的非要素制剂null 匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经肠道消化后才能被吸收利用，且残渣多，具有营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂养管输入体内的特点。 1)适用范围: 肠道功能正常的病人，常用于意识障碍，失去咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的老人，对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作为婴儿的辅助食品使用。 1．匀浆制剂（匀浆膳, homogenized diet）null 2)匀浆膳组成 (1)氮源：来自富含蛋白质的自然食品，主要包括：乳、肉、鱼、禽、蛋类、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情况下，蛋白质占总能量的15％～20％，肾功能障碍者。适当减少蛋白质比例。 (2)碳水化合物：主要由米、面类提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物约占总能量的50％～60％、肾功能不全时，可增至70％左右；但在糖耐量异常时，则应有所降低。 (3)脂肪：主要来自植物油，部分来自动物脂肪，约占总能量的20％～30％。当消化器官功能减退时，应适当减少其比例 (4)维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无心肾功能不全时，可添加少许食盐。 (5)膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。null 喂养管位置：匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入 匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质．还需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂养管管端的最佳位置应在胃内。null 3)匀浆膳的理化特性 （1）营养成分接近正常人的膳食结构，具备自然食物的风味； （2）既可采用有商品化的，又可自行配制，营养素含量难以精确计算； （3）受食物种类的限制，营养成分欠全面； （4）营养物质颗粒较粗大，粘稠度高，重力滴注时易致喂养管堵塞。 2．混合奶（mixed milk） 2．混合奶（mixed milk） 以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食，配制简便，价格低廉，适合于基层医院应用。混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全面。 null混和奶举例 原料： 鲜牛奶600ml，浓米汤 350ml，鸡蛋2个，白糖50g，植物油10g，盐3g。 配制方法: ①鸡蛋打入容器内，加白糖、盐、油，用筷子搅匀；②将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；③将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用筷子搅拌，在煮沸即成。 营养含量： 1000ml混合奶中含蛋白质40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量4184KJ（1000kca） 3．以整蛋白为氮源的非要素制剂（intact protein-based non-elemental diet）3．以整蛋白为氮源的非要素制剂（intact protein-based non-elemental diet）（1）含牛奶配方 氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质的生物学价值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。 （2）不含乳糖配方 氮源为可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白、鸡蛋清固体。适用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等. （3）含膳食纤维配方 包括添加蔬菜、水果的匀浆奶和添加大豆多糖纤维的非要素制剂，应使用口径较大的喂养管。适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘、腹泻的病人。null (二)要素膳(Elemental Diets ) 要素膳是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化或稍需即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。 要素膳又可称作化学配方膳，早在20世纪50～60年代已研制成功，用于宇航员。由于要素膳能达到维持正常营养和生理状态，故在原先基础上，又通过一系列化学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。常用的要素制剂有安素（Ensure）、青岛复方营养要素、活力康、能全素（Nutrison）、能全力（Nutrison Fibre）、Vivonex STD、Vivonex TEN 、Vivonex HN, Elental（爱伦多）、Pepti-2000 Variant（百普素）等。 null 2．组成 要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制而成。 (1)氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白等水解得到，也可是结晶氨基酸。 (2)碳水化合物：为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。 (3)脂肪：来源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、红花油、葵花籽油和鱼油等。 (4)维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性维生素、微量元素和矿物质。当每天摄入热量达到6270～8360kJ时，基本可获得每日推荐量的维生素和矿物质。 null3.要素膳的理化特性 （1）化学成分明确，含量精确； （2）无需消化即可吸收、无渣； （3）性状为粉剂或液态，易溶解； （4）热量为4．18kJ(1kcal)／m1； （5）适口性差，不适宜口服。 null4.要素膳的临床应用 （1）营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者；（2）消化功能不良。即使失却消化功能，但只要有部分吸收功能即可应用； （3）炎性肠道疾病 （4）消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳； （5）急、慢性胰腺炎； （6）短肠综合征； （7）创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道手术前的肠道准备及手术后支持； （8）脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；（9）特殊氨基酸代谢异常，如先天性苯丙酮尿症患者。所以应尽早在生后即给予低苯丙氨酸饮食治疗并经常根据血苯丙氨酸含量调整饮食治疗 null5.使用要素制剂应注意的问题：（1）根据病情选择适合类型的要素制剂； （2）一般从低浓度、小剂量开始，逐渐增加，应以不引起腹胀、腹泻等胃肠反应为原则； （3）一切用具，须经高压消毒后方可使用； （4）须定期观察； （5）要素制剂中不应有难溶的块状物; （6）下列病人不能使用：3个月内的婴儿，因其不能耐受高渗液体；糖尿病及代谢异常的病人；先天性氨基酸代谢紊乱的儿童。有消化道出血及各种类型的肠梗阻的病人。null（三）组件制剂 组件制剂（module diet）又称营养素组件（nutrient module），标准配方（modular），或不完全膳食，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。可用组件制剂对完全膳食进行补充和强化，以弥补完全膳食在满足个体需求和灵活性方面的不足。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（modular formula），满足病人的特殊营养需要。常用的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。蛋白质组件蛋白质组件选用生物学价值高的蛋白质如牛奶、酪蛋白、乳白蛋白或大豆水解蛋白为氮源。也有用蛋白质水解物、氨基酸混合物的，如氨基酸型肠内营养剂粉剂 适用于烧伤、大手术等需要增加蛋白质的病人 脂肪组件 脂肪组件 原料：中链甘油三酯（medium chain triglycerides，MCT）和长连甘油三酯（long chain triglycerides，LCT）。MCT熔点低，溶解度高，水解更快更完全，不经淋巴系统直接由门静脉系统进入肝脏，在缺乏胆汁和胰腺酶的情况下仍可被有效地吸收，主要用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍者。但MCT的生酮作用远强于LCT，故不适用于糖尿病酮症的病人。 MCT不含必需脂肪酸，应用超过1周时，需补充LCT。脂肪组件膳可作为浓缩的能量来源 null（四）特殊需要制剂 特殊需要制剂（diet formula in specific conditions）指用于特殊情况下既达到营养支持的目的，又有治疗作用的EN制剂。 婴儿用要素制剂：Pregestimil（美国产）适用于对双糖不耐受的婴儿和儿童 肝功能衰竭用制剂：（促进肝脏功能的恢复与肝组织的再生，防止肝性脑病的发生 ）常用者有Hepatic-Aid 和Travasorb Hepatic，氮源为14种氨基酸，其中属于支链氨基酸（branch chain amino acid，BCAA）的亮氨酸（leucine）、异亮氨酸（isoleucine）和缬氨酸（valine）含量较高，而芳香族氨基酸（aromatic amino acid，AAA）及蛋氨酸（methionine）（假性神经递质）的含量较低。 null、肾功能衰竭用制剂：氮源为8种必需氨基酸及组氨酸，配以可提供75%能量的糖类。重新利用体内分解的尿素氮来合成非必需氨基酸，这样既可降低血液尿素氮水平，缓解尿毒症症状，又可合成蛋白质 创伤用制剂：蛋白质、能量密度及BCAA的含量均较一般要素制剂高 null 在严格掌握肠内营养适应证、加强监测、重视病人原发病处理的情况下，大多数肠内营养支持的并发症是可以预防的。EN引起的并发症有： 1、胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃排空延迟、腹胀、肠痉挛、便秘和腹泻等，其中以腹泻最为常见。 EN的并发症及防治 null2、与喂养管相关的并发症 鼻咽部和食道粘膜损伤、导管阻塞、 喂养管移位 3、代谢性并发症 高血糖 高碳酸血症 水、电解质与微量元素失衡 4、感染：吸入性肺炎 营养液及输送系统器械管道污染所致的感染 5、精神方面：不能咀嚼、吞咽食物，部分病人不接受鼻胃管。有些病人感到口渴，味觉异常。由于鼻胃管的存在，病人常经口呼吸，引起口干，流鼻涕。 EN支持的监测 EN支持的监测 根据病人的具体情况确定检查次数，一般以每周一次为宜。 1．插管后导管位置/与导管有关感染的监测。 2．输液系统/输入速率/浓度的监测：微沉淀物或结晶易引起导管阻塞，应经常检查过滤装置、泵及各个连接点，定期清洗和更换喂养管/容器，还应经常检查导管的位置和通畅情况。 3．营养及体液平衡等监测：包括营养状态判定，尿中的尿素氮（UUN）、血中电解质、水的出入量的监测，氮平衡、血糖和肝肾功能的测定。 4．相关的并发症，如胃肠并发症的症状与体征。 5．营养支持的效果和对免疫功能的影响。肠外营养肠外营养 肠外营养(parenteral nutrition，PN)系指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的。当患者被禁食，所有营养物质均经静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)支持。 一、PN的适应证： ①蛋白质热能营养不良； ②胃肠道功能障碍； ③急性胰腺炎； ④肠梗阻、肠瘘、短肠综合征； ⑤炎性肠道疾病； ⑥高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤； ⑦围手术期； ⑧抗肿瘤治疗期间。 二、PN支持的方法二、PN支持的方法PN分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）和周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液通过周围和中心静脉途径输注。 PPN营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量≥2000ml/d，那么短时间（少于10d）给予PPN或PPN加EN可以实现的。对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择CPN。 null经锁骨下静脉置入上腔静脉经锁骨上静脉置入上腔静脉经颈内静脉置入上腔静脉null肠外营养制剂 (一)糖类 糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。成人每天提供100g葡萄糖，即具有节省蛋白质的作用。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜＞300～400g。葡萄糖约占总热量的50％～60％。 null (二)脂肪 脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量系以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。 null 目前，商品化的脂肪乳剂主要有两类。—类系100％由长链甘油三酯(long chaintriglyceride，LCT)组成；另一类则由50％中链甘油三酯(medium chain triglyceride，MCr)与50％长链甘油三酯经物理混合而成。第三类为处于研究阶段的结构脂肪乳剂，系从化学结构改变MCf和LCf的组成，就理论而言，可能具有更多代谢优势，但目前还缺乏较多的临床资料证实。LCr与Mcr的区别在于脂肪酸碳链的长度不同，前者碳原子数＞12，后者仅含6～12个碳原子。脂肪酸在体内氧化分解，必须先在线粒体外活化为脂肪酰辅酶A，然后再在线粒体内经酶的作用进一步氧化。LCT产生的脂肪酰辅酶A不能直接进入线粒体，需经肉毒碱转运；而MCR则因其碳链短而在活化后能直接进入线粒体，氧化速度较LCT更快。其次， nullMCr的分子量明显小于LCT，能更快地被脂蛋白酯酶水解成游离脂肪酸，并以较快的速度自血循环中清除。当长期、大剂量应用时，LCT较MLT更易滞留于网状内皮系统，影响网状内皮系统的吞噬能力。同样，大剂量应用MCT时，也有负面作用，如对神经系统产生不良影响。由于各自的代谢特点不同，产生的效果亦不完全一样，尤其在严重感染时，体内肉毒碱水平下降，临床应用应根据病情有所选择。 脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供1～2g／kg(体重)，约占总能量的20％～30％。 null (三)氨基酸 1．氨基酸构成肠外营养中的氮源 蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。非必需氨基酸可由体内合成，必需氨基酸在体内不能自行合成，须由外界提供。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。 2．个别氨基酸在代谢中的特殊意义 随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。 null 谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸量的50％以上。Gln对各器官和组织细胞具有重要而独特的代谢意义，是快速分裂细胞的代谢燃料，’是许多生物活性分子的前体，在氮和氨的转运过程中起关键作用。近年来对G1n的代谢特点和功能又有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n的需求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外G1n水平急骤下降，以致影响多器官、多系统的代谢，鉴于Gln在上述代谢状态下的重要作用，又将Gln称为“条件必需氨基酸”。 null (1)Gln是肠粘膜上皮细胞代谢的主要燃料： (2)G1n提高中性白细胞的杀菌能力： (3)G1n参与调节肌肉蛋白质的平衡： (4)Gln也是谷胱甘肽生物合成的前体： 由于近年来对Gln的深入认识，促进了对谷氨酰胺制剂的研究与开发。已有不少动物实验和临床应用研究结果提示：肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。 null(四)维生素 维生素参与调节体内物质代谢，是维持机体正常代谢所必需的营养物质。维生素的每日需要量虽然很少，却不能没有。维生素的种类较多，按其溶解性可分为水溶性和脂溶性两大类。前者包括维生素B族、维生素C和生物素；后者包括维生素A、维生素D、维生素E和维生素K。正常情况下，体内合成的量有限，必须经饮食获得，水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。 null(五)无机盐及微量元素 多种无机盐对维持机体内环境稳定及其在营养代谢中的意义已是不言而喻。 钠离子：是细胞外液的主要阳离子，是维持细胞外液、调节酸碱平衡和渗透压的重要离子。TPN患者，钠的供应量约为40～120mmol／d。在有大量引流、额外丧失时，需适量增加。 null TPN时可因输入葡萄糖或胰岛素的原因，促使葡萄糖和磷进入骨骼肌和肝细胞，致血磷水平下降，亦可因酸碱失衡等因素致血磷含量发生变化。TPN时，为保证合成代谢的需要，可按4180kJ(1000kcal)：(18～20)mmol磷的比例补充，同时亦应保证钙的补充。 镁在体内的储存量较大，短期TPN不易导致镁缺乏，但长期TPN且不予补充时可发生镁缺乏症状，尤其在长期胃肠减压致胃肠液大量丢失时更甚。故应适当补充镁，每天约为12.5mmol。 null 体内的微量元素虽然含量甚微，却具有重要生理意义。正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。 null三、肠外营养支持的并发症及其防治 肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。 （一）与静脉穿刺置管有关的并发症 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。 null 1．气胸 2．血管神经损伤 3．胸导管损伤 4．纵隔损伤 5．空气栓塞 6．心脏损伤 7．导管内血栓形成 8．导管错位或移位 9．静脉内血栓形成 10．血栓性静脉炎null (二)感染性并发症 与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。 1．局部感染 2．导管性败血症 3．肠源性感染 null (三)代谢性并发症 1．高血糖高渗性非酮症昏迷 2．低血糖休克 3．高脂血症及脂肪超载综合征 4．氨基酸代谢异常 5．电解质紊乱 6．肝胆系统损害 null（四）消化道并发症 长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。 大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。null（五）代谢性骨病 长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而TPN溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素D的适量供给常常会被忽略。null肠内营养的优点：1.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。 2.长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。 3.肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。null4.在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗。 5.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。null