今天晚上胡教授讲的题目是高血压新证据和新策略

今天晚上胡教授讲的题目是高血压新证据和新策略。您觉得高血压新证据到底集中在哪几个方面？ 胡大一：我想高血压的治疗有几个阶段的研究，第一阶段从流行病学的研究证实血压增高无论是收缩压增高或是舒张压增高，都和脑卒中和心肌梗死明确相关。第二个阶段人们试图用降压药物来降血压，来减少脑卒中和心肌梗死。高血压在60年代左右用的药物就是一些传统老药，比如Beta阻断剂或者利尿剂，也包括中国用的利血平，发现的这些药物，只要能把血压降下来，就能使脑卒中减少40％，心肌梗死减少16％。 胡大一：第三个阶段到了70年代、80年代以后，出现了一系列新降压药物，比如钙拮抗剂、ACEI、ARB。这些药物对糖脂代谢没有不良影响。他们是否可能由于上述传统药物随后进行了新药和传统降压药的对比。总的结果没有看到新药胜出老药。 胡大一：第四个阶段，不同治疗策略的对比，今年9月份刚刚公布了ASCOT试验显示长效钙拮抗剂、氨氯地平或不加培哚普利对比，阿替洛尔加或不加利尿剂，新药的联合优于老药的联合，明显降低总死亡率、总的冠心病事件减少新发生的糖尿病，减少肾脏的损害。同时降压联合使用他汀降胆固醇获益更大。 胡大一：如果有条件使用新药的联合，再加上他汀对比使用老药联合不加他汀，心肌梗死和冠心病死亡减少48％，脑卒中减少44％。这是目前是高血压干预的最新策略。欢迎网友对这个问题进行讨论和评论。 主持人：应该说这是目前最前沿的关于高血压治疗的理论，希望网友对这个问题进行讨论，在这个过程中请胡教授先来回答一些网友提出的问题。 网友一颗小石子：请问胡教授，冠脉搭桥后，单纯舒张降压药比较合适？ 胡大一：所有目前临床用的降血压药物，对舒张压和收缩压都有降压作用，现在还没有特定哪些药是专门针对舒张压的，哪些专门对收缩压的，没有这个药物的分类。也没有接受搭桥的，我们看到一些收缩压不高或者升高不明显，舒张压升高更明显，脉压小的患者，有的时候在临床上降压比较棘手，降压效果不大好，如果这些患者是超重肥胖的病人，首先应该减体重，体重减了以后，舒张压可以相对下降，同时在减体重的基础上，再用降压药，效果会明显好转，降压的效果会提高。我个人的经验并不是证据，有些药可以，比如卡维地洛还有阿尔吗尔这些有Beta和ALPHA受体都有阻断作用的药物，可能对单纯舒张压增高的病人效果明确一点。 网友nauyyuan：如何掌握治疗高血压药物的换药时间？ 胡大一：如果效果很好，没有副作用，中药非常有道理的说法是“效不更方”，现在病人为什么老是提出来换药的问题，主要是病人有些顾虑，一个是怕药吃长了会有副作用的累积，二是怕药吃长了会失效或疗效变差，这些没有必要的，如果长期用药，血压稳定，频繁改药是血压控制不好的重要因素。 网友hello：因为遗传原因导致的低年龄的高血压，因为患者年龄比较小，是否应该一直服药，由于长期服药对肾脏等功能也会有影响，有没有更好地彻底地治疗方法？ 胡大一：对青少年的高血压患者，如果血压升高的不是非常程度严重，更多的应该提倡改变生活方式，比如控制体重对降压非常关键，再比如限制盐的摄入，坚持运动，进行有氧运动有利于降压，也有利于控制体重。如果能够通过饮食和运动的方式控制血压，我想副作用最小也是最安全的处理办法。如果血压增高非常明显，病人好像不能够很好地改变生活方式，管好饮食和坚持运动的话，这种情况下血压升高很明显，又不能改变生活方式，可能需要使用药物来降血压。至于血压对肾脏的影响，降血压本身是保护肾脏的，是推迟肾脏受损或者减轻肾脏受损。当肾功能相当明显重的时候，比如用ACEI，用ARB，对肾脏有一些不良影响，但是如果早期用药,用预防的手段，不但对肾脏没有损害，总体降压药是保护肾脏。 网友shinningwill：遇到顽固性的高血压患者，已排除肾脏、肾动脉、肾上腺等常见原因等继发性高血压，有时需要联合用药多达5种甚至以后，对药物相互影响怎么认为？ 胡大一：我想联合使用三种以上的药物应该考虑有没有一些继发的高血压潜在的病因。第二是不是有没有认真纠正的影响血压的其他因素，根据这位网友说，已经认真查找并且排除了肾脏，肾脏血管，肾上腺常见的继发性高血压，效果还不好，可能有这么几个可能性。一个我觉得给病人开五种或更多药当中，到底病人是不是认真地坚持服用了这些处方药，我在高血压，心内科门诊经常看到，病人一方面讲了很多药，手里有很多药，但是真正坚持服用的并不是全部，有的病人常常看了药的说明书，不愿意接受说明书讲的副作用，经常选用无效的保健品，是不是这五种药都坚持了，这是第一个问题，不是我们开出的药病人都认真服用，尤其开五种药，这么多药有的药吃的次数剂量，一天两次，三次的，这种情况下能不能认真坚持吃药。第二是病人有病乱投医，到处找医生，不同的医生有不同的用药的习惯和经验，加上企业的参与一些影响，不少的病人是频繁地换药，国内和国外的很多研究都提示这种频繁换药的病人他用多少品种降压效果也不好，比如氨氯地平效果在六个礼拜，有的病人吃了两三天，没有见效，药就换掉了，一个是医生让他换，一个是自己频繁换药，这是降压效果不好非常常见的原因。第三除了降压以外，他是否认真改变不良的或对血压有影响不健康的生活方式，特别是体重是不是控制，盐的摄入是不是控制，如果体重不控制，盐不控制，不运动，饮食过度，再一个应酬、喝酒特别多，大量喝酒本身就是使血压非常难控制，血压容易波动，这可能是需要关注的不单纯是药物的问题。第四个药用的种类很多，每种药用的剂量怎么样。比如很多药物有药效的关系，剂量很小未必有作用。比如培多普利它的药效是4到8毫克，如果单用4毫克不行，在增加剂量上有可能达到降压的效果。再就是药物联合用药的搭配问题。比如降压药当中不推荐ACEI和beta阻断剂联合使用。 医源性损害时有发生 　　受访专家：中国医师协会麻醉学分会副会长、武汉协和医院副院长　姚尚龙 　　核心观点 　　水平不够是伤害患者首因 　　严格管理对医患都是保护 　　患者永远是弱势群体，在面对病情的不确定性和科技的高深莫测时总是显得势单力薄；医生可能在开处方、做手术时无意识地伤害了患者的利益，由于我国医师培训的缺陷，没有经过正规培训的不合格医生对患者的伤害并不罕见。损害患者利益的医源性事件在全球时有发生。 　　各种伤害患者的医疗事件在临床颇为常见，如不合理用药（抗菌药滥用）、不合格的技术手段、过度检查等。这些不恰当的医疗行为究其原因都是培训的不到位、认识的不深入、知识的不全面造成的。如果医生对疾病有深刻的认识，完全可以避免过多不必要检查；如果医生对医疗道德的认识心中有杆秤，不追求商业利益，完全可以为病人少花钱、治好病。这些都是医生在思想意识上和技术业务上的盲区，急需合理正规的培训去解决、去斧正。 　　用“活到老，学到老”这句话去概括行医路上的同行最为恰当。在学的过程中是一种对自我知识体系升华再认识、再提高的过程，所以，即便是合格的医生，面对千变万化的病情时仍然要如履薄冰；合理的、严格的、人性化的培训制度，才能造就出合格的医生，才能对患者的利益进行最大的保护，才是医患关系和谐融洽的润滑剂。 　　当然培训不能是一纸空文，我们需要有严格的标准程序，从制度上住院医师培训制度，开展毕业后继续教育，让一名合格医生修满学分，考核合格，持证上岗；同时在医生执业时依然进行远程监督、质控培训，用严格的医疗操作规程和临床路径指南去约束医生的行为；同时加强医生的考核管理。 　　这样的条条框框也许苛刻，但这种规范程序的建立可以使医生变被动为主动，构筑患者和医生的双层保护，在追溯事故责任认定的过程中可以厘清责任，避免不良事件的发生。本报实习记者朱永基采写 一直很知足     石美鑫，1918年1月5日出生，是我国著名医学教育家，中国心胸外科奠基和创始人之一。现任上海市心血管病研究所名誉所长、博士生导师，历任中华医学会副会长，中华心胸血管外科学会、中华心脏病学会、中华医学教育学会副主任委员，上海第一医学院（上海医科大学）院长等职，担任《中国医学百科全书》、《辞海》、《大辞海》副主编。     今年1月5日，我过了90岁生日。从医多年，80多岁的时候我还能做手术。如今我不做手术了，但每周坚持参加病例讨论，还出门诊。我的健康首先要感谢母亲，活了105岁的她给了我优良的长寿基因，而我最大的健康秘诀就是保持一颗快乐的心。     年轻时我也会发脾气。那时正值建国初期，外科领域还是空白。手术方法、器械都需要摸索和创造，甚至连手术缝针都要自己在酒精灯上烤制。手术台上的每一个动作都关系着病人的生命，因此急了也会训人。但那时想法很简单：治病救人。     我在生活上一直很知足，没有太多的物质追求，没有太多的名利向往。1954年被评为副教授，1978年才晋升教授，整整24年，我从没觉得心里不舒服。可能有人不相信，我竟然没有经济实力购买理想的住房，现在居住的公寓是小儿子买的。但这样平平淡淡的生活正适合我，简单、朴素、有节奏。     生活中有一位相知的伴侣非常重要。我和夫人陈忠年（原上海医科大学病理系教授）结婚56年了，一直相濡以沫。现在两个儿子都在国外，孩子们不在身边，我们俩算是老来有伴，生活得很幸福。     我不忌嘴，但也不贪吃。不少人为了健康长寿恪守严格的生活信条，过着清教徒一般的生活。我不那样，我对自己很仁慈，想吃什么就吃什么，蔬菜、肉类都吃，不过仅吃七八分饱。     我家离医院不远，我步行上班，十多分钟路程，慢慢走过去，一点都不觉得吃力。     现在的年轻人要买房、买车，要晋升、评级；现在的医疗环境也和以往不同，做医生压力更大了。所以不少年轻医生烟抽得凶，酒喝得多，生活节奏紊乱，这些都有损健康的。     坏习惯不可怕，改了就好。▲ 一直很知足     石美鑫，1918年1月5日出生，是我国著名医学教育家，中国心胸外科奠基和创始人之一。现任上海市心血管病研究所名誉所长、博士生导师，历任中华医学会副会长，中华心胸血管外科学会、中华心脏病学会、中华医学教育学会副主任委员，上海第一医学院（上海医科大学）院长等职，担任《中国医学百科全书》、《辞海》、《大辞海》副主编。     今年1月5日，我过了90岁生日。从医多年，80多岁的时候我还能做手术。如今我不做手术了，但每周坚持参加病例讨论，还出门诊。我的健康首先要感谢母亲，活了105岁的她给了我优良的长寿基因，而我最大的健康秘诀就是保持一颗快乐的心。     年轻时我也会发脾气。那时正值建国初期，外科领域还是空白。手术方法、器械都需要摸索和创造，甚至连手术缝针都要自己在酒精灯上烤制。手术台上的每一个动作都关系着病人的生命，因此急了也会训人。但那时想法很简单：治病救人。     我在生活上一直很知足，没有太多的物质追求，没有太多的名利向往。1954年被评为副教授，1978年才晋升教授，整整24年，我从没觉得心里不舒服。可能有人不相信，我竟然没有经济实力购买理想的住房，现在居住的公寓是小儿子买的。但这样平平淡淡的生活正适合我，简单、朴素、有节奏。     生活中有一位相知的伴侣非常重要。我和夫人陈忠年（原上海医科大学病理系教授）结婚56年了，一直相濡以沫。现在两个儿子都在国外，孩子们不在身边，我们俩算是老来有伴，生活得很幸福。     我不忌嘴，但也不贪吃。不少人为了健康长寿恪守严格的生活信条，过着清教徒一般的生活。我不那样，我对自己很仁慈，想吃什么就吃什么，蔬菜、肉类都吃，不过仅吃七八分饱。     我家离医院不远，我步行上班，十多分钟路程，慢慢走过去，一点都不觉得吃力。     现在的年轻人要买房、买车，要晋升、评级；现在的医疗环境也和以往不同，做医生压力更大了。所以不少年轻医生烟抽得凶，酒喝得多，生活节奏紊乱，这些都有损健康的。     坏习惯不可怕，改了就好。▲ 最爱吃绿色蔬菜     刘梅林，北京大学第一医院老年内科教授     作为一名心脏内科医生，我曾终日忙于临床工作，沉浸于药物、介入治疗使濒死的心脏病人转危为安的“成就感”之中，很长时间未关注心血管疾病的预防。直到1999年，我去瑞典读博士学位，才有机会思考预防对心血管疾病防治的重要性，意识到自己也需要保持健康的生活方式。     在瑞典，无论医护人员还是平民百姓，都很重视健康，当地新闻媒体也经常宣传防病知识。     在紧张的工作、学习压力之下，我也开始调整自己的生活方式，并尽可能培养健康的生活习惯。每天尽量做到吃品种不同的水果、蔬菜，多吃富含粗纤维的食物，喜欢吃海产品，尽量不吃油炸和熏烤食品，不喝全脂奶，不吃太咸的菜，少吃甜食，用植物黄油替代动物黄油。每次吃饭，我最喜欢点的是绿色蔬菜，不喜欢多油、多盐和过度烹饪的食物，尽量使餐中蔬菜和肉类搭配合理。我喜欢多样化的主食，有机会尽量多摄入粗粮，如豆类、棒碴等。我喜欢喝茶，但不喜欢吃零食。     由于作息时间不规律，难以坚持每周5次、每次半小时以上的有氧运动，我就在平时加快走路速度，以增加锻炼的机会。下班回到家，再抽出10—20分钟在跑步机上快走。若周末有空，还会到室外快走或小跑一阵。     吸烟对身体有害，会增加心血管疾病的患病几率。我自己不吸，也不喜欢周围的人吸，更反对吸烟者不顾他人释放烟雾。     介入医生的工作如同蜡烛———点燃自己照亮别人。我们每天工作面对的是疾病和痛苦，经常要受放射线照射，饮食作息毫无规律，业余时间还要更新知识、钻研业务。如不能保持好的心态，对自己对病人都不利。我赞赏瑞典人的生活理念：从工作中寻找乐趣，享受自己的工作。▲  马长生，首都医科大学附属北京安贞医院心内科教授     身为医生，对心脏病预防的重要意义和具体知识更加清楚，所以我对自己的要求也更加严格，并逐渐成为日常生活的一部分。     我不吃红肉，只吃去皮的鸡肉和鱼肉，多吃蔬菜、水果。吃蛋只吃蛋清，再多吃些豆制品，以补充蛋白质。在家吃饭，油和盐都用得少，所以味道比较淡。最近，我在外面吃饭较多，饭菜油、盐重，结果1个多月体重增加了3公斤。为了解决这个问题，我想出了一个办法：吃饭时准备一碗白开水，夹起一筷子菜，先在水里涮一下，除掉一部分油和盐再吃。     平时，我尽量不喝饮料。喝咖啡时，我都会选择添加无糖糖精；喝可乐时，我只喝无糖可乐。     我很重视睡眠，现在每天确保睡7小时，争取睡8小时。因为工作忙，回家较晚，为了睡够，如有可能宁肯把次日早上的工作往后推一推。     每个人具体面对的挑战不同，但都应该尽可能调整自己的心情。对于中年男性来讲，目标不要订得太高，应该适当放慢生活节奏，才有时间锻炼身体，才能不那么浮躁。